引言

本例患者以声音嘶哑、气短入院，先后就诊于各级医院对症治疗后无缓解，CT检查提示气管全程狭窄。面对青年女性、不明原因的气道狭窄应从何入手？诊断过程中需要抓住哪些要点？进一步需要什么检查？

7个月前无明显诱因逐渐出现声音嘶哑，伴随气短，6个月前无明显诱因双下肢非凹陷性水肿，伴前胸后背、膝、踝以及双足疼痛……

卷宗1

基本资料：女，49岁，陕西韩城人，务农人员。主诉「声音嘶哑伴气短7月，加重半月」于2022年9月12日入住空军军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科呼吸监护室。

讲述者：邢嵘雪

这名女患者入院的7个月前无明显诱因逐渐出现声音嘶哑伴气短，无咳嗽、咳痰，无反酸、恶心、呕吐，无发热、盗汗，无胸痛，无腹痛，无头晕，无四肢关节肿痛，无皮疹。就诊当地医院，行胸部CT检查（未见报告），予口服药物治疗（具体不详）后症状无改善。

入院的6个月前，同样也是无明显诱因出现双下肢水肿，呈非凹陷性水肿，伴前胸后背疼痛，伴双膝关节、双踝关节、双足疼痛。无皮疹，无发热，无颜面水肿，否认眼干、脱发、光过敏、龋齿、口腔溃疡、皮疹、皮肤瘙痒、雷诺现象、晨僵、皮肤紧绷感等，依然就诊于外院，诊断为「类风湿性关节炎」，予以口服「醋酸泼尼松片 20mg、甲氨蝶呤10mg 1次/日」治疗。治疗后，双下肢水肿及关节肿痛症状有所改善，但仍有声音嘶哑伴气短。患者可耐受，期间多次于外院风湿免疫科复诊，复查血常规、血沉正常。

入院的半个月前，患者自觉声音嘶哑、气短症状较前加重，伴反酸、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便。就诊当地医院，行胸部CT提示「右肺尖微结节」，未予以特殊处理。

这次患者没有大意，随即到上级医院就诊，行胸部CT提示「主气管全程狭窄、右肺上叶尖段小结节」，行喉镜检查提示「双侧披裂肥厚，杓间区黏膜增厚，双侧声带增厚、外展稍差，闭合欠佳」，鼻内镜检查提示「双侧下鼻甲稍大」，心脏超声提示「EF 63％，主动脉硬化、左室舒张功能减低」，诊断「主气道狭窄」。

为求进一步诊治患者就诊于我院。自发病以来，患者精神欠佳，体力下降，食欲一般，睡眠一般，体重无明显变化，二便正常。

该患者既往体健，否认传染病史，预防接种史不详。但她对「阿莫西林」过敏。否认食物过敏史。

患者曾分别于11年前、9年前分娩时行「剖宫产手术」。否认外伤史，否认输血史，否认中毒史。否认冶游史，否认饮酒、吸烟史，否认放射物、毒物接触史，否认疫区接触史，否认地方病病史。

月经史：13岁，4-6天/20-30天，2022.08.01，经量正常，经期规律，无痛经。婚育史：20岁结婚，育有2女，配偶及女儿均体健。家族史：否认家族遗传病史及类似病史。

以上是这位患者的基本情况和入院前的所有就诊过程。

患者吸氧下SPO₂为93%，唇色稍紫绀，免疫相关检查未见明显异常，会是感染所致吗？

讲述者：李艳燕

患者入院后首先进行体格检查，请看第二份卷宗：

卷宗2

入院体格检查：

T 36.6℃；

P 96次/分；

R 25次/分；

BP 110/74mmHg；

SPO₂ 93%（吸氧）；

唇稍紫绀；

全身皮肤无皮疹，全身未及淋巴结肿大，胸廓对称无畸形；

双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱；

双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双上肺可闻及固定的吸气相干鸣音，双肺底可闻及固定的呼气相喘鸣音，未闻及Velcro啰音，未闻及胸膜摩擦音；

