当前，我国疫情防控已经进入新阶段，对于新冠病毒感染已正式实施「乙类乙管」措施，但值得警惕的是，新冠感染后肺纤维化这类情况开始浮出水面。此次我们邀请中南大学湘雅三医院呼吸与危重症科孟婕主任，就此话题展开专访。

请问孟主任，2022年底我国疫情放开后，许多人感染了omicron毒株。其中不少人在核酸转阴后相当长的一段时间内仍有一定的症状，这是为什么？

孟婕教授：2022年新冠疫情放开以后，我国乃至全球总共有超过6亿人感染新冠，最新的《柳叶刀》杂志社论指出，据统计有6,500万人留下长新冠的症状[1]。长新冠是指新冠急性感染后3个月以上，仍然存在呼吸困难、运动耐力下降、心悸、心跳加快、胸闷、胸痛、味觉嗅觉丧失以及认知障碍等症状，而且症状持续超过2个月。据新冠患者死亡后的尸检报道，发现新冠病毒患者急性感染6-12个月后，全身的各个系统仍还存留着一些病毒蛋白[2,3]，这些新冠病毒的残留物与长新冠症状之间是否有存在直接或间接联系以及长新冠的发病机制，这些目前均暂不明确。值得注意的是，长新冠患者肺部最严重或最明显的后遗症是间质性肺炎和肺纤维化。

请您谈谈感染新冠病毒后为什么会出现肺纤维化，它的机制是什么？

孟婕教授：新冠病毒引起的肺纤维化的发病机制主要分为三个阶段。

在感染初期，病毒通过呼吸道侵入呼吸道上皮细胞，随后在上皮细胞内进行这种繁殖，引起上皮细胞破坏和损伤，上皮细胞损伤后会释放炎症因子和一些有害的物质，而这些物质会驱化吸引更多的这种炎症细胞。

第二个阶段是炎症反应阶段。巨噬细胞、中性粒细胞、树突状细胞等炎症细胞在病变的部位进行聚集，所以我们能观察到患者肺部出现实变或渗出样的改变，大量炎症细胞聚集的同时，还会释放更多的炎症因子和致纤维化因子。

第三个阶段就是纤维增殖阶段。肺部发生炎症反应的同时，身体会启动自身修复，首先在局部形成促纤维化微环境，进而诱导纤维细胞活化成肌成纤维细胞，也就是我们常说的疤痕细胞，疤痕细胞在肺内增殖过多，凋亡减少，就出现了肺纤维化。

所以，肺纤维化它是一种修复过度或者是损伤修复后不能控制或控制不佳的、失去平衡的修复。

请问感染新冠病毒后有多少人会出现肺纤维化？什么样的人容易出现肺纤维化？

孟婕教授：据报道，高达85%的重症和危重症新冠感染患者在出院的时候会出现间质性肺炎或肺纤维化，但其中50%以上的患者，在3个月复查的时候病变会被完全吸收，12个月后可能只有25%的人会存在间质性肺炎或纤维化[4-9]。

新冠感染后出现长时间肺纤维化的危险因素包括以下几个方面：年龄（≥50岁）；急性期病情严重程度（如氧合指数非常的低、需要高流量氧疗呼吸机的患者）；恢复较慢、急性期较长（住院时间≥17天，病变范围大）；CT上的表现（出现网格、蜂窝或者是牵拉性的支气管扩张等CT特征）；个体差异（端粒酶的长度与纤维化的发生存在联系[10]）。

若出现了肺纤维化，患者是否有药物可以进行治疗？

孟婕教授：在新冠的急性感染期有一些药物可被推荐使用，但是在长新冠中出现的间质性肺炎和肺纤维化的治疗药物，目前并没有相关循证医学证据。但是小范围的研究发现以及临床经验发现，激素和抗纤维化药物可以治疗新冠遗留的肺纤维化。

激素治疗新冠引起的这种间质性肺炎或肺纤维化存在一些小样本的研究，这些研究结果表明，给予小剂量短疗程的激素可以促进病变的吸收和好转[11-12]。但因激素的副作用，过大剂量的激素如大于1 mg/kg或使用超过3个月，则不被推荐。因为高龄老年人间质性肺炎和肺纤维化高发，若使用长时期使用大剂量激素，则会出现骨质疏松、骨折，以及免疫抑制和感染等副作用。

