诊知灼见丨不明原因的胸腔积液检查后竟为恶性间皮瘤?该如何诊治?
来源: 呼吸界 2023-06-26

引言


恶性胸膜间皮瘤(MPM)是来源于胸膜的恶性肿瘤,初诊时多为晚期,治疗困难,疗效欠佳,治愈病例罕见。MPM常见症状包括气短、胸痛、咳嗽、失眠、乏力、食欲不振、体重减轻等。若筛查发现胸膜增厚者,推荐胸部增强CT检查以及病理或细胞学检查以明确诊断。该病例的诊断过程告诉我们,影像学检查对于MPM具有提示作用,但难以确诊,病理或细胞学检查才是鉴别诊断MPM的主要方法,例如本病例所用的内科胸腔镜,敏感性和特异度较高,是可靠的临床诊断工具。


全身乏力,咳嗽伴气促,胸闷头晕……不明原因胸腔积液


患者是一名59岁的女性,既往体健,2022-04-21体检发现窦性ST-T改变,室性早搏。否认「高血压、糖尿病、慢性肾病」等慢性疾病史,否认「乙肝、肺结核」等传染性疾病史,否认手术史,否认重大外伤史,否认输血史,预防免疫接种史不详,否认食物、药物过敏史。家族史无特殊。


2022年10月,患者无明显诱因出现全身乏力,无发热、寒战,无胸痛,无腹痛、腹胀,服用中药后症状无改善,2周后无明显诱因出现阵发性剧烈干咳,偶有白色泡沫样痰,伴气促、胸闷,伴心慌、头晕,遂入院治疗。


患者入院后查体发现呼吸稍急促,22次/分,左侧呼吸运动减弱,左侧肋间隙稍增宽。左侧触觉语颤减弱,无胸膜摩擦感。左肺叩诊呈浊音。左肺呼吸音消失,未闻及异常呼吸音及干湿啰音,无胸膜摩擦音。胸部CT提示左侧胸腔大量胸腔积液,左肺压缩性肺不张、实变,纵隔右偏,且右肺上叶前段实性结节,考虑炎性结节可能性大。


图1


肺炎旁积液或脓胸?结核性或恶性胸腔积液?……抽丝剥茧,逐一排查


肺炎旁积液或脓胸


支持点:入院时患者有低热,咳嗽,血常规示白细胞升高,炎症指标升高,胸部CT示左侧胸腔积液。

不支持点:暂无。

结论:暂不能排除,进一步完善血液、胸腔积液、肺泡灌洗液病原学以明确诊断。


结核性胸腔积液


支持点:入院时患者有低热,咳嗽,胸部CT示左侧胸腔积液。

不支持点:无典型午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。

结论:暂不能排除,进一步完善血液、胸腔积液、肺泡灌洗液结核病原学以明确诊断。


恶性胸腔积液


支持点:老年女性,亚急性病程,部分肿瘤指标升高,胸部CT示左侧胸腔积液。

不支持点:暂无。

结论:暂不能排除,进一步完善肿瘤指标、胸水病理检测以明确诊断。


入院后予经验性抗感染治疗——莫西沙星氯化钠注射液(安若泰)0.4gQD。同时完善各项病原学、肿瘤、风湿指标。完善支气管镜及胸腔穿刺,留取肺泡灌洗液及胸腔积液完善各项病原学、肿瘤指标检测。


逐步完善各项检查……内科胸腔镜显示恶性间皮瘤可能性较大,行抗肿瘤治疗


血常规

表1


炎症指标

表2



胸水常规生化


胸水常规:红细胞总数122000x10^6/L;白细胞总数1024x10^6/L;粘蛋白定性试验2+;单个核细胞百分率0.80。

胸水生化:总蛋白51.0g/L;糖5.55mmol/L;乳酸脱氢酶890U/L。


病原学指标


真菌D葡聚糖:正常;血清隐球菌抗原、全血结核菌感染T细胞检测(T-SPOT-TB)、痰涂片、痰培养、胸水涂片、胸水培养、胸水结核菌感染T细胞检测(T-SPOT-TB)、胸水结核分枝杆菌复合群核酸检测(五项)、肺泡灌洗液隐球菌抗原、肺泡灌洗液病原微生物高通量测序、肺泡灌洗液结核分枝杆菌复合群核酸检测(五项)均为阴性(-)。


肿瘤指标


血清肿瘤指标:肺癌指标:SCC6.30ng/ml;CYFRA28.58ng/ml、CEA、NSE、SCC阴性;其他肿瘤指标:CA19975.26U/mL;CA12564.5U/mL;FER765.79ng/mL;AFP阴性。