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大；

心率96次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；

腹部平软，无肝脾肿大，全腹无压痛及腹肌紧张；

双下肢无水肿。

发现患者双侧耳廓外形较小，鞍鼻？（见下图）

患者面部特征图

以下为实验室检查血常规↓

肝肾功、电解质↓

凝血、纤溶↓

感染指标等见第三份卷宗：

卷宗3

病原学相关：

HBsAg阴性、HBsAb 阳性、HBeAg 阴性、HBeAb 阳性、HBcAb 阳性。

EB病毒系列：

EB病毒衣壳抗原IgG阳性、EB病毒衣壳抗原IgM阴性、EB病毒早期抗原IgG阴性、EB病毒早期抗原IgM阳性。HCV、HIV、梅毒、TORCH均阴性。

免疫相关：

ANCA、类风湿因子、抗核抗体谱、补体系列、免疫球蛋白、IgE、T细胞、B细胞、NK细胞均未见明显异常。

其他：尿常规、粪常规及隐血、肌钙蛋白、肌红蛋白、NT-ProBNP、空腹血糖、血脂、肿瘤标志物、甲功均未见明显异常。

血气分析如下：

血气分析可见，患者的酸碱正常，二氧化碳分压略增高，氧分压不低，电解质钠钾略降低，乳酸值略高。

心电图：患者为窦性心律，心电图大致正常。

超声：

心脏超声（床旁）：EF 0.76，左房大，余房室腔内径正常；大血管位置及内径正常；室间隔及左室游离壁厚度正常，室壁运动欠协调，房间隔连续性好；CDFI提示三尖瓣、肺动脉瓣可见小反流束，余瓣膜厚度、活动度良好；心包厚度正常，未见心包积液；左室收缩功能正常。

腹部超声（床旁）：肝、胆、胰、脾、双肾、子宫图像未见明确异常。

下肢静脉超声（床旁）：双侧股总、股浅、股深、胭、大隐、小隐静脉血流通畅。

胸部CT+气管三维重建提示气管及左、右主支气管管腔纤细……气管软骨软化，气管全段管腔变窄，所有结果指向「气管异常」

讲述者：邢嵘雪

紧接着我们又对患者肺功能进行了检查，检查报告如下图所示：

从患者的肺功能检查可见，患者存在大气道气流重度受阻，小气道气流重度受阻，存在极重度的阻塞性通气功能障碍和中度的弥散功能障碍。

我们将患者2022年2月9日、3月6日、5月23日、9月10日，以及最近一次9月19日的胸部CT进行了影像学对比（如下图所示）：

患者的胸部CT提示气管全程狭窄，从2022年2月9日到最近一次9月19日CT对比可见，气管狭窄进行性加重。

随后还进行了米瓦氏位平片扫描（如下图所示）：

米瓦氏试验扫描提示：气管全段管腔变窄，气管最窄处内径约米氏位4.5mm，瓦氏位5.2mm，管径均小于8mm，管径差小于3mm。

镜检结果如下：

首先进行了支气管镜检查，可见患者的声门结构正常，隆突锐利，气管全程及左右主支气管塌陷，前后径变小，左肺及右肺各级支气管官腔尚通常，粘膜光滑，镜下未见新生物。

鼻内镜检查结果如下：

鼻内镜镜检可见，双侧下鼻甲稍大，中鼻甲苍白，中鼻道嗅裂清洁，鼻咽部粘膜充血。

喉镜检查结果如下：

喉镜检查发现，舌根淋巴组织增生，双侧披裂肥厚，杓间区粘膜增厚，双侧声带增厚，双侧声带外展稍差，闭合欠佳。

对患者的右耳软骨进行病理活检，标本如下：

患者耳廓活检病理提示为软骨组织及少许纤维组织。

根据以上临床检查结果进行综合分析，首先对临床特点进行回顾。

症状：声音嘶哑伴气短7月，6月前出现双下肢非凹陷性水肿，伴前胸后背、双膝关节、双踝关节、双足疼痛，外院诊断「类风湿关节炎」，予以糖皮质激素联合改善病情抗风湿药（DEMARDs）治疗后，前胸后背疼痛及双下肢水肿疼痛改善，仍有声音嘶哑伴气短，半月前自觉上述症状明显加重。

