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引言
肺部阴影的鉴别往往围绕影像学表现开展，多次检查胸部CT甚至PET-CT已经成为常规，然而能够实现确诊的金标准还是病原学或病理学证据，本例免疫功能正常的年轻患者的诊治过程就充分说明了上述观点。误诊的过程就是临床博弈思考的过程，希望通过本例让大家重视组织标本微生物送检！
病情介绍
患者，女性，24岁，学生，浙江人，因「双肺部弥漫性阴影伴双侧颈部淋巴结肿大6月」于2018年4月8日入住复旦大学附属华山医院感染科。
患者2017年10月4日起无诱因自觉双侧颈部淋巴结肿大，无发热咳嗽等其他不适。2017年10月8日，至宁波某医院就诊，胸片显示：两肺弥漫病变，肿瘤全套，血液生化，自身抗体系列，腹部B超，肺功能等均无明显异常，肺泡灌洗液：见散在多核巨细胞。考虑为肺部感染给予抗感治疗（具体方案不详），患者症状无明显好转。2017年11月20日，至当地另一医院就诊，颈部淋巴结活检病理显示：呈慢性肉芽肿性炎，其中一枚中央完全坏死， HE染色考虑结核可能。抗酸染色、六胺银染色、真菌PSA均为阴性。2017年12月16日B超显示：左侧锁骨、右侧腋下淋巴结肿大。双侧颌下，颈部部分淋巴结肿大，再次行左锁骨上淋巴结穿刺，病理报告：初步考虑不排除结核感染。
患者于2017年12月29日开始接受HRZE抗结核治疗。2018年3月8日至上海某院，复查胸部CT显示：两肺病灶未见吸收，右肺空洞略进展，2018年3月12日当地医院淋巴结穿刺片病理会诊：坏死性肉芽肿，特染：见少量抗酸杆菌，见散在卵圆形酵母样真菌。
患者入院查体
T：36.2℃，BP：105/70mmHg，心率88次/分。双侧锁骨上散在淋巴结肿大，最大2X2X2cm圆形质韧包块，无压痛，移动性可。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。无皮疹，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛。
入院后辅助检查
胸部CT扫描（见图1）：两肺弥漫性病灶，两上叶支气管扩张，纵隔、颈部淋巴结肿大。考虑结核感染可能。
PET/CT检查：肝脾轻度肿大，腹膜后多发肿大淋巴结。全身多处浅表淋巴结肿大，双肺弥漫性多发结节影（以粟粒样结节为主，部分为空洞）
图1：胸部CT（2018年4月12日，华山医院）
实验室检查
2018年04月09日 血常规：白细胞：5.77x10^9/L，红细胞：4.09x10^12/L,血红蛋白：111g/L,血小板：287x10^9/L。HIV、RPR、TP抗体：阴性，TBNK（淋巴细胞亚群）：正常。T-SPOT （TB）：阴性。血隐球菌乳胶凝集试验（定性）：阴性。G试验（真菌D-葡聚糖检测）：858.46pg/ml↑降钙素原：0.26ng/mL。血沉：71mm/h↑。
临床思考：该青年患者到底是不是结核感染？或者其他病原体感染可能？
微生物检验的作用
2018年4月10日患者淋巴结组织培养：马尔尼菲篮状菌 （3+），直接荧光镜检（+）。4月11日咽拭子真菌培养：马尔尼菲篮状菌（1+）。4月13日肺泡冲洗液培养：马尔尼菲篮状菌3个菌落 肺泡冲洗液抗酸染色涂片：未找到。（关键性证据）。质谱鉴定为马尔尼菲篮状菌（见图2）。其他微生物检验结果。（见图3-图10）
图2：质谱鉴定显示为马尔尼菲篮状菌
最终诊断
入院48小时诊断为：马尔尼菲篮状菌病
播散性马尔尼菲篮状菌感染：肺炎、淋巴结炎、扁桃体炎
图3：直接标本(淋巴结)荧光染色
图4：直接标本(淋巴结)盐水压片
图5：血平板35℃5天培养出现红棕色菌落，粗糙，咬琼脂，不易刮下，典型酵母样
图6：刮取菌落革兰染色示细长分枝、分隔菌丝、腊肠样菌体且中部有横隔
图7：35℃ SDA(4天）酵母相
图8：革兰染色呈圆形、卵圆形、两端钝圆略弯曲呈腊肠形有横隔菌体
图9：28℃ SDA(4天）菌丝相为典型的丝状真菌菌落，表面呈绒毛状，菌落周围培养基被染成酒红