胸水肿瘤指标:CEA0.74ug/L。

胸水病理(10-11、10-12、10-13连送3天):以红细胞为背景,见较多淋巴细胞、少许中性粒细胞及间皮细胞,未见确切癌细胞。


PET-CT


左侧胸膜广泛扁平状增厚,局部结节状增厚,放射性浓聚,SUVmax约6.2,左侧胸腔内见中量液性低密度影,部分呈包裹状,左肺下叶部分组织含气不全;

结论:左侧胸膜弥漫增厚,代谢略活跃,考虑胸膜恶性肿瘤可能;左侧中量胸腔积液;左肺下叶部分限制性肺不张。


内科胸腔镜检查:


镜下见后见壁层胸膜弥漫增生,表面充血,可见较多粘连带,触之无出血,于前、后胸壁壁层胸膜病变处活检7块组织。


胸腔镜病理结果:


(左侧胸腔壁层组织)送检活检组织内见异型细胞巢状、乳头状排列,细胞有异型性,核分裂像少见,未见坏死,结合免疫组化结果,考虑间皮不典型结节状增生或恶性间皮瘤可能,后者可能性大。


病理免疫组化结果:


CK5/6(少量+),CK7(部分+),TTF-1(-),Ki-67(约30%+),P40(-),NapsinA(-),CK20(-),CK19(+),CDx2(-),WT1(部分+),CR(+),Vimt(+)。


鉴于电子胸腔镜检显示恶性间皮瘤可能性较大,故予贝伐珠单抗300mgivdripONCE+培美曲塞0.6givdripONCE+卡铂0.3givdripONCE行抗肿瘤治疗。


图2


「全身乏力,咳嗽伴气促」患者,初行抗感染治疗,后行抗肿瘤治疗……回顾病例,总结经验


病例回顾,经验总结:


1、恶性胸膜间皮瘤(MPM)


来源于胸膜的恶性肿瘤。MPM初诊时多为晚期,治疗困难,疗效欠佳,治愈病例罕见。MPM的主要发病人群为暴露于石棉的老年男性(确诊中位年龄为72岁),暴露人群常于暴露于石棉的20~40年后发病。MPM的治疗方式主要包括手术、化疗和放疗。


2、恶性间皮瘤诊断的基本原则:


临床特征:MPM常见症状包括气短、胸痛、咳嗽、失眠、乏力、食欲不振、体重减轻等。

检查:筛查发现胸膜增厚者,推荐胸部增强CT检查以及病理或细胞学检查以明确诊断,也可监测可溶性间皮素相关肽水平,可溶性间皮素相关肽水平可能与MPM有关。

鉴别诊断:MPM主要需要与良性胸膜病变和其他恶性肿瘤胸膜转移(如肺癌、肉瘤和其他实体肿瘤等)进行鉴别。影像学检查具有提示作用,但难以确诊。病理或细胞学检查是鉴别诊断的主要方法。


3、胸腔积液细胞学检查


胸腔积液细胞学检查诊断MPE的敏感度为60.0%(40.0%~87.0%)。其诊断性能取决于肿瘤位置、病理学诊断水平和患者肿瘤负荷。胸腔积液细胞病理学诊断间皮瘤敏感度非常低(6.0%),对腺癌敏感度高(79.0%)。


4、胸膜组织病理检查



CT或超声引导下胸膜活检

针对恶性胸腔积液。在有胸膜增厚、结节、肿块病变时,其敏感度高达 83%~88%;针对结核性胸膜炎,单独行PCR和抗酸染色的敏感度分别为56.0%和 57.3%,联合时可提高到76.8%。



内科胸腔镜

针对恶性胸腔积液,内科胸腔镜 的敏感度为 92.6%~97%,特异度为 99%~100%;针对结核性胸膜炎,胸腔镜下胸膜活检(组织病理学+培养)诊断结核性胸膜炎的敏感度接近 100.0%,能显著提高培养和Xpert的敏感度。



电视辅助外科胸腔镜手术

也可用于不明原因胸腔积液的诊断和复杂胸腔积液的处理。诊断的灵敏度和特异度与内科胸腔镜类似。


专家简介



周宇麒

中山大学附属第三医院呼吸与危重症医学科主任;主任医师、医学博士、博士生导师。广东省药学会变态反应专家委员会主任委员,中国老年学和老年医学学会老年呼吸与危重症医学分会委员,广东省中西医结合学会呼吸病学专委会副主任委员,广东省防痨协会非结核分枝杆菌病专委会副主任委员,广东省医学会呼吸病学分会COPD学组委员等。主持并参与多项省级科研项目的研究工作,发表SCI论文20余篇,主编专著2部,获得实用新型专利10余项。擅长慢性阻塞性肺疾病、肺部感染性疾病、慢性咳嗽、支气管哮喘的防治。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考



本文完

责编:Jerry




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