体征：唇稍紫绀，双上肺可闻及固定的吸气相干鸣音，双肺底可闻及固定的呼气相喘鸣音，未闻及Velcro啰音，未闻及胸膜摩擦音。双下肢无水肿。

辅助检查结果显示：

1、胸部CT+气管三维重建提示气管及左、右主支气管管腔纤细，气管管径约5.3mm，右主支气管管径约2.5cm，左主支气管管径约1.7mm，气管、主支气管及分支管壁未见明显增厚，管腔内通畅；

2、气管镜提示声门活动度差，气管及左右主支气管塌陷，前后径变小。诊断：气管软骨软化；

3、米瓦氏位平片提示气管全段管腔变窄，最窄处约位于颈6椎体水平。米瓦试验示：气管最窄处内径约米氏位4.5mm，瓦氏位5.2mm，管径均小于8mm，管径差小于3mm；

4、喉镜提示双侧声带增厚，双声带外展稍差，闭合欠佳。

5、鼻内镜提示双侧下鼻甲稍大。

将「气管异常」作为诊断的关键切入点，一种累及全身软骨的自身免疫性结缔组织病浮出水面……

讲述者：李艳燕

我们总结了患者的病例特点：青年女性，慢性起病，声音嘶哑伴气短7月，6月前出现下肢水肿伴多关节疼痛，外院诊断「类风湿关节炎」，予以激素联合改善病情抗风湿药治疗后多关节疼痛及水肿改善，半月前声音嘶哑伴气短加重，胸部CT提示气管及左右主支气管全程狭窄。结合上述特点梳理出诊断思路（见下图）：

首先考虑是否复发性多软骨炎？该病为一种累及全身软骨的自身免疫性结缔组织病，约50％患者病变发生在气管和主支气管。支持点：患者有咳嗽、声嘶、气急和喘鸣，有类风湿关节炎病史；不支持点：暂无病理检查结果支持。

是否为气管支气管淀粉样变？这种疾病常表现为大气道肿块或弥漫性粘膜下斑块，临床症状无特异性。支持点：胸部CT提示主支气管全程狭窄；不支持点：本病诊断有赖于组织活检刚果红阳性染色，暂无病理活检结果支持。

是否气管支气管软化？本病病因和病理生理不清，常见于气管切开术后、粘多糖综合征，气管镜下表现为气管软骨环消失和气道壁塌陷、狭窄，缺少实验室诊断标准。支持点：气短、咳嗽，影像学提示气道狭窄；不支持点：无气管镜检查结果及病理结果。

会是恶性肿瘤吗？如果成立，必然是来自甲状腺、食管、纵膈的恶性肿瘤及转移瘤。支持点：CT提示气管及左、右主支气管狭窄，周围可见环形组织影；不支持点：无病理结果支持恶性肿瘤或转移瘤的诊断。

因此，我们诊断该患者为复发性多软骨炎；类风湿关节炎。依据如下：

① 慢性病程，青年女性，6月前诊断「类风湿关节炎」，予以激素联合改善病情抗风湿药治疗后多关节疼痛症状改善，期间复查胸部CT可见气管及主支气管轻度狭窄，但仍有声音嘶哑及气短症状，多次就诊多家医院，症状无改善；

② 气管镜下提示气管及左右主支气管塌陷，前后径变小；

③ 喉镜提示声带受累及；

④ 肺功能提示大气道气流重度受阻，小气道气流重度受阻，极重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度降低。

复发性多软骨炎（RP）是一种免疫介导的疾病，伴软骨结构及全身其他组织炎症，尤其是耳、鼻、眼、关节和呼吸道。约1/3的患者合并存在另一种疾病，通常是某种形式的系统性血管炎[1]、结缔组织病或骨髓增生异常综合征。该病虽罕见，但各种族和各年龄段均可发生，男女发病相等，且有关其流行病学的信息不明。

根据国外统计数据表明，该病年发病率最高可达3.5/100万人[2]。由于复发性多软骨炎存在显著的患者间差异，很难预测该病的临床病程。大气道受累及时可表现为隐匿起病，累及喉、气管和支气管，如果长时间未诊断出，有时可进展为气管支气管软化，危及生命。在一半以上患者中，可发生喉气管疾病；在近1/4的患者中，可发生喉气管狭窄[3]。

喉气管支气管疾病的临床表现因气道受累程度和范围的不同而不同[4]。下呼吸道疾病的早期阶段可能无症状。疾病累及大气道时的症状包括：声音嘶哑、失声、哮鸣、吸气期喘鸣、干咳、呼吸困难。某些患者存在上呼吸道分泌物黏着力较强的问题，在甲状软骨和气管前区域，可能存在压痛。症状性气道疾病可能是一种顿挫型RPC，可在不存在该病其他可识别特征的情况下发生[5]。胸骨旁关节(胸锁关节、肋软骨关节、胸骨胸骨柄关节)受累是RPC的典型表现。高达1/3的患者起病时存在关节炎，约50%-70%的患者最终可发生外周关节受累[6]。约10%的患者可出现有临床意义的主动脉或二尖瓣病变。RPC不太常见的心脏表现包括：心包炎、心脏传导阻滞、冠状动脉炎引起的心肌梗死[7]。

RP合并神经系统损害者较为罕见，在既往报道中，2%-12%的RP患者可以在病程中出现神经系统表现，且最常见表现为脑炎或脑膜炎[8]。国内的一项临床研究认为RP病程中可能出现诸多神经系统损害表现，以急性或亚急性边缘叶脑炎、脑膜脑炎或脑膜炎等临床综合征较为多见。但其临床表现及辅助检查均缺乏特异性，诊断具有一定难度，需全面排除其他病因并尽早使用免疫抑制治疗[9]。

该疾病还可以表现为皮肤及消化系统的受累。辅助检查需评估已有脏器受累、可能的脏器受累情况及合并症，严重的脏器受累包括气道炎症和狭窄、心脏疾病、眼炎和血管炎等。

目前尚无公认的特异性自身抗体，部分RP患者可出现抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、ANCA阳性，此时需鉴别患者是否合并其他风湿性疾病[10]。典型的RP临床表现可以确诊，不典型时可结合软骨组织活检确诊。常用的诊断标准：（1）1975 年McAdam 提出的RP 诊断标准。（2）1979 年Damiani和Levine提出的RP改良标准。（3）1986年Michet提出的RP诊断标准。（4）2012年RP国际协作组提出的RP 疾病活动指数（RP disease activity index，RPDAI），可用于全面评估RP病情的严重度[10]。

RP治疗的基本原则是根据患者病情及合并症情况，选择糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，轻症可选择NSAIDs、秋水仙碱，免疫抑制剂常使用甲氨蝶呤、环磷酰胺等，严重病变可予糖皮质激素冲击治疗，难治性或复发性RP可考虑选择生物制剂[10]。

根据随访情况调整治疗方案为：甲泼尼龙 80mg iv q1-5d，60mg po qd；环磷酰胺 0.6g iv q2w；沙美特罗氟替卡松吸入粉雾剂 50ug/500ug；复方新诺明 0.8g po bid；维生素D3碳酸钙片 600mg po qd；骨化三醇 0.25ug po qd；奥美拉唑 40mg po qd。

通过对该案例的诊治，团队的经验总结是：对于胸闷气短的年轻患者，应尽早完善胸部CT，除了关注常见的双肺的影像学改变外，应注意有无气道狭窄的情况；对于有结缔组织病史且持续胸闷气短不能改善的患者，除考虑常见的肺部间质性改变外，应注意评估有无气道受累情况；胸部影像学提示大气道狭窄的患者，应尽早完善肺功能、支气管镜检查，根据情况取病理活检，明确诊断。

主任点评：

该患者为青年女性，慢性病程，以进行性气短、声音嘶哑为主诉，胸部CT扫描肺部未见明确病变，在各级医院反复诊治过程中发现气管全程狭窄，遂来我院就诊。

气管狭窄的患者通常表现为气喘、呼吸困难，CT扫描肺部无明确病变，常常被误诊为支气管哮喘。但气道狭窄的患者通常表现为吸气相响亮的干鸣音，肺功能检查为大气道气流受限。此例患者在肺功能检查提示为大气道气流重度受阻，在CT扫描时可发现气管全程的狭窄、增厚。对于气道狭窄特别是弥漫性气管狭窄病因仍需进一步鉴别诊断。

