摘要

气道异物是指由于不慎导致异物吸入喉、气管或支气管内导致气道堵塞，引起剧烈咳嗽、喘鸣、呼吸困难、甚至窒息死亡，是呼吸与危重症医学科、急诊科、耳鼻咽喉科、儿科等临床科室常见的急危重症之一。随着可弯曲支气管镜技术的推广，经呼吸内镜异物取出治疗已经在成人及儿童中广泛应用，通过联合不同的器械如鳄齿钳、网篮、球囊、冷冻探针等可安全、高效移除异物，本文将简述气道异物的治疗方式，总结归纳经可弯曲支气管镜治疗气道异物的有效途径。

气道异物是指外源性物质不慎吸入喉、气管或支气管内的情况，由于气道被堵塞，可出现呼吸困难、剧烈咳嗽、喘鸣甚至窒息死亡，在日常生活中不少见，是呼吸与危重症医学科、急诊科、耳鼻咽喉科、儿科等临床科室常见的急危重症之一［1］。气道异物在诊断后应尽快将异物取出。据文献报道，与1990年相比，2017年中国5岁以下儿童、男童和女童的气道异物死亡率分别下降49.32%（95%UI 37.78%~65.41%）、41.22%（95%UI 25.68%~68.26%）和56.91%（95%UI 44.78%~66.70%）［2］。随着气道异物抢救技术培训的普及，如现场海姆立克急救法（Heimlich Maneuver）通过挤压患者腹部，利用肺部残留气体形成气流冲出气道异物，可快速复通气道；可弯曲支气管镜技术的推广也大大提高了气道异物治疗的成功率、降低了病死率。但与1990年相比，2017年中国5岁以下儿童因气道异物死亡的人数占人群总死亡的比例均有较大幅度上升，从各人群伤害死亡第2位原因变为第1位原因，值得临床重视。本文将简述气道异物的治疗方式，总结归纳经可弯曲支气管镜治疗气道异物的有效途径。

一、气道异物临床表现与诊断

气道异物的诊断主要依靠病史、症状、体征和辅助检查，其中有无异物吸入史是诊断的重要依据，但对于儿童异物的病史询问往往难以获得准确信息，易导致误诊和漏诊。贾卫红等［3］回顾性分析了2 222例成人气管支气管异物患者的临床资料，气管异物的主要临床症状为咳嗽1 625例（73.1%）、咳痰591例（26.6%）、发热493例（22.19%）、咯血424例（19.08%）、呼吸困难247例（11.12%），相关症状均无特异性。影像学检查是支气管异物发现的重要辅助检查手段，但对一些在X线下显影不清的异物，异物的诊断往往存在偏差，如前文统计，影像学未见异常有218例（9.81%），直接发现异物仅205例（9.23%），延误及误诊1 184例，误诊率53.28%，针对症状不明显、异物较小、部位显示不清晰，肺部X线胸透、X线胸片阴性提示，常需要行胸部CT和气道重建来明确异物情况［4, 5］。大部分气道异物患者表现为肺炎或肺部占位改变，因支气管镜检查能直观地探查到气道异物的类型、位置、气道情况等，可得到明确诊断，并可同期进行异物取出治疗，而为临床所重视。

异物来源各式各样［3］，可分为固体类、液体类、气体类，不同的异物引起的临床表现也各有区别，国内的儿科专家针对其临床特点及相关取出治疗已做了详尽的描述［6］，常见的异物在成人中可见动物骨骼1 036例（46.6%），果肉、果核类358例（16.1%），金属异物122例（5.49%），义齿和破损牙齿136例（6.12%）［3］。关于好发部位，由于气道生理解剖的特征，右主支气管、右中间段支气管走向因贴近于大气道中心线、管径较大，大部分的气道异物容易掉落此处嵌顿，对于≥14岁患者气管、支气管异物最常见的部位是右下叶支气管（21.0%，41/195例），其次为右中间段支气管（20.5%，40/195例）和左主支气管（17.3%，34/195例）［7］。<14岁组除右中间段支气管（30.8%，12/39例）和左主支气管（17.9%，7/39例）外，右主支气管（20.5%，8/39例）也为好发部位之一［7］。

二、气道异物的治疗

气道异物的治疗方式有多种，本文重点论述经气管镜治疗气道异物。气管镜可以分为硬质支气管镜和可弯曲支气管镜。因硬质支气管镜的管径较粗、操作孔道大，可通过硬镜专用钳，抓咬力度大，能对中心气道、大直径异物、嵌顿严重病例提供良好的操作通道，但因硬镜的操作难度大、技术推广参差不齐、麻醉条件要求高，并且对于患儿来讲，有可能因为硬镜鞘管过大而损伤声门、气道黏膜引起急性喉头水肿、气管梗阻等，引起患儿窒息。随着可弯曲支气管镜的广泛应用和介入手段的不断丰富与发展，经可弯曲支气管镜取异物已成为临床广泛应用的治疗方式［8, 9］，我国2018年发表了中国儿童气道异物呼吸介入诊疗专家共识［10］。在临床应用上，可以根据异物的特点选用不同的介入治疗方式［6，11, 12］，包括经支气管镜负压吸引术、异物钳取出术、网篮异物取出术、球囊介入异物取出术、冷冻异物取出术等，也可多种方式联合治疗，对于异物局部肉芽组织增生严重嵌顿无法取出的病例，可联合激光、电刀、圈套器、扩张球囊等对局部气道进行处理后再行取出，针对不同的形状，也可先用激光、电刀等方式对异物进行切割、粉碎后分次取出。经支气管异物取出治疗可在局部麻醉或者全身麻醉下进行操作，Yao等［13］统计了11 158例支气管镜诊疗患者，使用舒芬太尼联合咪唑安定的清醒镇静麻醉方式进行操作，10 998例次（98.6%）患者顺利完成操作，舒芬太尼用药剂量为2~13（5.25±1.28）μg、咪唑安定用药剂量为0.5~4.5（2.03±0.51）mg，该方式在异物治疗中同样具有良好的麻醉效果。相比喉镜和硬质支气管镜，可弯曲支气管镜可更容易到达远端细小气道，并且对气道的损伤较小［14］。必要时可以将硬质支气管镜与可弯曲支气管镜联合应用［15, 16］，发挥两者的优势，提高异物取出的安全性和成功率。

1. 经支气管镜负压吸引术：无需使用额外的器械，操作简便。主要应用于粉末状、胶冻状、液体类异物，或者体积较小、较轻的异物，可将异物直接吸引清除，也可利用持续性负压吸引将支气管镜连同异物带离气道。在清除此类异物过程中，应注意操作轻柔，避免因过大的负压损伤气道黏膜，在缓慢取出异物的过程中注意保持气管镜位于气道正中位置，避免因接触气道壁使异物脱落，常规入镜方式采用经口方式更多，以保障有足够空间取出异物。此类异物容易粉碎或者部分脱落，应注意重复检查气道异物是否清除干净，必要时可在局部行生理盐水灌洗治疗，常规建议术后1个月复查胸部CT或支气管镜保证异物完整移除。

2. 异物钳（活检钳）异物取出治疗：是指应用异物钳将异物取出，与常规病理活检取样不同的是多使用鳄齿钳进行治疗，保证有足够的咬合力避免异物滑脱。此类方式适合于形状扁平、表面不平整的异物，大多数异物均可使用该方式取出，通过调整钳口方向钳夹异物表面凸起部位，通过支气管镜连带前端钳夹异物移除气道外，在通过声门位置时注意使异物最小径线方向通过，避免损伤声带，针对较大的异物，可先应用高频电刀、激光等先将异物进行切割或粉碎后，再逐个钳除。在临床使用中可以应用异物钳的张开状态，巧妙地将一些小孔径的中空样异物取出。

在临床治疗中，使用全身麻醉下喉罩通气是常用异物治疗麻醉方式，因喉罩能提供足够的气道空间保障异物的顺利移除，也能避免异物在通过声门、口咽部狭窄的空间时意外脱落，且对声门及气道的刺激较小。对于过大的异物，可以将异物取出至声门外后连带喉罩同步移除，以保护口咽部黏膜及避免脱落。王郜等［17］使用自行设计的可弯曲支气管检查型喉罩和其配套使用的专用异物钳，对2011年1月至2013年10月住院的92例气管异物患者在全身麻醉下实施气道异物取出治疗，异物为花生、瓜子、豆类、果核、笔帽等。全部患儿的手术均顺利完成，与麻醉前基础值比较，插喉罩后即刻、喉罩置入后3 min、支气管镜进入声门即刻和拔喉罩后即刻时心率、血压、呼气末二氧化碳分压差异均无统计学意义（均P>0.05），血流动力学指标稳定，通气效果良好。

3. 网篮异物取出术：通过气管镜的工作通道，将网篮送至异物处，通过调整网篮的位置与大小，将异物固定在网篮中后将异物取出。多适用于固体异物、表面光滑的圆形异物，质地易碎异物等，网篮可将其完整取出［18］。常规多使用螺旋型网篮，以保证异物进入网篮后不易脱出，网篮异物取出术对操作者控制网篮有较高的要求，并且要注意术者与助手的配合，在取出过程中注意异物损伤气道、声门。

网篮异物取出术操作方式：经支气管镜工作通道将网篮导管置于异物下方，在操作过程中可将网篮导管从异物侧方置入，注意缓慢轻柔操作，避免使异物向远端气道深入，助手缓慢打开网篮后回退导管，调整网篮方向使异物进入网篮中心，确定异物完全进入后收紧网篮，助手确定网篮已贴紧异物并回收有阻力时将网篮拉至支气管镜前端，随支气管镜一并带出。王栋等［19］对经支气管镜用套石篮套取9例气管内球形异物患者病例资料进行总结，异物种类为：花生米8例，膨化青豆1例。所有气管异物均成功取出，操作时间为15~30 min，治疗过程顺利，未出现出血、心律失常及血氧饱和度下降等。孙兴珍等［20］抽取应用纤维支气管镜诊断为支气管异物的患儿96例，均行经纤维支气管镜应用特制的螺旋形取石网篮摘除异物，异物以固体或易破碎的果仁类为主，以花生最多。96例均成功摘除异物，未见严重不良反应和并发症，网篮操作次数为（1.5±1.1）次，用时为（67.8±46.1）s，一次性异物完整取出率为60.4%（58例）。

4. 球囊介入异物取出术：指将完全折叠的球囊导管，经可弯曲支气管镜工作通道进入异物与气道壁之间的间隙到达异物远端，而后将球囊充起，将异物带出。在临床应用中可巧妙地应用球囊取出中空样的异物，可在异物内腔中将球囊充起，对异物内壁有足够张力作用后，将异物与球囊一同带出声门外。球囊导管作为一种特殊异物取出方法，多应用于质软易碎、周围有肉芽包裹的异物和带有中空孔道的特殊结构类异物的取出（如笔帽、串珠、口哨等），且并发症少。但针对表面尖锐、容易刺破球囊的异物，球囊并不适用。

Chen等［21］回顾性分析了2006年12月至2014年12月广州医科大学第一附属医院26例经可弯曲支气管镜球囊导管取气道异物的患儿的病例资料，异物包括花生（16例）、大豆（3例）、南瓜籽（3例）、骨头（1例）、坚果（1例）和其他植物异物（1例），所有异物均被成功清除，操作时间为（5.3±2.9）min，未发现出血、气胸、气道撕裂伤等并发症。林育能等［22］回顾性分析2011—2019年在广州医科大学附属第一医院儿科住院的60例球囊导管经可弯曲支气管镜治疗儿童气道异物的病例资料，异物以植物类食物为主（91.6%），以花生等果仁类食物最为常见，异物嵌顿部位主要为左主支气管（33.3%）和右主支气管（26.7%），60例患儿气道异物均1次性成功取出，其中单一球囊导管异物取出31 例（51.7%），从打开球囊到异物被拖出声门一般耗时约15~20 s。无术中严重出血、气胸、声带或气道壁损伤、球囊破裂等并发症发生。

5. 冷冻异物取出术：冷冻异物取出术是指将冷冻导管通过支气管镜的工作通道送至异物周边，启动冷冻探头使异物与探头前端冻结在一起，将异物、冷冻导管、支气管镜一并取出。适用于含有一定水分的固体异物、或质地较软异物（如果冻、血凝块等）的取出。操作过程应注意冷冻时间的把握，既要保证冷冻探头与异物形成比较稳定的冰晶，又不能因冷冻时间过长损伤周边组织；在退出冷冻探头过程中也应注意避免冷冻探头接触管壁无法移除，治疗过程中需多次尝试，耐心操作。

李时悦等［23］研究了经可弯曲支气管镜应用常规方法如异物钳、网篮、球囊等尝试30 min均未取出气管异物的8例患者，异物包含牙齿2例、骨头3例、烈酒浸泡过的人参1例、血块1例和坏死物1例，8例患者应用冷冻方法均成功取出异物。

三、小结

气道异物在儿童或成人的不明原因咳嗽、肺部感染中均为重要病因，误诊、漏诊率高，病死、病残率也较高，笔者在既往临床诊疗病例中，曾接诊过因气道异物误诊为支气管哮喘20余年的病例，后续因反复咯血、右下毁损肺就诊后取出异物。我们在临床治疗中需重视该类疾病，应注意详细询问有无异物吸入史，支气管镜检查在气道异物的诊疗中发挥着重要作用，临床可根据不同的异物种类选择治疗方式，治疗过程中需做好术前评估及准备，术中耐心操作、多种方式联合处理，争取尽早移除异物、避免损伤周边脏器、血管。笔者也建议在呼吸介入诊疗专科医师培训中，应重视气道异物治疗技术的提升。

参考文献（略）

识别上方二维码，即可观看广州医科大学附属第一医院制作的呼吸内镜诊疗技术系列教学视频（气道异物篇），包括：气管上段激光切割取出异物（果核）治疗、支气管导航引导下取出异物（毛刷）治疗、圈套器取出左主支气管异物（义齿）治疗、冻凝取出左下叶支气管异物（牙齿）治疗、球囊取右下叶支气管异物（口哨）治疗、球囊取右主支气管异物（花生）治疗。

作者：钟长镐 李红佳 李时悦；单位：广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸健康研究院

引用本文: 钟长镐, 李红佳, 李时悦. 重视可弯曲支气管镜技术在气道异物中的应用 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(5) : 530-533. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20221008-00804.

本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」（ID：cmjlung）

原链接戳：【介入园地】重视可弯曲支气管镜技术在气道异物中的应用

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本文完

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