引言

本例患者因受凉饮酒后出现发热、咳嗽，外院反复抗感染治疗，效果欠佳，甚至被误诊为肺结核。病程中哪些症状、进展、特点需要注意？当随病情进展皮疹出现及伴发呼吸困难、乏力，我们应当结合哪些检查方能帮助最终明确诊断？对其他少见病的排除，临床上有何提示？

患者受凉干咳、发低烧，看似起病轻但抗感染无效，治疗1个月的肺炎合并胸膜炎演化成胸腔积液伴高烧，住院20天被建议转院……

卷宗1

基本资料：男性患者，44岁，陕西西安人，主诉「间断发热、咳嗽4月，伴气短3月余」于2020年06月24入住空军军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科住院部。

讲述者：乔艳艳

患者于2020年2月24日因受凉饮酒后出现干咳，以白天为主，伴发热、咽痛，体温最高达37.5℃，无咳痰及乏力，无四肢关节痛，无盗汗，无恶心、呕吐等不适，遂自服感冒药物治疗（具体药名不详），症状未缓解。 

一星期后，患者于3月1日就诊于陕西某医院，查血常规、C反应蛋白及超敏C反应蛋白、降钙素原、支原体、新型冠状病毒核酸：未见异常。胸部CT（见图1）：1、双肺下叶感染性病变，建议治疗后复查；2、双肺上叶胸膜下肺大泡；3、右肺中叶结节影，建议复查；4、纵隔内淋巴结稍大；5、双侧胸膜及叶间胸膜增厚，右侧胸腔少量积液。

图1.患者2020年3月1日胸部CT影像学

给予莫西沙星、桔贝合剂抗感染化痰治疗10天。到3月10日，患者咳嗽加重，仍有发热，体温高达38-39℃，以午后明显，伴轻度乏力，遂就诊于某医院给予口服「乙酰半胱氨酸、桉柠蒎肠溶胶囊、罗红霉素」等药物治疗2天，症状进一步加重。

患者于3月12日要求住院治疗，当天查肺CTA：1.双侧肺动脉未见明显异常；2.右侧胸腔少量积液。3月14日复查胸部CT（见图2）：双肺下叶斑片状阴影，伴右侧胸腔积液。并于右侧行胸腔穿刺置管。住院期间2次胸腔积液结核菌涂片：未找到抗酸阳性杆菌。反复血液及胸水结核分支杆菌检测：阴性。

图2.患者2020年3月14日复查胸部CT影像学

患者的生化检查及其它检查请看第二份卷宗：

卷宗2

查胸水生化：

3月17日：白蛋白25.5g/L，总蛋白45.3 g/L，ADA151.0U/L, LDH2637 U/L。

3月26日复查：白蛋白21.8g/L，胸水ADA81.0U/L,LDH1538 U/L，总蛋白40.3 g/L。

体液免疫全套：免疫球蛋白A（IgA）:4.15g/L。

抗中性粒细胞胞浆抗体+抗核抗体：阴性。

男性肿瘤标志物：人附睾蛋白4：112.37pmol/L。ESR17mm/h。

肺部肿瘤标志物：CEA正常，铁蛋白417.61ng/mL。

结核抗体+肺炎支原体抗体：肺炎支原体抗体IgG阳性。

肝功、肾功、电解质：总蛋白58g/L,白蛋白30.3g/L。

降钙素原：阴性。胸水铁蛋白>800ng/mL。

胸水及肺泡灌洗液细菌培养加药敏：涂片及培养未见细菌。

胸水DNA定量细胞学检查：未见DNA倍体异常细胞。

胸腔积液细胞学检查：见多量间皮细胞、淋巴细胞、少量中性粒细胞。

肺泡灌洗液G、GM试验阴性。

乙肝+丙肝+梅毒+HIV+甲肝：阴性。

精液常规、尿常规及尿沉渣：未见异常。

血常规：正常。

超敏C反应蛋白1.51mg/L,C反应蛋白正常。

肝胆胰脾双肾超声：未见明显异常。

心脏超声：EF63%，三尖瓣少量返流。

3月26日，患者再次查胸部CT：1.双肺下叶炎症改变，较2020年3月16日：未见明显变化；2.右侧胸腔积液较前片（2020年3月16日）比较：已基本吸收；左侧胸腔少量积液（本次新出现）；3.双侧胸膜肥厚粘连。