鉴于新冠感染后遗留纤维化的发病机制，和其他的间质性肺炎如特发性肺纤维化的发病机制有很多相似之处，所以从理论上讲，抗纤维化的药物是可以用于新冠感染后引起的肺纤维化。一些小规模的研究发现，重症和危重症的患者在早期就给予抗纤维化治疗或联合一些其他的治疗，可以减轻纤维化病灶[13-15]，但因抗纤维化的药物同样会带来一些副作用和经济上的负担，所以药物的使用时机以及使用人群目前还存在巨大争议，建议医患双方共同商议决定药物是否使用。

长新冠肺部症状会持续多久？治疗后是否可以完全恢复？

孟婕教授： 对大部分的患者来说，长新冠引起的肺部症状可以在一段时间内完全恢复。研究表明，在6-12个月以上仍然存在肺部间质性或者是纤维化蜂窝样的患者比例可能只有0.5%-2%[16,17] 。但是有部分人群需要我们关注，例如高龄老年人、肿瘤病人和使用免疫抑制剂的这类人群。老年人存在间质性肺炎或纤维化的后遗症会相对严重，同时还存在并发症的可能，如反复的肺部感染，因机能下降而卧床等，所以我们应该给予老年人及时全面的治疗、护理以及加强营养支持。肿瘤病人和使用免疫抑制剂的人群，存在长时间未能转阴以及肺部仍表现为病毒性肺炎的情况，而这部分人群还需要更长时间的观察来判断治疗需要持续的时间。

参考文献 （可上下滑动浏览）

1. Ballering A V, van Zon S, Olde H T, et al. Persistence of somatic symptoms after COVID-19 in the Netherlands: an observational cohort study[J]. Lancet, 2022,400(10350):452-461.

2. Stein S R, Ramelli S C, Grazioli A, et al. SARS-CoV-2 infection and persistence in the human body and brain at autopsy[J]. Nature, 2022,612(7941):758-763.

3. Proal A D, VanElzakker M B. Long COVID or Post-acute Sequelae of COVID-19 (PASC): An Overview of Biological Factors That May Contribute to Persistent Symptoms[J]. Front Microbiol, 2021,12:698169.

4. Huang C, Huang L, Wang Y, Li X, Ren L, Gu X, et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet 2021; 397(10270):220-232.

5. Pan F, Yang L, Liang B, Ye T, Li L, Li L, et al. Chest CT patterns from diagnosis to 1 year of follow-up in patients with COVID-19. Radiology. 2022; 302(3): 709-719. 

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7. Gonzalez J, Benitez ID, Carmona P, Santisteve S, Monge A, Moncusi-Moix A, et al. Pulmonary function and radiological features in survivors of critical Covid-19: A 3-month prospective cohort. Chest. 2021; 160(1):187-198. 

8. Wu X, Liu X, Zhou Y, Yu H, Li R, Zhan Q, et al. 3-month, 6-month, 9-month, and 12-month respiratory outcomes in patients following COVID-19-related hospitalisation: a prospective study. Lancet Respir Med. 2021; 9(7): 747-754. 

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10. McGroder CF, Zhang D, Choudhury MA, Salvatore MM, D'Souza BM, Hoffman EA, et al. Pulmonary fibrosis 4 months after COVID-19 is associated with severity of illness and blood leucocyte telomere length. Thorax 2021; 76(12): 1242-1245.

11. Dhooria S, Chaudhary S, Sehgal IS, Agarwal R, Arora S, Garg M, et al. High-dose versus low-dose prednisolone in symptomatic patients with post-COVID-19 diffuse parenchymal lung abnormalities: an open-label, randomised trial (the COLDSTER trial). Eur Respir J. 2022; 59(2): 2102930.

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文稿撰写：T.；Tiva

专家简介

孟婕

教授/二级主任医师；中南大学湘雅三医院呼吸与危重症科主任、博士生导师；器官纤维化湖南省重点实验室主任；中国医师协会呼吸医师分会委员；湖南省医学会呼吸病分会副主任委员；中华医学会/中国医师协会呼吸病学分会间质性肺疾病学组委员；湖南省间质性肺疾病联盟主席；湖南省防痨协会副理事长；湖南省抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员；中国肺癌防治联盟肺癌AI诊断委员会常委；湖南省国际医学交流促进会呼吸病专业委员会主任委员；美国耶鲁大学和贝勒医学院访问学者，Thorax杂志间质性肺疾病专刊副主编；主持国家自然科学基金4项，湖南省重点研发项目和湖南省自然科学基金等省部级课题10余项，发表论文100余篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry