NICE指National Institute for Health and Care Excellence（英国国家健康和护理卓越研究所），负责制定和更新英国各种疾病的临床指南和质量标准（quality standard），在2018年12月更新了慢阻肺指南 [1]。

总体上，NICE慢阻肺指南纳入了经过充分循证证据验证有效的诊治方法，观点清晰，信息简明扼要，特别适合临床实战。

NICE指南有不少地方和GOLD报告不一样，没有全部纳入最新研究结果。这一方面是因为指南更新会有一定周期，另一方面，没有「紧跟潮流」或许是NICE指南的特色和优点之一。

毕竟指南不是策略报告，指南应根据本国本地区情况、健保制度和价值体系制定符合自身情况的推荐意见。同时，NICE指南开篇即指明：「本指南中的建议代表了NICE的观点，这些观点在仔细考虑可用证据后得出。在临床决策时，专科医生（professionals）和全科医生（practitioners）应充分考虑该指南的意见，并综合考虑患者或使用其服务的人员的个人需求、偏好和价值观。并非强制要求应用这些建议，而是医生有责任与患者及其家人、看护者或监护人商讨后做出适合个人情况的决策」……

可见，指南并不是要压倒医生的临床决策权，而是作为循证医学的重要手段形成有临床证据支撑的建议供医生决策时参考。

尽管我国和英国在患者人群、健保体系等方面存在诸多差异，不宜照搬NICE意见，但是疾病知识和诊疗手段是共通的，慢阻肺防治中的戒烟、肺功能诊断、吸入治疗、肺康复等理念短期内也不会改变，因此其内容在一定时间内对我们仍有借鉴价值。

除了指南内容，给我体会最深的是，NICE是如何推进这些指南意见为临床医生、政策制定者、甚至慢阻肺患者及其家属所知晓的、是如何推进这些经充分循证依据验证有效的措施得到应用的。

我们知道，全球范围内慢阻肺发病率和疾病负担都在上升，Blanco等总结了40岁以上人口中全球慢阻肺发病率情况，部分地区高达30%【图1】[2]。健康指标与评估研究所（IHME）数据显示慢阻肺在所有导致早期死亡的疾病/状况中从2007年的第11位上升到了2017年的第7位【图2】[3]。慢阻肺导致的致死致残预计排位还会上升，这是因为目前排第一、第三的心脑血管疾病已经有了有效预防、治疗方法，疾病负担正在下降，而慢阻肺还有待更多、更确切的能够真正延缓、逆转疾病进程的疗法，这在2005～2015英国慢性呼吸道疾病死亡率及死亡原因数据中已可见端倪 [4]。

【图1】全球40岁以上人口慢阻肺发病率

【图2】全球早期死亡主要原因20年变迁

相对于高疾病负担，值得庆幸的是慢阻肺的诊治中涉及到的高大上技术并不多，常规和基本方法能够满意诊治90%以上的慢阻肺患者。但是，令人沮丧的是，要做到规范化、同质化绝非易事。

众所周知，流感疫苗接种、戒烟和肺康复是减轻慢阻肺疾病负担性价比最高的三项措施，但数据显示威尔士2014～2015年的实施率仅77.7%、10.8%和34.5% [5]。

【图3】知道了所有道理，仍然管不好慢阻肺？

那么，怎样才能让临床医生知道这些疾病知识，并将之用于临床？让这些信息触手可及，配以务实有效的稽查项目是NICE做出的尝试。

NICE为所有疾病指南配套了交互式路径 [6]，以网页和手机界面呈现。以临床思路为主线制定流程图，通过链接的方式提供相关推荐意见和质量标准，从而形成交互式路径。读者能够按图索骥，快速准确找到需要的信息。慢阻肺交互式路径包括概述、诊断和评估、处理、稳定期吸入治疗、稳定期口服治疗、稳定期氧疗、稳定期肺减容术、急性加重期、急性加重期的抗菌治疗、急性加重期仅在院内进行的治疗、患者体验、合并症、药物优化等13个流程图。

为了方便我国读者（特别是低年资呼吸专科医生、规培生、全科医生和社区医生）阅读方便，公众号「慢阻肺手抄本」翻译了NICE慢阻肺交互式路径全文，流程图中包含的跳转内容将以链接形式呈现，从而实现自如浏览，力争做到类似NICE路径的用户体验。在公众号中的「他山之玉」菜单下可以便捷查阅。

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慢阻肺等慢性非传染性疾病的防控与其说是医学问题，不如说是政治、经济、社会、文化问题，涉及到的问题很多，医务人员在其中只能努力把自己的事做好。笔者译介NICE慢阻肺交互式路径，期望能为普及疾病知识略尽绵薄之力，不当之处，敬请批评指正！

参考文献 

[1] nice.org.uk/guidance/ng115 published: 5 December 2018

[2] Blanco I, Diego I, Bueno P, et al. Geographic distribution of COPD prevalence in the World displayed by Geographic Information System maps. Eur Respir J 2019; in press

[3] www.healthdata.org/gbd

[4] Alicia V Gayle, et al. Changing causes of death for patients with chronic respiratory disease in England, 2005-2015. Thorax. 2019 Jan 29; in press

[5] Ashdown H, Steiner M. Delivering high value therapies in COPD: the secret is in the marketing. Eur Respir J 2019; 53: 1900215

[6] https://pathways.nice.org.uk/pathways/chronic-obstructive-pulmonary-disease

作者介绍

张静：复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科主任医师、博士生导师。