住院20天，诊断：社区获得性肺炎合并胸膜炎。期间先后给予头孢美唑、左氧氟沙星、哌拉西林及美罗培南抗感染治疗，右侧胸腔积液减少，左侧新出现胸腔积液，伴有发热加重，夜间为著，体温最高达39.3℃，建议转院治疗。

治疗两个半月效果不佳，患者自觉咳嗽咳痰加重，反复低烧，近4个月体重减轻约20kg为何因？

讲述者：傅恩清

4月1日，患者于某胸科医院就诊，查胸部CT：双肺下叶斑片状阴影，渗出性病灶，双侧少量胸腔积液，右侧胸膜增厚。伴低热，体温最高达38.5℃，同时患者自觉咳嗽加重，咳少量白痰，无咯血。

4月3日起，给予四联抗结核治疗（HRZEV）+左氧氟沙星，期间体温有所下降，但仍然波动在37.5℃左右，同时加用阿米卡星静滴治疗10天，住院期间出现颜面部皮疹、声音嘶哑，考虑结核药物所致，继续五联抗结核治疗，查血常规、呼吸道九联、结核抗体及T-Spot、X-pert、PPD均阴性。

图3.患者2020年4月20日复查胸部CT影像学

4月20日复查胸部CT（见图3）：右肺中叶及双肺下叶基底段可见多发斑片状密度增高影，双侧胸腔积液。胸水常规提示渗出液。胸水ADA115 U/L。住院期间因双侧胸腔积液较前增多，行双侧胸腔置管引流及胸膜活检。左侧引流出约900ml、右侧引流出约800ml黄色胸腔积液。同时胸膜活检病理：（右侧、左侧胸膜穿刺活检）小块骨骼肌、纤维、脂肪组织。

胸腔积液液基细胞：未查见恶性细胞。颈部血管：无异常。肝硬度：无肝纤维化。心脏彩超：三尖瓣少量返流，EF62%。腹腔胸腔B超探查：双侧胸腔少量积液，双侧胸膜局限性增厚，双肺肺周病灶。余未见异常。肝胆胰脾双肾：脂肪肝（轻-中度）。

于6月10日再次于胸科医院复诊查肝功：ALT 55U/L、AST101 U/L、 R-GGT128 U/L、 TPA45.76umol/L。ESR53mm/h。

复查胸部CT提示两下肺叶阴影考虑感染性病变，纵隔淋巴结增大，双侧胸腔积液。考虑药物性肝损伤，建议继续口服异烟肼、乙胺肼醇抗结核，加保肝及左氧氟沙星片抗感染治疗。

图4.患者2020年6月19日复查胸部CT影像学

6月19日，患者自觉咳嗽、咳痰加重，痰仍为白痰，伴气短、活动后呼吸困难，极度乏力，不思饮食，恶心，体温仍然波动于37.5℃左右，于某医院就诊查甲功5项：正常。胸水B超示双侧胸腔少量积液。胸部CT提示（见图4）双肺感染，双侧胸水。未予治疗，症状不缓解，为进一步明确诊断，来我院。患者自起病以来精神欠佳，食欲差，二便正常，体重近4月减轻约20kg。

肺部HRCT示双肺野内网格样及片状高密度影，双侧胸膜腔内少量积液，抗生素及抗结核治疗后无好转……完善相关检查后作何考虑？

讲述者：乔艳艳

询问既往史发现，患者罹患高血压3年，最高达150/110mmHg，规律口服替米沙坦，最近3个月未服药物，监测血压正常。否认糖尿病、心脏病等慢性病史。患者有吸烟30年，平均5支/日；饮酒20年，间断少量饮酒。否认药物毒物及放射性物质接触史。患者的父母亲及兄弟姐妹身体健康，无类似及其他特殊家族史。入院后体格检查及实验室检查请看第三份卷宗：

卷宗3

入院检查：

体格检查：

体温36℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压106/76mmHg，体重76kg，BMI指数25.69kg/m²。

精神萎靡，神志差，颜面及双手、双肘伸侧皮疹，双下肢双大拇指背面溃烂（见图7、8）。

皮肤弹性差，无水肿，浅表淋巴结未触及肿大。

口唇稍发绀，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。

心前区无隆起，心率110次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。

双下肢无水肿。

实验室检查：

（一）常规指标：

【动脉血气分析】

动脉血气分析（未吸氧），PH7.450，PCO2 30mmHg,PO2 70.6 mmHg,HCO3-20.6mmol/L,Lac2.0 mmol/L。

【血常规及炎症指标】

血常规：WBC 6.44x10^9/L , N% 75.7%, L% 16.8%, RBC 3.87x10^12/L, Hb117g/l, PLT 321 x10^9 /L。IL-6:33.57pg/ml。血沉:62mm/h。降钙素原：阴性。血培养：阴性。真菌培养：阴性。血液G、GM、LPS阴性。

【尿常规、大便常规+OB】正常。

【生化指标】肝功、肾功、电解质：TP61.7g/L，ALB27.2g/L，ALT 52U/L, AST 79 U/L。糖化血红蛋白：正常。

【凝血功能】DIC系列检查：FDP6.94ug/mL，D-D 2.363ug/ml。

【血脂】甘油三酯2.87mmol/l↑，总胆固醇3.13mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇0.40mmol/l↓，低密度脂蛋白胆固醇1.77mmol/l。

【心肌酶、TNT、BNP、空腹血糖、甲状腺功能】NT-ProBNP 360.00pg/ml，余正常。

（二）病原学及肿瘤相关指标：

【传染四项】乙肝六项、丙肝、HIV、TP（-）。

【真菌】GM试验、G试验（-）。

【病毒】病毒全套：巨细胞病毒抗体IgG（CMV-IgG）及EB病毒抗体（-）、呼吸道病原菌13联监测、支原体及衣原体抗体（-）。

【结核】结核杆菌抗体PPD皮试(-)；结核感染T细胞测定（-）。TB-DNA（-）。

【肿瘤标记物】男性肿瘤标志物：癌胚抗原9.46ng/m, 铁蛋白1054.00ug/l，神经特异性稀醇化酶16.85ng/ml。异常糖链糖蛋白凝聚物面积：157.12um2。

【骨髓检查】骨髓细胞学检查及骨髓病理检查未见明显异常。

（三）免疫相关指标：

【抗角蛋白抗体】（-）。

【免疫球蛋白全套】正常。

【ANA、ANCA、血管炎三项、类风湿因子、抗CCP、补体C3、补体C4、自免肝、抗磷脂抗体】抗链球菌溶血素O：490.00IU/mL，抗核抗体测定1：320(弱阳性)。

  【血清IgE】185IU/mL。

【肌炎抗体谱】抗MDA5-IgG抗体+++，余正常。

（四）心电图及彩超：

  【心电图】：窦性心律，心电图大致正常。

【心脏+四肢静脉彩超】心内结构未见明显异常，左室收缩功能测值正常范围。双下肢深静脉所示节段血流通畅。

（五）肺功能检查：

轻度阻塞性肺通气功能障碍（药后FEV1/FVC83%），小气道通气功能障碍，肺弥散功能中度损害（DLCO50.5%。）支气管舒张试验阴性。

图5：2020年7月16日患者复查肺部CT

2020年7月16日，患者复查肺部CT（见图5）示：双肺野内网格样及片状高密度影，边界欠清晰，考虑间质增生并炎症，双侧胸膜肥厚，双侧胸膜腔内少量积液。

图6-7：患者颜面部皮疹情况及下肢溃烂情况

2020年6月25日，行气管镜检查，镜下未见异常。于右肺中叶灌入40ml NS，回收16ml微浑液体送细胞分类计数检查；于右中叶留灌洗液送革兰氏染色、细菌培养、真菌培养、找肺孢子菌、PAS染色、抗酸染色、NGS。