气管全程狭窄病因复杂，包括气管支气管软化、复发性多软骨炎、气管支气管扩大、骨化性气管支气管病及浆细胞病变。该患者有类风湿性关节炎病史，无气管插管或切开病史，无肿瘤病史，支气管镜检查未见大气道弥漫性病变，首先考虑为复发性多软骨炎？该病为一种自身免疫性结缔组织病，通常累及全身软骨，包括耳、鼻、眼、关节、气道，约50%患者累及气管及主支气管。

在临床中，对于气短呼吸困难的患者，需要进行详细的病史询问和体格检查，肺功能检查是十分必要的，CT检查时不忘气管扫描，避免漏诊气道疾病。

参考文献 （可上下滑动浏览）

1.Selim A G,Fulford L G,Mohiaddin R H,et al.Active aortitis in relapsing polychondritis[J].J Clin Pathol,2001,54(11):890-892.

2.Horvath A,Pall N,Molnar K,et al.A nationwide study of the epidemiology of relapsing polychondritis[J].Clin Epidemiol,2016,8:211-230.

3.Michaux W W.Side-effects,resistance and dosage deviations in psychiatric outpatients treated with tranquilizers[J].J Nerv Ment Dis,1961,133:203-212.

4.de Montmollin N,Dusser D,Lorut C,et al.Tracheobronchial involvement of relapsing polychondritis[J].Autoimmun Rev,2019,18(9):102353.

5.Suzuki S,Ikegami A,Hirota Y,et al.Fever and cough without pulmonary abnormalities on CT:relapsing polychondritis restricted to the airways[J].Lancet,2015,385(9962):88.

6.Mathew S D,Battafarano D F,Morris M J.Relapsing polychondritis in the Department of Defense population and review of the literature[J].Semin Arthritis Rheum,2012,42(1):70-83.

7.Lissoni P, Barni S, Fossati V,et al.A randomized study of neuroimmunotherapy with low-dose subcutaneous interleukin-2 plus melatonin compared to supportive care alone in patients with untreatable metastatic solid tumour[J].Support Care Cancer,1995,3(3):194-197.

8.Schumacher S, Pieringer H. Relapsing polychondritis: a chameleon among orphan diseases[J].Wien Med Wochenschr,2017,167(9-10):227-233.

9.刘子悦，姜楠，彭斌，等.复发性多软骨炎相关神经系统损害28例临床分析[J]. 中华神经科杂志,2020,53(12):1021-1027.

10.徐健，王丹丹，石桂秀，等.复发性多软骨炎诊疗规范[J].中华内科杂志,2022,61(05):525-530.

专家介绍

金发光

教授，主任医师，博士（后）导师，现任空军军医大学肺部疾病研究所所长、全军呼吸内科专科中心主任、国家呼吸内科医师培训基地、国家呼吸内科住院医师培训基地主任、陕西省呼吸疾病临床医学研究中心主任。兼任世界内镜医师协会呼吸内镜协会副会长、内镜临床诊疗质量评价专家委员会常务委员、国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟肺结节专业委员会副主任委员、陕西省医学会内科学分会主任委员、中华医学会内科学分会常务委员、全军呼吸内科专业委员会副主任委员、中国医师协会内镜分会常务委员和呼吸内镜专业委员会副主任委员、中国医师协会整合呼吸专业委员会主任委员，中国医师协会呼吸分会委员和呼吸内镜专业委员会副主任委员，《中华肺部疾病杂志》、副主编，《中华结核呼吸杂志》、《国际呼吸杂志》、《中国呼吸与危重症医学杂志》、《中国急救医学》、《中华诊断学杂志》编委。获国家、军队、陕西省各种奖项10项。承担国家重大专项、国科金、军队、陕西省各类课题20余项。共发表论文523篇，SCI收录78篇。

李艳燕

空军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学科副主任医师，中华医学会内科学分会青年学组成员，陕西省中西医结合学会肺康复专业委员会委员，发表SCI及核心期刊论文10余篇，参编专著2部。

邢嵘雪

医学硕士，空军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学科住院医师。发表核心期刊论文1篇，SCI收录1篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry