病例简介

患者男，45岁，室内装修工人，于2015-05-06入院。

主诉 

咳嗽、咳脓血痰伴右侧胸痛1月。

现病史 

1月前（2015-4-6），患者无明确诱因出现咳嗽、咳脓血性痰，量少，约5ml/天，伴右侧胸部持续性针刺样疼痛，可忍受，咳嗽、深呼吸时疼痛明显，与进食、活动无明显关系，无放射痛，无发热、畏寒、潮热、盗汗，无呼吸困难、心悸、心前区压榨样疼痛，无腹痛、腹泻。患者未予重视，后右侧胸痛逐渐加重，于2015-4-13至当地医院就诊，胸部CT提示「双肺多发结节影，部分可见空洞」，诊断「肺部阴影待查」，予「头孢类」抗菌素治疗10余天，上述症状无明显缓解，遂于2015-4-26至当地上级医院就医，胸部CT（2015-5-3）提示「双肺多发病灶并空洞形成」，行CT引导下经皮肺穿刺活检术。在等待穿刺病理结果期间予抗感染、止血等治疗（具体不详），上述症状仍无缓解。为进一步诊治于5月6日就诊我院呼吸门诊，以「双肺空洞待查」收入病房。

自患病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史 

4月前患者因「颜面部及双下肢水肿20天」于我院肾内科经肾穿活检诊断为「肾病综合征、不典型膜性肾病」，予「甲泼尼龙40mg qd，他克莫司1mg bid」口服至今。否认「高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病」等慢性病史，否认「肝炎、结核」等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种按计划进行。

个人史 

出生并成长于原籍，无烟酒嗜好。

婚育史 

23岁结婚，育有1子，爱人及子女体健。

家族史 

父母均去世，具体原因不详。有1兄2姐，健在。否认家族病史。

体格检查 

体温 36.5℃，脉搏 100次/分，呼吸 21次/分，血压 104/55mmHg。神志清楚，全身浅表淋巴结未扪及。全身皮肤黏膜无异常，口腔黏膜正常，颈静脉无怒张，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心腹查体未见异常。四肢关节无红肿，双下肢轻度水肿。

辅助检查 

（当地就近二级医院2015-4-13）心电图、心脏超声正常。BNP、cTnI、Myo、CK-MB正常。血常规：WBC 12×10^9/L，Neu 90%；尿常规：尿隐血+，尿蛋白++。

（当地上级医院2015-5-4）肝功：白蛋白26.8g/L，空腹血糖7.71mmol/L，血沉37mm/H，CRP、血常规、PCT、血G试验、血GM试验、凝血（D二聚体 0.41）均正常，痰未查见抗酸杆菌。

入院前胸片（当地上级医院2015-5-3）

入院前胸部CT（当地上级医院2015-5-3）

初步诊断

双肺多发空洞待诊

病例总结

1、中年男性，急性起病；

2、以「咳嗽、咳脓血痰、右侧胸痛1月」为主要症状；

3、4月前诊断「肾病综合征、不典型膜性肾病」，口服「甲泼尼龙40mg qd，他克莫司1mg bid」至今。

4、查体：心肺腹均无阳性体征，双下肢轻度水肿。

5、辅助检查（外院2015-4-13）血常规：WBC 12×10^9/L，Neu 90%；尿常规：尿隐血+，尿蛋白++。（外院2015-5-4）肝功：白蛋白26.8g/L，空腹血糖7.71mmol/L。胸部CT提示「双肺多发病灶并空洞形成」。

6、外院经验性抗感染治疗1月，症状无改善，影像无吸收。

入院诊断

1、双肺多发空洞原因待查：1）社区获得性肺炎（细菌、真菌、特殊病原菌）？2）双侧继发性肺结核？3）肺癌？4）淋巴瘤？5）肉芽肿性血管炎？

2、肾病综合征，1）不典型膜性肾病，2）低蛋白血症

3、类固醇性糖尿病？

特殊感染？肉芽肿性血管炎？其他？诊疗思路如何？

中年男性，急性起病，有「肾病综合征」，使用糖皮质激素、免疫抑制剂基础，咳嗽、咳脓血痰、右侧胸痛为主要症状，外院经验性抗感染治疗1月，症状无改善，影像无吸收。血常规白细胞、降钙素原、CRP均不高，影像学双肺多发厚壁空洞改变，考虑肺部感染、特别是特殊病原菌感染可能，但非感染性疾病（如肉芽肿性血管炎等）需鉴别。

入院后辅助检查结果回报 

血常规：WBC 6.89×10^9/L、Neu 6.37×10^9/L（Neu 91.3%）、HGB 103g/L、PLT 90×10^9/L，血沉30mm/h，PCT 0.14ng/ml；

血G试验、血GM试验阴性，结核抗体阴性，结核感染T细胞干扰素试验阴性；

腹部超声、心脏超声未见异常；

多次痰抗酸染色阴性，痰分枝杆菌直接检测阴性；

多次痰细菌、真菌培养，血液细菌培养无阳性结果；

肿瘤标记物（CA-125、CEA、NSE、CA-199、CYFRA21-1）均未见异常；

抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、风湿系列未见异常；

HIV、梅毒阴性；BNP 18pg/ml；

肝功：AST 22IU/L、ALT 66IU/L、ALB 25.5g/L（40-55）、GLB 17.2g/L（20-40）；肾功（Crea 54umol/L）正常；总胆固醇5.41mmol/L（0-5.2）；

尿常规：尿蛋白（++）、红细胞（++），24h尿蛋白定量2.4g/24h，24h尿量2L（0.12-1g/24h）；

免疫球蛋白：IgG 2.72 IU/mL（7-15 IU/mL）、IgM 0.56 IU/mL、IgA 1.44 IU/mL、IgE <5 IU/mL，T细胞亚群计数：CD4 116个/ul（500-1440）、CD8 180个/ul（238-1250）、CD3 300个/ul（770-2860）；

空腹血糖：7.6mmol/L、糖化血红蛋白：7.5%（4-6%）；

凝血：PT 8.5s、APTT 24.9s、D二聚体0.79mg/L（0-0.5mg/L）；

血气分析（未吸氧）：pH 7.45，PaO2 75.8mmHg，PaCO2 35.6mmHg，HCO3- 25mmol/L。

支气管镜检查 

右上叶支气管稍显狭窄，黏膜充血、肿胀，未见脓性分泌物。BALF分枝杆菌直接检测（-），BALF抗酸染色（-），48小时后BALF细菌学培养回报：未分离到明显致病菌。

继续送检痰标本加查特殊染色，并行菌种鉴定，发现新星奴卡菌及烟曲霉。

外院2015-5-4经皮肺穿刺活检术病理结果（入院后第7天收到该结果）：（右肺穿刺组织）肺组织实变伴急性及慢性炎症。

修正诊断

1、奴卡菌肺炎

2、侵袭性肺曲霉菌病待排   

3、肾病综合征：1）不典型膜性肾病；2）低蛋白血症

4、类固醇性糖尿病

治疗经过

双药联合抗奴卡菌治疗2015-5-13（入院后第7天）：复方磺胺甲噁唑 1.44g（磺胺含量1.2g） q6h + 亚胺培南西司他丁 1g q8h；同时经肾内科会诊后调整免疫抑制用药： 2015-5-13（入院后第7天）停用他克莫司，甲泼尼龙改为32mg qd，并每3～5日减4mg，至20mg qd。

2015-5-15（入院后第9天）抗奴卡菌治疗第3天，患者诉右侧胸痛较前有所缓解，但感呼吸困难，咳嗽、咳痰好转不明显，查体：双肺散在哮鸣音，血气分析（吸氧2L/min）：pH 7.48，PaO2 60.3mmHg，PaCO2 28.8mmHg，HCO3- 21.7mmol/L。

2015-5-16（入院后第10天）抗奴卡菌治疗第4天，继续复方磺胺甲噁唑 1.44g q6h+亚胺培南西司他丁 1g q8h抗奴卡菌，并加用伏立康唑 200mg q12h抗真菌治疗（首剂400mg）。

转归

患者症状明显好转，血气分析恢复正常，胸部CT双肺空洞较前好转，于2015-5-29安排患者出院。出院带药：复方磺胺甲噁唑 1.44g q6h、伏立康唑 200mg bid、甲泼尼龙20mg qd，出院后予伏立康唑治疗2周后患者自行停药（抗真菌治疗共3周余），继续复方磺胺甲噁唑 1.44g q6h+甲泼尼龙20mg qd治疗。

专家总结发言

白莉 主任医师

该患者为免疫功能低下宿主合并肺部感染，这类患者合并曲霉菌、奴卡菌感染风险明显增加。虽然胸部CT影像学特点把诊断范围明显缩小，但病原学诊断对于治疗最终能否成功是非常关键的。在这个过程中我们充分发挥了微生物实验室、病理科、影像学、药学多学科团队的优势，使得该患者的治疗达到令人满意的结果。

对于免疫功能低下合并肺部感染的病人，大家在整个讨论当中忽略最多的是对患者严重程度的判断。在没有获取侵袭性肺曲霉菌病充分证据的情况下，对于免疫功能低下宿主是否给予抗真菌治疗，我们有没有试错的机会正是取决于我们对患者病情严重程度的评价。

该患者入院时无全身中毒症状，但在给予抗奴卡菌治疗后出现症状一过性加重，我们需考虑到免疫功能低下患者的症状可能会被掩盖。免疫功能低下宿主合并感染的特点正是起病隐匿，等到发现时，可能患者已经影响呼吸功能、甚至需进监护室的情况。

因此，对于免疫功能低下宿主合并肺病感染，在评价疾病严重程度时和普通免疫功能正常患者不一样，在有病原学证据时，即使没有确诊，治疗上也应尽早、充分联合治疗。

李琦 主任医师

下面主要针对患者疾病做一些点评。根据肾穿和肺穿结果，我们可以排除血管炎、淋巴瘤等疾病。患者急性起病、脓性痰伴血象升高，除了影像学异常外，其余指标均未查见确切异常。

结合患者免疫缺陷的背景，在排除非感染性疾病后，考虑感染性疾病。在疾病诊疗过程中，争论主要是在奴卡菌和曲霉菌是单一或是混合感染。在治疗过程中，患者病情加重常是侵袭性曲霉菌感染的表现，支持混合感染。免疫缺陷人群很容易出现机会感染、二重感染甚至是多重感染。

该患者培养鉴定出的奴卡菌为新星奴卡菌，其致病力较弱，和烟曲霉菌共同感染常出现在细胞免疫缺陷人群。在微生物学方面，因为是2015年的病例，当时的检测手段有限，若在目前可考虑行下呼吸道肺泡灌洗采样，送NGS或微生物其他检查，可能有新发现。在针对免疫缺陷患者的治疗上，机体免疫功能的恢复对病灶清除、临床转归有非常大的影响。

该患者治疗后经连续动态的观察发现肺部病灶在缩小、好转，临床疗效明确。虽然抗真菌治疗共3周，但有机体免疫功能逐渐恢复的背景，所以疾病不会进展。

徐智 主任医师

该病例讨论焦点在致病菌的「一元论」还是「二元论」上，关键原因还是缺乏让对方真正信服的证据。该患者烟曲霉菌的感染证据不足，也是我们平时临床工作中经常遇到的情况。痰里查到曲霉菌，到底是感染还是定植，结合该病例，我们应该思考有没有更好的办法来确诊，明确感染还是定植，从而指导治疗。

该病例为非中性粒细胞减少患者，这类患者考虑IPA时需思考有无高危因素。该患者有糖皮质激素、免疫抑制剂使用病史，有血糖增高，存在高危因素。IPA的金标准是在感染组织中看到曲霉菌菌丝生长，但曲霉菌菌丝与镰刀菌等不易区别，需要借助培养和菌种鉴定来明确。在无菌腔隙液体里找到曲霉菌也是诊断IPA的另一金标准，但如是血液培养出曲霉，也需警惕污染可能。实际临床工作中取到组织往往是很困难的，所以临床上常是痰、呼吸道分泌物发现曲霉菌，但这种情况却又是临床的难题。

我们更合理的标本是BALF，尤其是来自感染部位的BALF，而不是痰液培养，同时结合菌落计数进行判断。血G、GM试验有很多假阳性、假阴性因素影响，仅凭血清学诊断是不恰当的。我们可以通过磁导航精确到达病变部位，或病变部位的CT引导下经皮穿刺活检术等有创检查来帮助诊断。

胡明冬 副主任医师

该患者的病原菌质谱分析结果显示为新星奴卡菌。奴卡菌有很多属，新星奴卡菌是条件致病菌，不在体内定植，常通过吸入、破损皮肤接触导致原发肺部或皮肤感染，可出现全身的播散。该患者为免疫抑制宿主，有工作接触史，符合原发性奴卡菌肺炎。治疗需根据疾病严重程度和免疫状态决定。

徐剑铖 主任医师

该病例很有代表性，患者入院后第6天明确了肺部感染的主要病原菌，经抗感染治疗后取得较好的效果，治疗成功。但回头看还是有很多经验和教训值得总结。

经验有两方面，首先我们应当树立「免疫抑制人群出现肺部感染的机率非常高」的观念，当出现肺部感染相关症状、体征时需高度重视；其次应尽快明确病原菌。该患者外院做了经皮肺穿刺，入院后完善了支气管镜检查BALF，但最终明确病原菌是痰标本。关于痰标本送微生物学检查，我们需重视以下两方面：痰作为发现病原菌的标本来源，可以为BALF和肺穿补充，有重要意义；反复送检痰标本和微生物室医生的及时充分沟通是很有必要性的。该病例为我们后面病人的诊治有很好的借鉴意义。

作者介绍

张巧

医学博士、主任医师、硕士研究生导师，中华医学会呼吸病学分会第九届委员会感染学组委员，中国医师协会呼吸医师分会呼吸系感染工作委员会第一届委员会，中国咳嗽联盟成员，重庆市呼吸医师协会委员，全军呼吸专委会感染、慢阻肺学组委员等。

张雯

陆军军医大学新桥医院呼吸与危重症医学科医师，PCCM二年级学员。

特别鸣谢

阿斯利康（中国）对本季PCCM疑难病例讨论直播的支持