肺泡灌洗液结果（2020-6-25）如下：

肺泡灌洗液:【病原学】革兰染色：G+球菌-，G-球菌-，G+杆菌-，G-杆菌-，未发现真菌；抗酸染色：未见抗酸杆菌；肺孢子菌六胺银染色：未见肺孢子菌；

【肺泡灌洗液NGS】未查见致病菌；

【细菌+真菌培养】（-）。

图8：患者左股四头肌活检病理

患者左股四头肌活检病理结果（图9）显示：光镜下可见肌纤维轻度粗细不等，部分肌纤维变性，少许肌纤维坏死，可见少许核内移，及炎细胞吞噬肌纤维现象。NADH-TR染色显示Ⅰ、Ⅱ型肌纤维未见分布异常；改良Gomon三色染色（MGT）未见破碎红纤维；免疫组化结果显示炎细胞CD68、CD4和CD8阳性，CD20少许阳性。病理诊断：（左股四头肌）炎症性疾病，形态学多倾向多发性肌炎，建议结合临床考虑。

目前根据患者的临床特点回顾：1.症状-间断发热、咳嗽4月，伴气短3月余，外院规范抗感染及抗结核治疗后症状及影像学仍进行性加重，并出现了颜面及四肢皮疹；2.体征-精神萎靡，颜面及双手、双肘伸侧皮疹，双下肢双大拇指背面溃烂，唇稍发绀，全身淋巴结未及肿大，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。

辅助检查如下：

① 胸部CT：双肺野内网格样及片状高密度影，双侧胸膜腔内少量积液；② 生化检查：铁蛋白1054.00ug/l；③ 肺功能：轻度阻塞性肺通气功能障碍（药后FEV1/FVC83%），小气道通气功能障碍，肺弥散功能中度损害（DLCO50.5%。）支气管舒张试验阴性；④ 抗链球菌溶血素O：490.00IU/mL，抗核抗体测定1：320(弱阳性)；⑤ 肌炎抗体谱：抗MDA5-IgG抗体+++，余正常。⑥ 左股四头肌活检病理诊断炎症性肌病，电镜查见血管周围少量巨噬细胞，电镜查见炎细胞吞噬肌纤维现象。免疫组化显示：炎细胞CD68、CD4 、CD8阳性，CD20少许阳性。

以双侧胸腔积液为切入点进行分析，最终左股四头肌活检病理诊断为炎症性肌病……进一步诊疗及随访结果如何？

讲述者：傅恩清

总结该患者的病例特点，中年男性，亚急性起病，间断发热、咳嗽4月，伴气短3余月入院，肺部HRCT示双肺野内网格样及片状高密度影，双侧胸膜腔内少量积液，外院给予抗生素及抗结核治疗后无好转。本例以双侧胸腔积液为切入点进行分析，诊断思路路线图如下（图10）：

图9：诊断思路路线图

是否类肺炎性胸腔积液和脓胸？支持点：患者有受凉感冒病史，有发热、咳嗽、咳痰、气短，胸部CT提示肺部阴影伴胸腔积液；不支持点：患者无先有肺炎、肺脓肿和支气管扩张合并感染等肺部炎症表现，然后出现胸腔积液。查感染性指标正常，抗感染治疗无效。

