编前语

前两天，在「变应性支气管肺曲菌病误诊为小细胞肺癌」这篇文章中，作者提到一位误诊后接受了长达15个月放化疗的患者，这不仅导致真正元凶难以发现和治疗，还给患者造成了不必要的伤害。

一些读者留言称，更令人无奈的关键问题是难以确诊……变应性支气管肺曲菌病临床表现无特异性、影像学又表现多样，所以，临床上潜藏的患者是如何被发现的？诊治过程又可能遇到哪些困难？数位患者症状反复——病情活动？感染？他们随访时的检查结果如何？

变应性支气管肺曲菌病（Allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是一种由曲菌特别是烟曲菌（Aspergillus fulmigatis，Af）引起的慢性、易复发的、累及支气管肺的变态反应性疾病，它在成人哮喘中的发病率为2.5%，在哮喘门诊中的发病率可高达13%！且临床表现无特异性、易误诊，因而，关注哮喘病中潜藏的ABPA很有必要。

ABPA影像学的特征性表现为中心性支气管扩张（Central bronchiectasis，CB）。由于CB的存在，以及需长期口服糖皮质激素，使患者易发生感染，因此，在ABPA治疗过程中症状出现反复，应鉴别是由于病情活动或合并了感染，由于治疗不同，因而二者的鉴别十分重要。

摘要与关键词 

【目的】变应性支气管肺曲菌病（Allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）在长期以糖皮质激素治疗过程中，病情出现反复时，应鉴别是病情活动或合并了感染。

【方法】收集ABPA病情趋于活动的患者，并长期随访观察以明确诊断。

【结果】ABPA患者在予糖皮质激素和抗真菌药物治疗过程中，病情出现了反复，确诊合并细菌感染后给予抗感染治疗，病情得到控制。

【结论】ABPA治疗过程中需警惕合并了感染，以避免误诊误治。

【关键词】变应性支气管肺曲菌病；感染；复发

收集北京协和医院变态反应科就诊的3例病情趋于活动的ABPA患者，患者的诊断和主要治疗如何？

患者的诊断标准

病例3是1987年就诊，因此，是根据1977年Rosenberg的标准诊断，包括7条主要标准和3条次要标准。

主要标准

1、哮喘

2、曲菌抗原呈速发皮试阳性

3、血清总IgE升高

4、中心性支气管扩张

5、有肺浸润病史（暂时或固定性）

6、嗜酸性粒细胞增加

7、曲菌抗原沉淀抗体阳性

次要标准

1、经重复痰培养或镜检烟曲菌阳性

2、有棕色痰栓的病史

3、对曲菌抗原呈Arthus反应（迟发皮肤反应）。

患者在后续的随诊中检测了血清IgE-Af和IgG-Af均有明显升高。病例1和2是2006年和2007年就诊的，诊断标准依据2002年Greenberger的诊断标准。因而3例患者最后均符合2008年第7版Middleton 《Allergy》中ABPA的诊断标准。

该病的主要治疗

口服糖皮质激素（泼尼松），

部分患者同时服用伊曲康唑。

进行相关检查明确诊断，并长期治疗随访。

方法：三例患者均定期门诊随访，期间检查结果如何？

3例患者定期在门诊随诊，观察发热、咳嗽、喘憋、咳痰栓、咯血等症状出现情况，并复查血常规、总IgE、抗烟曲菌IgE抗体（IgE-Af）、抗烟曲菌IgG抗体（IgG-Af）、胸片或胸部CT、肺功能、痰培养等，并根据检查结果调整治疗方案。

病例1 

患者女，45岁，反复咳喘发作30余年，病情时轻时重，常年犯，9～10月加重，抗感染治疗无效，2006年就诊于我院。既往史：晨嚏多、清涕、眼鼻耳痒5～6年。家族史：母亲、女儿均患支气管哮喘。

体格检查：一般情况可，双肺呼吸音清。辅助检查：血常规白细胞（white blood cell，WBC）9.24×10^9/L、嗜酸性粒细胞（eosinophil，EOS）百分比27%，Af皮试强阳性，血清总IgE2000KU/L， IgE-Af 5级/51.1KUA/L， IgG-Af 70.6mgA/L，多次胸部CT显示CB及游走性阴影，确诊ABPA，口服泼尼松和伊曲康唑治疗，此后病情时有反复。

2013年9月，患者以全身不适、食欲减退就诊。体检未见异常，外周血 WBC14.04×10^9/L、中性粒细胞（neutrophilic granulocyte，GR）占90%，为鉴别是合并了感染或长期服用泼尼松所致？因为总IgE升高是ABPA活动的敏感指标，故急查总IgE，结果基本同前，按细菌感染治疗，给予左氧氟沙星3日后复诊症状明显减轻，后转外科诊为肛周脓肿。不久左上臂又患丹毒，抗感染后治愈。

病例2 

患者女，48岁，反复咳嗽、咳黄痰、发热32年，27年前小开胸诊断为广泛支气管扩张，此后病情逐渐加重，出现活动后气短及咯血，2007年9月就诊于我院。既往史：鼻窦炎、百日咳。

体格检查：一般情况可，双肺底闻及少量中小湿罗音，杵状指（+）。辅助检查：血常规：WBC12.21×10^9/L、GR75.6%、EOS1.4%。总IgE>5000KU/L，Af皮试（+），IgE-Af 5级/71.6KUA/L，IgG-Af 89.5mgA/L。胸部CT：双肺囊性支扩，右下肺曲菌球，肺气肿。确诊ABPA合并曲菌球。

予泼尼松和伊曲康唑治疗后，复查总IgE2996KU/L、IgE-Af 5级/71.5KUA/L，IgG-Af 25.5mgA/L。患者治疗过程中反复发热、咳黄绿色或黑绿色痰，体格检查：双肺底有中小湿罗音，复查血常规：WBC14.73×10^9/L、GR89.2%、EOS0.7%，总IgE1440KU/L，胸部CT：两肺多发支气管扩张部分伴霉菌球，两肺多发斑片影，双肺多发索条，纵隔、双肺门多发淋巴结，双侧胸膜肥厚。痰培养：铜绿假单胞菌。予左氧氟沙星等抗感染治疗后，症状缓解。

病例3 

患者男，25岁， 喘憋、咳嗽、咳痰、低热20余年，1987年6月就诊于我院，予尘螨脱敏治疗后症状减轻，但下雨或接触垃圾时仍有喘憋发作。1998年患者咳黄绿色或灰白色粘稠痰液、痰栓及咯血。1999年因咳痰、喘憋加重，当地医院查胸片提示肺部浸润病变，予异烟肼等抗痨治疗后无好转，复查胸片肺部阴影增多，EOS 27%，2001年4月于我院住院治疗。

辅助检查：血常规：WBC13.42×10^9/L，Af皮试+++，总IgE>5000KU/L，痰真菌培养：黑曲霉100%，痰结核分枝杆菌培养（-），行支气管镜：右上肺尖后段狭窄，双肺内有较多分泌物。胸部CT：右上肺巨大空洞。查免疫指标ANA、抗ENA、ANCA、自身抗体均正常。诊断ABPA，停用抗结核治疗，予泼尼松及伊曲康唑治疗，患者症状缓解出院。

随访过程中间断咯血、发热、黄痰多、气短，体格检查：双下肺可及湿罗音，右侧明显。复查血常规WBC17.09～20.99×10^9/L、GR83.2～94.4%、EOS0～0.3%，总IgE708KU/L，IgE-Af 4级/39.3KUA/L，IgG-Af11.5mgA/L。痰培养：铜绿假单胞菌+++、ESBL（-）大肠埃希菌，胸部CT：双肺实质多发索条斑片影，双肺支气管扩张并感染，双侧胸膜增厚。继续予泼尼松和伊曲康唑治疗效果不佳，先后予罗红霉素、头孢拉定、左氧氟沙星、头孢呋辛、头孢克肟、莫西沙星治疗，患者症状改善，复查血常规：WBC9.9～10.73×10^9/L、GR71.4～79.7%，总IgE98.5～116KU/L，IgE-Af 2级2.07KUA/L，IgG-Af 25.1mgA/L，肺功能：FEV1 36.1%，FEV1/FVC 55.04%。

 结果 

3例患者均出现了不同程度的病情反复，抗感染治疗后症状缓解……ABPA病情活动？合并了感染？

病例1为肛周脓肿引起全身不适，WBC和GR升高，糖皮质激素加量并加用伊曲康唑治疗无效，最终明确肛周脓肿诊断，抗感染治疗后症状缓解。

病例2和病例3表现为发热、咳嗽、喘憋、咳痰栓、咯血、胸闷、气短、胸痛等，复查血常规WBC、GR升高、总IgE、EOS较前无明显升高、胸片或胸部CT可见斑片影，痰培养可见铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等，加强糖皮质激素及伊曲康唑治疗效果不佳，予抗感染治疗后症状缓解，复查WBC、GR均有所下降，影像学改善。证实患者病情反复为合并感染，而并不是ABPA病情活动所致。

讨论：为何ABPA患者易合并感染又易误诊？症状反复要注意啥

由于ABPA患者需要长期口服糖皮质激素，会降低身体免疫力，加之肺部大多有支气管扩张，这两个因素使患者易合并感染。合并感染后又因与ABPA的复发有一些相似之处，易于忽略而误诊。因此本文对此加以讨论以引起大家的重视。

3例患者均因反复发热、咳嗽、咳痰、喘息，EOS升高、总IgE明显升高、IgE-Af、IgG-Af抗体升高、胸部CT显示中心性支气管扩张和肺部阴影，明确诊断为ABPA。给予口服糖皮质激素和伊曲康唑治疗后病情得到控制，但在治疗过程中出现反复。

如例1，患者长期口服糖皮质激素，突觉全身不适，食欲减退就诊。当时体检未发现异常，外周血WBC升高达14.04×10^9/L，GR90%，是ABPA趋于活动，还是合并感染，需要加以鉴别，二者外周血WBC和GR均可升高，但前者一般表现为总IgE也明显升高，急查总IgE，结果与以前基本相同，于是确定有感染存在，按感染治疗后，病情得到控制，最终明确为ABPA合并肛周脓肿。

例2和例3在治疗过程中又出现发热、咳喘、临床表现与ABPA病情活动相似，此时应将ABPA复发与合并感染相鉴别，遂进一步深入查原因，外周血WBC和GR升高，总IgE和EOS升高不明显，痰培养发现铜绿假单胞菌和大肠埃希菌等，在抗感染治疗后，WBC、GR、胸部影像学均有所改善，病情得到控制，故ABPA合并感染诊断明确，避免了长期大量口服糖皮质激素及伊曲康唑治疗可能带来的副作用。

目前广大临床医师对ABPA的诊断标准和治疗原则越来越熟知，ABPA因肺内病变需长期治疗，由于病情活动和感染采取治疗措施不同，因此二者的鉴别很重要，需引起临床医师的重视，避免误诊误治给病人带来的伤害。

作者：汤蕊、文昭明

（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院变态反应科，北京 100730）