图10：琼脂块小培养，乳酸酚棉兰染色，高倍镜下可以见到典型的对称双轮生帚状分枝（40*10），红色箭头提示分生孢子光滑卵圆形或球形呈链状微弯
治疗及随访
2018年4月8日- 2019年5月2日 确诊后以伊曲康唑注射液200mg q12h×2天，继以每天伊曲康唑200mgQd 静脉滴注治疗。出院后给予伊曲康唑口服液20ml q12h口服治疗。感染科定期随访。
图11：2018年9月6日胸部CT病灶基本吸收
什么是马尔尼菲篮状菌病？我们应如何诊断？
1、马尔尼菲青霉菌于1956年在越南的竹鼠体内首次得到发现。马尔尼菲青霉菌于2015年更名为马尔尼菲篮状菌，之前的青霉菌病现称为篮状菌病。
2、马尔尼菲篮状菌是双相型真菌。在25℃环境下，马尔尼菲篮状菌可于沙氏葡萄糖琼脂培养基上以霉菌形态生长；菌落可逐渐产生可溶性红色色素扩散到琼脂中。在显微镜下，菌丝为具有侧生和端生分生孢子的有隔菌丝特有的帚状枝。移种到脑心浸液琼脂培养基并在37℃下孵育时，其可在数日内生长出白色至棕褐色的酵母菌落。酵母细胞呈中央有隔膜的圆形至椭圆形。
3、首例人类病例是生活在东南亚且身患霍奇金病的美国传教士。马尔尼菲篮状菌感染流行于大多数东南亚国家、印度东北部和中国南方。HIV感染者中的首例篮状菌病于1989年在曼谷发现。马尔尼菲篮状菌为条件致病菌，篮状菌病通常发生于免疫功能严重低下的患者，如CD4细胞计数低下的HIV感染者。但其在有其他基础疾病的患者中也有报道，如自身免疫性疾病、癌症及糖尿病。马尔尼菲篮状菌也可以感染免疫功能正常的患者。
4、大多数篮状菌病患者会出现网状内皮系统感染的症状和体征，包括全身性淋巴结肿大、肝肿大和脾肿大。大约70%的患者可出现皮损，这也是比较多见的临床特征性表现。患者还可能出现呼吸道、消化道和神经系统表现。
5、马尔尼菲篮状菌在非HIV患者早期感染该菌中培养分离阳性率并不高，在本例中早期也没有分离到该菌。但根据文献报到，在HIV感染者中，或感染马尔尼菲篮状菌的后期，临床标本中阳性率会明显提高。骨髓和淋巴结活检的培养是最敏感的诊断方法，其次是皮损刮取物和血液培养。从粪便、尿液、脑脊液和关节液中也有分离出马尔尼菲篮状菌的报道。
6、培养时马尔尼菲篮状菌通常需要4～7日来生长，有时甚至需要几周。马尔尼菲篮状菌在25℃环境中于沙保弱葡萄糖琼脂平板上呈现出绿色扁平表层和深红色底层的独特菌落特征。显微镜下，马尔尼菲篮状菌具有典型的青霉菌属丝状繁殖结构。在确定分离出的真菌为马尔尼菲篮状菌之前，必须要确定此菌表现出菌丝-酵母的双相形态转变过程。将该真菌移种在脑心浸液肉汤琼脂上，于37℃环境中孵育可鉴定是否具有双相型。 或者临床高度怀疑马尔尼菲篮状菌感染，建议同时在25℃及35℃环境下分别培养。
7、在适当的临床和流行病学背景下，可通过组织病理学的表现来做出推定诊断。
8、马尔尼菲篮状菌病患者应尽早开始抗真菌治疗。感染马尔尼菲篮状菌的未治疗者或诊断延迟者的死亡率很高，尤其是中度或重度患者。
评析
临床应当重视组织标本微生物送检。组织标本正确处理对于提高培养的阳性率很重要：对于送检的大块组织标本应该先剪碎后研磨。如高度怀疑丝状真菌应避免研磨标本。
练好形态学基本功，有助于从组织染色和压片后快速初步诊断，大大缩短临床诊断时间。
该病例为青年女性，单从临床症状及影像学来看，很容易首先想到结核感染。但患者在抗结核治疗2月余病灶依然未见好转时，临床医生应该慎重考虑初始诊断是否正确。而患者TB spot检测始终阴性也不支持结核的推断。反过来看，最后患者通过抗真菌治疗病灶能够基本吸收，没有发热和淋巴结肿大等表现也均支持是单一的马尔尼菲篮状菌感染，并无合并结核分枝杆菌感染。虽然患者为免疫正常人群，病情初期不易想到马尔尼菲篮状菌感染的可能，但回顾文献发现非艾滋病的马尔尼菲蓝状菌感染在临床越来越常见，需要引起大家重视。
参考文献
[1]金嘉琳,胡越凯,徐斌,朱利平,翁心华,陈澍.非人类免疫缺陷病毒感染马尔尼菲青霉病9例临床特征分析及文献复习[J].微生物与感染，2017,12(06):333-339.
[2]李莉,章强强.播散性马尔尼菲篮状菌病1例及文献复习[J].中国皮肤性病学杂志,2018,32(02):187-191.