是否结核性胸膜炎？支持点：患者中年男性，有发热、咳嗽、气短、体重减轻表现，胸部CT提示胸腔积液，胸水生化提示渗出液，ADA115 U/L；不支持点：胸腔积液呈黄色，反复查结核抗体及T-Spot、X-pert、PPD均阴性。胸腔积液未查见结核杆菌。胸膜活检未发现干酪样坏死。

是否恶性胸腔积液？支持点：患者慢性发热、咳嗽、咳痰、气短伴体重减轻，反复抗感染抗结核治疗无效；不支持点：无肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等原发病病史，无血性胸腔积液，且血清及胸腔积液CEA正常，胸腔积液及胸膜活检未发现恶性证据。

本病例病情逐渐进展，患者反复发热、咳嗽、咳痰、气短，全身乏力加重，并出现颜面及双手、双肘伸侧皮疹，双下肢双大拇指背面溃烂，胸部CT示双肺网格影进行性加重，反复胸腔积液，但血象无异常，无细菌、真菌、结核、病毒感染等相关病原学证据，抗生素及抗结核治疗无效；因胸水ADA115 U/L，考虑结核性胸腔积液，但经过经验性抗结核治疗后，病情加重，入住本院完善自身免疫相关指标检查。

并且在经过与风湿免疫科会诊讨论后，我们逐步排除了细菌、病毒及分支杆菌感染性疾病和肿瘤性病变，考虑可能为结缔组织病相关性间质性肺疾病。

进一步完善结缔组织病相关检查：

1、抗核抗体测定1：320(弱阳性)。

2、血液系统检查：

【本周氏蛋白】血及尿本周氏蛋白阴性。

【免疫固定电泳】免疫固定电泳正常。

【骨穿】骨髓涂片：骨髓细胞学检查及骨髓病理检查未见明显异常。

3、炎症性肌病谱及左股四头肌活检病理：

炎症性肌病谱：抗MDA5-IgG抗体+++。左股四头肌活检病理诊断炎症性肌病，电镜查见血管周围少量巨噬细胞，电镜查见炎细胞吞噬肌纤维现象。免疫组化显示：炎细胞CD68、CD4 、CD8阳性，CD20少许阳性。

炎症性肌病谱及左股四头肌活检病理结果确诊为皮肌炎相关性间质性肺病。

皮肌炎(Dermatomyositis，DM)是一种病因未明的炎症性肌病，可累及皮肤、骨骼肌、肺、关节、心肌等多个系统和器官。

临床无肌病性皮肌炎(Clinically amyopathic dermatomyositis，CADM)是一种以多种皮肤损害为特征的皮肌炎亚组，很少或没有肌炎的表现，如肌无力或肌酶异常[1,2]。

众所周知，间质性肺疾病(ILD)是PM的常见并发症，也是PM的主要死亡原因。在东亚尤其流行，60% - 80%的CADM患者可伴发ILD[2]。而且CADM常伴有快速进展的间质性肺病(RPILD)[3]，可迅速进展，进而危及生命[4]。然而，由于不同病变情况患者有不同程度的临床表现及胸部CT 检查可发现不同类型阴影，RPILD合并CADM的诊断往往很困难。

近年来，一种新引入的自身抗体抗临床无肌病性皮肌炎140 kDa多肽(CADM-140)/黑色素瘤分化相关基因5 (MDA5)抗体[3,5]已被认为是诊断CADM的有用标志物。抗MDA5抗体阳性的皮肌炎具有独特的表型，与小手关节关节炎、粘膜皮肤溃疡、掌部丘疹和较少的肌肉受累有关。它还与快速进行性间质性肺病(RPILD)的风险增加有关，并且在成年人中具有高死亡率。但RPILD合并CADM较少累及胸膜导致胸腔积液，我们将这例以胸腔积液为首发表现的CADM合并急性间质性肺病的病例报道如上，旨在提高临床医生对本病的认识，减少误诊及漏诊率。

根据2018中国结缔组织病相关间质性肺病诊断和治疗专家共识[6]，根据 CTD 的病情是否活动、ILD 病变是否可逆或进展及肺功能是否达标来尽可能确定治疗方案：对于CTD活动而ILD进展时，通常需要积极的诱导缓解治疗，即大剂量糖皮质激素和环磷酰胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司等作用较强的免疫抑制剂，同时适时加用吡非尼酮 、尼达尼布等抗纤维化药物治疗。

因此对该患者我们制定方案为：甲泼尼龙80mg/d iv x 5d,改为口服醋酸泼尼松片60mg/d 口服 x 2w, 每2周减4mg,至今5mg、1/日维持治疗；同时给予环磷酰胺0.6g/2w iv，至今口服环磷酰胺片；并给予口服吡非尼酮胶囊3粒 3次/日，逐渐加量，至今4粒、3/日；同时予以保护胃黏膜、补钙等对症治疗。

目前随访：现患者体温正常，无咳嗽、气短，无周身皮疹，多次化验检查血常规、CRP、血沉等：正常。胸部CT示：活动性病变大多数消失，仅遗留少许纤维化病灶。肺功能：FVC较前升高,Dlco较前升高。（图11、12）

图10：患者治疗后复查胸部CT影像学

图11：患者治疗后颜面皮疹消退

患者最终诊断为皮肌炎相关性间质性肺病，回顾整体病情为何在外院频被误诊为肺结核？经验总结何在？

讲述者：乔艳艳

该患者最后诊断为：1、皮肌炎相关性间质性肺病；2、高血压3级（高危组）。诊断依据：1、基本特征：中年男性，亚急性起病，有受凉饮酒诱因；2、症状：间断发热、咳嗽4月，伴气短3月余，后反复发热，抗感染及抗结核治疗后体温未控制，病情进展；3、体征：精神萎靡，颜面及双手、双肘伸侧皮疹，双下肢双大拇指背面溃烂，唇稍发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音。

辅助检查：① 胸部CT：双肺野内网格样及片状高密度影，双侧胸膜腔内少量积液；② 生化检查：铁蛋白1054.00ug/l；③ 肺功能：轻度阻塞性肺通气功能障碍（药后FEV1/FVC83%），小气道通气功能障碍，肺弥散功能中度损害（DLCO50.5%。）支气管舒张试验阴性；④ 抗链球菌溶血素O：490.00IU/mL，抗核抗体测定1：320（弱阳性）；⑤ 肌炎抗体谱：抗MDA5-IgG抗体+++，余正常；⑥ 左股四头肌活检病理诊断炎症性肌病，电镜查见血管周围少量巨噬细胞，电镜查见炎细胞吞噬肌纤维现象。免疫组化显示：炎细胞CD68、CD4 、CD8阳性，CD20少许阳性。

本例患者起初因受凉饮酒后出现发热、咳嗽为首发症状，可能原因为病毒感染致感冒引起肺部斑片状阴影以及出现免疫功能异常出现胸腔积液并逐渐增多，经过反复抗感染治疗，治疗效果欠佳，甚至被误诊为肺结核，患者病程中虽发热、咳嗽、气短、乏力，但早期缺乏皮肤症状，甚至院外多次以「肺部感染、肺结核」处理，随病情进展皮疹出现及伴发呼吸困难、乏力，结合详细体格检查、肌炎特异性抗体检测及肌肉活检才最终明确诊断，提示临床工作中对反复发热、咳嗽、气短、胸腔积液反复及胸部CT逐渐加重患者，应注意除外全面详细检查，以排除其他少见病的诊断，以免造成漏诊。

正常情况下胸膜腔脏层与壁层间存在着少量起润滑作用的液体，异常增多时即形成胸腔积液，胸痛及呼吸困难是最常见症状[7]。目前已知的胸腔积液病因有50余种，其中包括局限于胸膜或原发于肺部疾病、系统性疾病、脏器功能异常和药物诱发的胸腔积液等[8]。而成人渗出性胸腔积液常见原因主要包括肺炎旁胸腔积液（由重症肺炎或肺脓肿等进展侵袭所致胸膜炎），结核感染、恶性肿瘤或结缔组织病导致的胸腔积液[9]。

对于渗出性胸腔积液的诊断需满足Light标准任一条，其敏感性高达99%[10]，包括：胸腔积液/血清蛋白>0.5；胸腔积液/血清LDH >0.6；胸腔积液LDH水平大于血清正常高值的2/3；满足一条即可诊断为渗出液，不符合这些标准的积液被归类为漏出液。

因此本病例胸腔积液为渗出性积液，结合病史、查体及辅助检查结果及经验性治疗过程可除外肺炎旁胸腔积液、结核感染或肿瘤所致。不伴肺实变的胸腔积液多见于结核分枝杆菌感染[11]，本例胸腔积液虽增长速度较快，但患者无结核感染中毒症状，结合多次查 PPD、结核抗体、T-spot、GeneXpert、胸腔积液及肺泡灌洗液抗酸杆菌培养及胸膜活检等均阴性，且经过积极抗结核治疗，均不支持结核分枝杆菌感染。

患者PCT在正常范围、反复胸水培养无菌落生长，肺泡灌洗液培养等均未发现致病菌，胸部CT未见肺脓肿征象，广谱抗菌药物治疗效果欠佳，提示细菌感染诊断依据不足。

肺肿瘤胸膜转移、乳腺癌、淋巴瘤及胸膜恶性肿瘤均可导致胸腔积液。该患者虽然有长期吸烟史，但血肿瘤标志物未见明显异常，多次胸水细胞细胞学检查未见肿瘤细胞，胸部增强、全腹部CT、PET-CT、骨髓穿刺、培养及活检均未发现肿瘤性病变，故不支持肿瘤导致的胸腔积液。根据该患者的治疗发现，以及查阅相关文献，我们认为DM患者引起肺和胸膜受累最可能的原因为局部免疫因素导致的。因此对于合并胸腔积液的患者，除了考虑感染、结核、肿瘤等常见原因外，结缔组织疾病引起的也不可忽视。

皮肌炎以皮肤病变和四肢近端肌肉无力为主要临床表现，伴有全身多脏器受累的难治性异质性的自身免疫病。其诊断目前临床主要参考2017年欧洲抗风湿病联盟联合美国风湿病学会公布的有关炎症性肌病的诊断标准[12]，结合肌炎相关/特异性抗体谱的检测结果，来划分其属于何种类型的皮肌炎。皮肤损伤是DM特征性表现，黑色素瘤分化相关基因5（melanoma differentiation-associated gene 5，MDA5）已经被确认为与皮肌炎（dermatomyositis，DM）特定亚型高度相关的自身抗原。MDA5抗体又称抗临床无肌病性皮肌炎（clinically amyopathic dermatomyositis，CADM）-140抗体，由日本学者Sato等于2005年用免疫沉积法在CADM相关间质性肺部患者的血清中首次发现。MDA5+DM是一类好发于东亚地区的罕见自身免疫性疾病。

由于MDA5+DM患者易合并快速进行性间质性肺病（rapidly progressive interstitial lung disease，RP-ILD），故病死率极高（6个月全因死亡率近50%）。MDA5+DM典型的皮疹为Gottron丘疹及向阳疹；其次，技工手、皮肤溃疡、发热、关节痛、肌痛及肌无力症状也较为常见。其中肺部受累也比较常见，但胸膜损伤，甚至胸腔积液的发生率非常低[13]。

Lakhanpal等[14]报道，大约39%的多发性肌炎/皮肌炎患者合并ILD。而且PM-DM的肺间质性肺病的组织病理学表现为多种病理亚型，包括非特异性间质性肺炎、寻常型间质性肺炎 、机化性肺炎、弥漫性肺泡损伤。因此胸部CT表现不典型，病人通常以肺部感染收住院，经过外院抗感染、抗结核治疗效果不佳，经风湿免疫科会诊后确诊为皮肌炎，大剂量激素等治疗后病情好转。

本病例不容易确诊的原因包括：入院时以呼吸道症状为主，肌力减弱不明显、无肌酶升高；临床上胸腔积液在PM/DM是极其罕见的，容易误诊；发病初期无皮疹、肌肉疼痛、无力等风湿病特异性症状，因此诊断极具挑战性，经相关科室会诊后怀疑皮肌炎，才行肌炎特异性抗体及肌肉活检检查。

无肌病性皮肌炎并发间质性肺疾病存在异质性，临床表现多样，早期临床诊断较困难。目前，DM引起的ILD的诊断尚缺乏「金标准」，需结合临床表现、实验室检查、影像学和组织病理学等方面因素综合判断。尤其以发热、咳嗽、胸腔积液为首发症状的更为少见，因此，对于胸腔积液为首发症状的患者，当呼吸科治疗效果不佳时，并出现特征性皮疹后，需警惕皮肌炎的可能性，应尽快完善肌电图、肌炎相关抗体的检测、肌肉活检及风湿免疫学相关检查，争取尽早诊断，积极治疗改善患者的预后。

主任点评：

皮肌炎和其他结缔组织病合并ILD起病常较为隐蔽，初始症状多变，如：长期低热、消瘦、胸闷、气短、胸腔积液、ILD等，经过追踪诊断逐渐发现皮肤肌肉改变，通过病理确诊，掲开隐藏真容，提示我们应高度重视ILD、结缔组织病相关ILD的认识，提高识别水平。

超过2月以上的发热常以结核、结缔组织病、血液病及肿瘤多见，慢性发热病例应更多思考相关疾病，严格、细致、主动、全面考虑，并积极鉴别诊断十分必要。

参考文献 （可上下滑动浏览）

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专家介绍

金发光

教授，主任医师，博士（后）导师，现任空军军医大学肺部疾病研究所所长、全军呼吸内科专科中心主任、国家呼吸内科医师培训基地、国家呼吸内科住院医师培训基地主任、陕西省呼吸疾病临床医学研究中心主任。兼任世界内镜医师协会呼吸内镜协会副会长、内镜临床诊疗质量评价专家委员会常务委员、国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟肺结节专业委员会副主任委员、陕西省医学会内科学分会主任委员、中华医学会内科学分会常务委员、全军呼吸内科专业委员会副主任委员、中国医师协会内镜分会常务委员和呼吸内镜专业委员会副主任委员、中国医师协会整合呼吸专业委员会主任委员，中国医师协会呼吸分会委员和呼吸内镜专业委员会副主任委员，《中华肺部疾病杂志》、副主编，《中华结核呼吸杂志》、《国际呼吸杂志》、《中国呼吸与危重症医学杂志》、《中国急救医学》、《中华诊断学杂志》编委。获国家、军队、陕西省各种奖项10项。承担国家重大专项、国科金、军队、陕西省各类课题20余项。共发表论文523篇，SCI收录78篇。

傅恩清

空军军医大学唐都医院呼吸和危重医学科，主任医师，教授，博士生导师。现任中华医学会呼吸病分会委员，陕西省医学会呼吸结核分会常委兼秘书长，陕西省COPD联盟副主席，陕西省中西医结合学会肺康复专业委员会副主席，中华医学会呼吸病分会和中国医师协会呼吸医师分会间质病学组委员。曾任中华医学会结核病分会十四届全国青年委员，中华医学会呼吸病学分会八届全国青年委员，陕西省全科医师分会副主任委员，陕西省保健学会和预防学会副主任委员。发表论文150余篇，SCI论文32篇。

乔艳艳

空军军医大学唐都医院，呼吸与危重症医学科 ，硕士研究生；主治医师，发表中文核心3篇及会议论文2篇 ，擅长呼吸科常见疾病的诊治。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry