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患者反复发作喘息、咳嗽、咳痰20余年，被误诊为小细胞肺癌，并进行了1年3个月的放化疗……明明是误诊，为何错误治疗后症状却「减轻」了？延误治疗时机后又会遇到哪些困难？最终发现，困扰患者多年的是一种多么意想不到的疾病？为什么诊断竟有如此大的偏差？

外院诊断为小细胞肺癌，而患者的临床表现和检查结果却将其推翻？

患者男性，52岁，反复发作喘息、咳嗽、咳痰20余年，每年冬春季节易复发，每次持续1～2周，每年发作少时1～4次，病情严重时服用氨茶碱可缓解症状。

1999年3月至2000年6月

患者曾因咳嗽、咳痰、喘息行胸部X光摄片及胸部CT影像检查（图1-2），并在外院诊断为小细胞肺癌，在无明确病理诊断情况下接受化学疗法9次和钴60放射疗法12次。其中第一疗程COEPD方案：环磷酰胺800 mg静脉冲击治疗，d1、8、15，顺氯氨铂20 mg d1～5；第二疗程COEPD方案：长春新碱 2mg静脉冲击治疗，d1、8、15，口服强的松20 mg d1～5，依托泊甙 100 mg d1～5；第三疗程治疗方法不详；第四疗程为环磷酰胺+阿霉素+长春新碱治疗1周；第五、六、七疗程为托普替肯应用3周；第八、九疗程为异环磷酰胺+阿霉素+依托泊甙应用2周。治疗后胸部X片及胸部CT提示右上肺阴影消失（图3-5）。

2003年2月中旬

患者无明显诱因出现午后低热，体温37.1～37.8℃，伴喘憋、气短、呼吸困难症状，不能平卧，可闻及喉部喘鸣音，并出现咳嗽，起初咳淡绿色脓痰，后转为白色泡沫样痰，量多，无咯血及痰中带血，咳嗽剧烈时感双侧胸痛，口服阿莫西林半个月后体温降至正常，喘憋、咳嗽、咳痰无明显缓解并进行性加重，在外院查胸部X片，显示双上肺纹理明显增粗,右下肺斑片影（图6）；胸部CT显示双上肺支气管扩张伴痰栓形成（图7）；支气管镜下可见右肺上叶支气管开口和左肺上叶支气管开口狭窄；病理学检查显示（左肺上叶）少许破碎的支气管黏膜组织中呈慢性炎性细胞浸润 ，（右肺上叶）少许破碎的支气管黏膜中见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润及小灶多核巨细胞反应。先后拟诊为「肿瘤」、「结核」，但均因临床证据不足而未确诊及治疗。

2003年6月9日

患者就诊于我院，患者精神稍差，食欲、睡眠尚可，近4个月来体重下降了3kg。患者吸烟30年，15支/d，于1999年戒烟，不嗜酒。体格检查：体温：36.6℃，脉搏：80次/min，呼吸：20次/min，血压：120/80 mmHg，左下肺可闻及少量哮鸣音，未闻及明显湿性啰音。

患者入院后实验室检查显示血常规：WBC 7.99～10.03×10^9/L、嗜酸性粒细胞13.6%～20.0%；血涂片示嗜酸细胞21%；烟曲霉皮试（+）；总IgE 3068 KU/L；烟曲菌特异性IgE3级/16.8 KUA/L；肺功能检查示阻塞性通气功能障碍，弥散功能正常，可逆试验无改善；支气管镜下可见肺右上叶后段、前段及肺左上叶尖段开口狭窄；病理学检查示（右上叶后段）支气管黏膜慢性炎性病变，黏膜内可见中性粒细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润；支气管镜毛刷找真菌、毛刷找瘤细胞、毛刷找结核菌阴性；支气管镜灌洗液未见瘤细胞；痰培养、痰找瘤细胞阴性；支原体、衣原体抗体反应阴性；骨显像检查未见骨转移征象；结核抗体、结核菌素试验（purified protein derivative，PPD）均为阴性；红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平正常；抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophils cytoplasmic antibody，ANCA）、可提取的核抗原抗体（extracted nuclear antigens，ENA）、抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，ACA）、类风湿因子（rheumatoid factor，RF）反应均阴性。

变应性支气管肺曲菌病

这是根据患者临床表现和体征诊断的，于是2003年6月23日加用伊曲康唑200 mg口服，每日2次，6月27日口服强的松30 mg，每日1次，治疗后患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰症状缓解。

7月4日，患者复查血常规，嗜酸性粒细胞降至正常，为1.1%；总IgE 239 U/L；烟曲菌sIgE4级/31.8 KUA/L。患者于2012年6月复查胸部X片及胸部CT，显示双上肺、右下肺纹理增多，双上肺中心性支气管扩张（图8-9）。患者至今持续应用支气管扩张剂并口服糖皮质激素类药物，病情共复发3次，治疗过程中根据病情调整糖皮质激素用量，同时应用抗真菌药物，近3年病情稳定。患者于2016年8月复查显示总IgE 145 U/L；烟曲菌sIgE3级/5.04 KUA/L，但是因为治疗时机的延误，患者治疗之前已经出现支气管扩张肺结构改变，复查胸部CT显示支气管扩张仍存在 （图10-15）。

【图1】1999年3月胸部X片显示右上肺片状阴影

【图2】1999年3月胸部CT显示右上肺多发团块状阴影

【图3】1999年4月胸部X片显示化学疗法治疗后肺部阴影消失

【图4】1999年4月胸部CT显示化学疗法治疗1个疗程后右上肺病变明显改善

【图5】2000年6月胸部CT显示化学疗法治疗后右上肺病变基本消失

【图6】2003年2月胸部X片显示双上肺纹理增粗，右下肺片状阴影

【图7】2003年2月胸部CT显示双上肺中心性支气管扩张，伴痰栓形成

【图8】2012年6月胸部X片显示双上肺和右下肺纹理增多

【图9】2012年6月胸部CT示双上肺中心性支气管扩张

【图10-15】2016年8月患者胸部CT显示双肺多发支气管扩张伴感染，部分黏液嵌塞，纵隔多发小淋巴结，双侧胸膜局限性增厚

变应性支气管肺曲菌病？

变应性支气管肺曲菌病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是由曲霉菌引起的变态反应疾病，在成人哮喘中的发病率为2.5%，因临床症状和影像学表现无特异性，故容易误诊。

变应性支气管肺曲菌病的发病机制是曲霉菌引起的Ⅰ型和Ⅲ型变态反应，主要表现为咳嗽、喘憋、咳痰、痰栓、发热等，部分患者可出现咯血、消瘦、胸痛、背痛、乏力和盗汗，患者的影像学表现多样，其特征性表现为中心性支气管扩张，也可表现为游走性肺内阴影、斑片状渗出影、结节影、纵隔淋巴结肿大、树杈样或条状痰栓征象、实变、胸膜肥厚、空洞、钙化、胸腔积液、肺间质纤维化。

变应性支气管肺曲菌病的诊断标准 

（1）哮喘或肺功能恶化的囊性纤维化；

（2）烟曲菌皮试反应阳性；

（3）血清学检查总IgE大于1 000 ng/ml或417 U/ml；

（4）抗烟曲菌IgE抗体和抗烟曲菌IgG抗体升高；

（5）影像学检查显示肺部浸润性病变。

其他征象包括 

（1）外周血嗜酸性粒细胞升高；

（2）痰真菌培养烟曲菌结果阳性；

（3）烟曲菌沉淀抗体阳性；

（4）中心性支气管扩张，均有助于诊断。

因变应性支气管肺曲菌病患者临床表现无特异性，影像学表现多样，常常被误诊为其他疾病，如普通的支气管哮喘、肺结核、肺部感染、肺部占位性病变、变应性肺炎、Wegner肉芽肿等 [6]。

本例患者被误诊为小细胞肺癌，接受了长达1年3个月的化学疗法和放射疗法，每次化学疗法后症状有所减轻，因化学疗法方案中含有地塞米松或强的松，糖皮质激素是ABPA治疗方案中的主要治疗药物，故患者治疗后症状有所减轻，而停药后症状反复发作，ABPA疾病本身也有易复发的特点，故更易误诊，长期的放射疗法和化学疗法不仅因不良反应而对患者的身体造成极大伤害，而且延误了治疗时机，并致肺组织结构发生改变，导致ABPA治疗困难及疗程延长。因此对ABPA疾病的认识和了解非常重要，可以避免对ABPA患者的误诊误治对患者造成不必要的伤害。

致谢： 患者随访过程中和本文写作过程中得到北京协和医院变态反应（过敏）科 文昭明 教授的无私协助，特此致谢

参考文献：略

作者：汤蕊，孙劲旅，黄蓉，柳涛

作者单位：100730北京，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院变态反应（过敏）科 过敏性疾病精准诊疗研究北京市重点实验室（汤蕊、孙劲旅）；北京协和医院呼吸科（黄蓉、柳涛）

通信作者：柳涛，Email：15601089300@163.com

DOI：10.3969/j.issn. 1673-8705.2018.04.000

本文转载自《中华临床免疫和变态反应杂志》

作者：汤蕊，孙劲旅，黄蓉，柳涛