总结病例特点

中年女性，急性起病；表现为进行性呼吸困难、憋气、发热伴乏力、全身疼痛不适，出现严重低氧血症。查体：双肺呼吸音低，可闻及少许啰音；院外胸部CT示双肺可见大片密度增高影；炎症指标CRP、PCT明显升高，补体C3下降，ANA 阳性，尿蛋白阳性；抗感染治疗效差，气管插管、有创呼吸机辅助呼吸支持，缺氧未有效改善；既往有高血压、日光过敏病史。

Q：患者肺部病变如何考虑？

解放军总医院第一医学中心 呼吸与危重症学科王江

从感染与非感染进行鉴别，患者为中年女性，急性起病；表现为咳嗽、发热以及进行性呼吸困难，结合胸部CT示双肺可见大片密度增高影；炎症指标CRP、PCT明显升高，考虑感染性疾病可能性大，主要考虑细菌感染，而患者有发热、受凉，流感季节，流感病毒感染也需重点考虑，患者有外出旅游史，以呼吸困难起病，需警惕非典型病原体感染可能，比如军团菌等，需完善非典型病原体检测；结合患者既往有日光过敏试，以及补体C3下降，ANA 阳性，尿蛋白阳性，仍需排除非感染性疾病，如结缔组织疾病，同时需关注患者的机体的免疫情况。

Q：患者进一步实验室检查的考虑？

解放军总医院第一医学中心 呼吸与危重症学科谢社玲

目前诊断CAP诊断明确，早期获取病原学尤为重要，主要是明确病原学为主，常规完善痰的细菌、真菌的涂片及培养，咽拭子的病毒RNA检测，有条件完善下呼吸道标本，如气管镜下肺泡灌洗的病原学检测，床旁快速病原学检测（ROSE）；中年患者，出现严重肺部感染，需评估患者免疫功能，体液免疫、细胞免疫，同时监测患者风湿免疫指标。

入院后相关检查 

炎症指标： C-反应蛋白测定 >37mg/dl↑、白细胞介素-6 76.6pg/ml↑，降钙素原：19.01ng/ml；

血生化：转氨酶正常，ALB 25.2g/l ↓ ，BUN 13.36mmol/l，CR 92.1umol/l，BNP：2757pg/ml

尿常规：尿蛋白 100mg/dl；

凝血功能：APTT 97.8s，D2聚体 18.62μg/ml ↑ ；

痰涂片：G+球菌（中量）G-杆菌（少量），未见真菌。

抗心磷脂抗体、风湿三项、ANCA、结核感染T细胞检测、G试验、GM试验阴性；

抗核抗体谱（复查）：ANA 1:1000阳性、余阴性；

体液免疫：补体C3 68.9mg/dl↓、补体C4 21mg/dl↑、IgG 1950 mg/dl ↑ ，IgA/ IgE/ IgM正常，血β2-微球蛋白测定 0.368mg/dl↑、β2球蛋白11.14%↑、α1球蛋白13.91%↑。

淋巴细胞亚群：CD4淋巴细胞 0.54 ↑ ，自然杀伤细胞（NK）0.04↓，余在正常范围。

心脏彩超（床旁）：三尖瓣少量反流，EF 59%；

（2月20）气管镜：

气管镜检查可见：左右主支气管及各级支气管内可见大量黄色及血性粘痰，粘膜广泛糜烂、坏死及白苔附着，并有散在渗血。

BLAF：巨噬细胞：23%，淋巴细胞：1%，中性粒细胞：76%，嗜酸性粒细胞： 0%，细胞总数：1.6x10^6

灌洗液甲型、乙型流感病毒RNA检测：甲流 阳性

ROSE：

解放军总医院第一医学中心 呼吸与危重症学科王凯飞

Diff染色，可见中性粒细胞，部分可见吞噬细菌；格兰染色片中可见蓝紫色微生物存在，结合形态，考虑阳性球菌；针对气管镜提示广泛糜烂出血，以及管壁黄浓痰，首先考虑感染，部分病毒感染可出现管腔的出血；而真菌，如曲霉，也有噬血管性，容易出现出血情况。

Q、患者的初始抗感染策略选择？

解放军总医院第一医学中心 呼吸与危重症学科圣朝军

患者甲流RNA阳性，奥司他韦应该选用；阳性菌感染证据较多，如痰涂片及ROSE均提示有阳性球菌存在，有深静脉置管，甲流患者合并阳性球菌感染较常见，警惕CA-MRSA，需针对阳性球菌用药，如万古霉素、利奈唑胺；患者PCT明显升高，门诊使用亚胺培南西司他丁，入院后PCT较前有下降，碳青酶烯类应保留；真菌感染没有明确的证据，但流感也是容易合并曲霉的，所以治疗上也覆盖真菌治疗；

血气分析（入科时）：PH7.43、乳酸3.3mmol/L、氧饱和度测定79%、二氧化碳分压测定 33mmHg、氧分压测定42mmHg、氧合指数42（FiO2 1.0）呼吸条件：呼吸机模式（模式PCV，R 14次/分，PC 15cmH20，PEEP 12cmH20，氧浓度100%）

Q、有创支持下仍持续低氧，如何选择呼吸支持方案？

解放军总医院第一医学中心 呼吸与危重症学科俆轶

重度的ARDS患者机械通气方案，肺保护性通气策略，小潮气量，最佳的PEEP，限制低平台压；在有条件下可尝试增加肺复张（RM）、俯卧位通气，而高频振荡通气（HFOV）不作为常规推荐，而PEEP的滴定可根据跨肺压监测选择最佳PEEP，避免肺泡萎陷；ECMO为补救性措施。

病情变化

02-21（次日）凌晨4时左右发现全身皮肤花斑如何考虑？

急查血常规：血小板90x10^9/L↓（入院前血小板152x10^9/L ）；

凝血：APTT 70.8s↑、血浆D-二聚体测定17.58μg/mL↑、血浆纤维蛋白原测定8.85g/L↑。

解放军总医院第一医学中心 呼吸与危重症学科刘凯迪

患者花斑表现不符合常见过敏导致的皮肤改变，四肢花斑改变一般由于皮肤小血管血流减少所致，有效血流不足，形成的皮肤改变；需考虑患者血流动力学是否稳定，VV-ECMO运行是否正常等，是否存在ECMO相关并发症，四肢的缺血或或者血栓的形成，关注患者的下肢皮温、足背动脉搏动情况；需主要药物相关的因素，运行ECMO过程中使用肝素，警惕肝素诱导血小板减少。

异常实验室结果分析

既往有光过敏（本次入院无皮肤改变），气管镜检查见管腔粘膜有出血。

尿蛋白阳性（入院前）200mg/dl、 （复查）100mg/dl

补体C3下降： （入院前） 76.5mg/dl↓ 、（复查）68.9mg/dl↓

IgG ：入院前正常，入院后复查1950 mg/dl ↑ ，IgA/ IgE/ IgM正常

ANA：1:1000阳性（2次）

ANCA：阴性

解放军总医院第一医学中心 风湿科邓小虎教授

针对目前实验室结果，是否考虑结缔组织病狼疮，对于风湿科很多疾病都是以多系统受累为表现，当累及系统越多，风湿疾病可能性越大，而多系统受累情况风湿病只占其中一部分。

如果考虑结缔组织病，需从几个方面来看，1、临床表现必须要多系统受累，2、免疫学的异常，如抗核抗体、自身免疫抗体、补体（C3、C4）指标等，结合本患者，是否就是结缔组织疾病或者本次发病是否由结缔组织疾病引起的，还需探讨；抗核抗体ANA 1:1000滴度较高，一般为初筛，除本身风湿科疾病外，其他非结缔组织病也会呈现阳性；补体C3降低，是由抗原抗体复合物激活补体导致补体下降，一般首先激活补体C4下降，其次才是补体C3下降，而本列患者补体C4升高，不符合自身免疫病抗原抗体复合物激活的消耗；目前结缔组织病证据不足，可考虑进一步肾穿病理明确。针对激素应用，目前风湿科诊断尚未确立；但该患者肺部，病毒性肺部感染，可以酌情使用激素（40～80mg/天）减轻炎症水肿。

二代测序肺泡灌洗液及全血均提示金黄色葡萄球菌

（第一张灌洗液，第二组 全血）

解放军总医院第一医学中心 PCCM学员王凯飞

如果单纯用肺泡灌洗液NGS检出金葡菌来诊断金葡菌所致肺部感染，依据还是不足，NGS没有具体的拷贝数值来确定阳性；即使拷贝数大，也不能区分是感染还是定植；而该患者除灌洗液NGS提示金葡菌，血清的NGS也同样检出金葡菌，结合床旁快速病原学检测（ROSE）也提示革兰氏阳性球菌，有中性粒细胞吞噬细菌情况。综上支持金葡菌感染，目前覆盖阳性球菌的抗生素治疗理由是充足的。

2019年3月4日复查胸部CT：

3月4日（左排）与3月10日对比（右排）

解放军总医院第一医学中心 影像科聂永康教授

根据3月4日胸部CT双肺内带明显的实变密度明显的减低、吸收，而外带病灶比之前似乎有增多，出现小叶间隔增厚、小的斑片改变；然而双肺出现散在的气囊改变，类似于肺大泡，但比肺大泡壁稍厚一些。

然而结合患者胸片肺部透亮度吸收比较快，除了炎症渗出外，可能也存在肺水肿基础，如患者有低蛋白血症，病毒感染导致肺间质通透性增高；早期胸部CT也有蝶翼样改变；而针对后期出现气腔为主，里面未见坏死、液平表现，考虑有小气道炎症、堵塞相关。

2019年2月13日，B超引导下行经皮肾穿刺活检术：取俯卧位，以左肾下极为穿刺点。穿刺枪快速穿取2条肾组织：

解放军总医院第一医学中心 肾病科王涌教授

重点考虑是否有结缔组织病肾损伤可能，同时关注点较多，1、患者有感染性休克低血压肾缺血导致的急性肾小管坏死，2、高血压有无肾脏微小动脉的改变，3、排查肺肾炎综合征相关导致的可能；从病理片看，不符合狼疮性肾炎的3型、4型，5型；是否存在ANCA阴性的血管炎肾脏损害导致继发的新月体肾炎，囊腔光滑、未见新月体形成，该片反映患者的肾小球病变轻微，或者几乎没有病变；肾小管管腔轻度扩张，未见明显肾小管上皮细胞脱落、坏死的脱落细胞学证据，也反映肾小管无明显病变；患者IgG升高，是否考虑IgG4相关的肾脏病，在间质没有看到大量淋巴细胞的浸润，也不符合。患者镜下血管方面，小血管没有明显的透明样变性，也无管腔狭窄，说明病史的高血压对小血管的损害在肾脏上表现不明显。免疫荧光没有找到相关的免疫复合物沉集；综上，考虑肾小球轻微病变，说明肾脏几乎没有病变。目前没有支持狼疮性肾炎、ANCA阴性的血管炎表现。

最后诊断

1、重症社区获得性肺炎（细菌、病毒）

2、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

3、重症病毒性肺炎（甲流感染 ）

4、高血压病

5、低蛋白血症

6、肝素诱导血小板减少症（HIT）

7、结缔组织疾病？

解放军总医院第一医学中心 呼吸与危重症学科磨国鑫主任

引入这个病例讨论目的主要是针对PCCM查房对CAP、SCAP基础的复习；该患者是免疫功能正常下由于流感病毒的破坏导致免疫失衡，最后合并金黄色葡萄球菌的重症感染而危及生命的过程。

患者入院后，我们面临气道出血、生命支持、相关严重并发症的处理等的危重症环节，而查房我们呈现的主要是侧重于诊疗思路过程。根据CAP指南六步法进行诊疗；早期获得病原学，ROSE以及NGS有重要价值，同时需把控患者免疫状况与致病原之间的关系；同时关注致病原及耐药风险，根据区域性的把控抗生素耐药情况；同时还有感染与非感染疾病的鉴别，治疗过程中出现并发症的及时判断及处理等……

重症患者激素使用时机的把握，加强相关学科的协同；然后针对重症，患者生命危在旦夕，分秒必争，ECMO支持也尤为重要，甚至没有时间、机会去完善俯卧位、肺复张等治疗措施，但不代表所有氧合低的患者都要去做ECMO，视情况而定，如果有机会、有时间，可以先尝试，尽量不选择创伤更大的，不到万不得已，ECMO是补救性的最后的支持手段。同时跨肺压监测、EIT的使用，也是需要总结和提高。

解放军总医院第一医学中心 呼吸与危重症学科管希周教授

临床上部分ARDS患者可出现ANA的轻度异常，一般不超过1：640，出现急性肺损伤概率较高，这部分病人不能诊断风湿病，是不是还未达到风湿科疾病的诊断标准，然而也存在免疫功能的异常，并不能完全除外。病例存在改进地方，拥有床旁快速病原学检测（ROSE）及二代测序，已经获取病原学是革兰氏阳性球菌，对于金葡菌的肺部感染，利奈唑胺在肺组织浓度是优于万古霉素的，如果早期更换利奈唑胺治疗，可能效果更好，正如后期影像学出现的多发囊腔改变，薄壁空洞、里面有残留的血管漂浮，均符合阳性球菌感染的表现。

解放军总医院第一医学中心 呼吸与危重症学科崔俊昌教授

抗生素治疗方面，重症感染患者，与普通社区获得性肺炎患者治疗策略有所不不同。第一、血流动力学的变化可对抗生素血药浓度的影响，尤其是β酰胺类抗生素、糖肽类（万古霉素）；第二、低蛋白血症是如果抗生素使用常规剂量，可能血药浓度降低，可能出现剂量不足问题；第三、重视药物组织浓度穿透性的问题；第四、重视ECMO期间对抗生素血药浓度的影响；对于本患者，针对早期获取病原学革兰氏阳性球菌，使用万古霉素，兼顾血流感染，后期撤出ECMO后及时调整更换利奈唑胺考虑比较周全。如果考虑合并曲霉，卡泊芬净不是首选。重症感染，抗生素使用比普通感染复杂，包括抗生素药物选择、给药剂量、给药间隔都是需要考虑的。

解放军总医院第一医学中心 呼吸与危重症学科解立新教授

从三个方面来说，第一，流感是一个永恒的话题，重症流感每年都存在，重症流感合并细菌、真菌较常见，主要是肺炎链球菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、曲霉；重症流感主要是渗出样病变为主，如果出现实变，一定要考虑细菌或真菌的可能性；而本例患者是金黄色葡萄球菌，考虑CAMRSA，所以影像学以囊性改变为主，毒力很强，病死风险增高一倍以上；而国内大样本数据不多，而MRSA居首，第二位是真菌，占1/3，所以要重视病毒感染合并细菌、真菌是常态。

第二，重症感染到底要不要激素的使用，该怎么用？中小剂量激素应用，是可以降低病死率的，并发症没有明显增加；而高剂量（150mg/日）以上使用，90天死亡率是增高的，病毒携带时间明显延长。而重症感染本身就是免疫失衡状态，重视重症感染免疫失衡；适当使用激素是有可能获益的，根据促炎和抑炎因子的指标指导激素使用时机，不建议长期及大剂量应用。避免引起免疫抑制及激素副作用。

第三，关于呼吸支持的方式，该患者为什么不使用肺复张、俯卧位通气，当时患者出现感染性休克、大剂量血管活性药物维持，这种情况俯卧位通气为禁忌症；而根据国外大样本研究表明，肺复张组病死率明显升高，肺部并发症明显上升；但可以通过跨肺压测定，根据患者的应变和应力去做肺复张；而且针对肺源性ARDS，该患者已经出现大面积实变，肺复张也不适合。把握ARDS患者ECMO指征，如果血流动力学稳定，不能放弃俯卧位通气。需根据患者情况而定。如果机械通气大于7天，上ECMO的失败率增大。

作者介绍

磨国鑫

解放军总医院呼吸与危重症医学科副主任医师，副教授，博士。主要从事呼吸危重症医学和远程医学相关研究，作为主要研究者承担国家科技部课题2项，国家自然科学基金2项。

陈俊峰

中国人民解放军总医院PCCM 2018级学员，主治医师。

特别鸣谢

阿斯利康（中国）

对本季PCCM疑难病例讨论直播的支持