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导语
呼吸介入诊疗操作的「坑」不少，很多高危病灶都可以伪装成我们习以为常的镜下表现，所以在做任何有创操作时，最好三思而后行。例如，「痰栓」就是我们最习以为常的支气管腔内病灶，清理痰栓对改善引流、控制感染至关重要……然而，有这么几种痰栓却极具侵袭力，清理它们就像徒手拔树根一样非常费劲，而且风险高，往往痰栓拔出来了，也顺着许多「泥土」甚至带着「喷泉」。今天我们谈的是支气管毛霉病，说它是「致命霉栓」一点也不为过。
病例一
青年女性，18岁，既往诊断「I型糖尿病」6年，胰岛素治疗；
因「发热、咳嗽、咳痰伴胸痛、气短2月」收入中日医院呼吸中心；
外院胸部CT提示左侧肺炎，以抗感染治疗，效果欠佳，复查胸部CT病灶进展，外院支气管镜可见左主支气管中下段、左上叶、左下叶支气管狭窄，有较多白色坏死物质阻塞部分管腔，考虑肺结核、支气管结核，予抗结核治疗，支气管镜活检病理可见菌丝及孢子，霉菌感染可能，遂以伊曲康唑抗真菌治疗。效果不佳。
入院后胸部CT：左主支气管闭塞（红色箭头），左上肺、左下肺空洞形成（绿色箭头）
由于外院支气管镜检查并没有鉴定出具体病原学，且抗感染治疗效果欠佳，仍发热、胸痛，心率持续100～130bpm之间，左侧支气管阻塞、痰液引流不畅可能是抗感染治疗效果不佳的原因，遂复查支气管镜：
基本和外院支气管镜描述是一致的，左主支气管粘膜充血水肿明显，远端管腔被白色痰栓完全阻塞，支气管镜无法进入远端，左上叶、左下叶支气管情况不明，以负压吸引，无法吸出，遂以活检钳清理：
钳夹痰栓时，呈拉丝状，不易清除，而且阻力较大：
改用冷冻活检进行清理，防止冻取过大、「连根拔起」，遂使用2.4mm探头每次冷冻1～2s，但仍然很艰难，阻力特别大、痰栓拉丝，但又不能用力猛拽，做了1个多小时后最终的战果如下：
虽然清理了不少痰栓出来，但是镜下的痰栓似乎没完没了，始终没有到达左侧小隆突，只打开了一条小缝。
术后活检标本涂片提示毛霉和革兰氏阴性杆菌混合感染可能性大，遂立即调整治疗方案为「两性霉素B+特治星」抗感染。体温逐渐下降至正常、生命体征趋于平稳。
正当我们以为看到治疗的曙光时，一周后我们担心的事还是发生了，患者突发咯血、窒息，予止血治疗，并转ICU、气管插管接呼吸机辅助通气，急诊行支气管动脉造影，未见出血灶，考虑肺动脉出血可能，继续止血治疗，出血停止，生命体征渐平稳。
当天晚上再次大咯血、休克，意识丧失，指尖氧饱和度测不出，转急诊手术行左全肺切除。
切除的左肺：可见大片坏死，支气管壁空腔形成。
显微病理：可见支气管肺组织毛霉菌病，大片坏死，部分肺泡腔内大量中性粒细胞浸润，局部脓肿形成；毛霉菌侵犯血管并破坏血管壁致出血（上图）。
令人惋惜的是，这位年轻患者于术后2天因多脏器功能衰竭而离世。而我心中则暗暗地倒吸了一口凉气……
病例二
中年女性，61岁，既往有「2型糖尿病」；
因「发热、咳嗽、咳痰10月」收入中日医院呼吸中心；
外院胸部CT提示右侧肺炎，抗感染治疗无效，查血清GM试验阳性，加用伏立康唑抗真菌治疗，病情仍进展，外院支气管镜检查活检病理提示毛霉可能，继续口服伏立康唑抗真菌治疗，进展。遂转入我院。
入院时，患者一般情况极差、消瘦、极度乏力。
胸部CT：右主、右中间支气管狭窄、闭塞（红色箭头），右下肺空洞形成（绿色箭头）
全麻下经气管插管下行支气管镜检查，备封堵球囊、外科手术：
镜下可见右主支气管、右中间支气管被灰白色痰栓完全阻塞，钳夹时痰栓质韧、拉丝状、阻力大，不易清除。
改用冷冻活检清理之，仍然很艰难，但效率明显提高了……
突然「咯噔」一下，拔除一大块痰栓出来：
心里一紧，死死盯着气管插管和心电监护仪，立即重新进镜：
术后右中间支气管远端，可见右下叶正常叶段支气管已被完全毁损，只见远端巨大空洞
小心吸除分泌物后的右下叶空洞内景
这时才算松了一口气，没有出血！！！
术后病理可见大量毛霉：
调整治疗方案为两性霉素B抗真菌治疗，患者一般情况迅速改善。
一个月后复查胸部CT：
大部分炎症被吸收，右下肺残留空洞，无明显内容物
复查支气管镜：
可见右下叶空洞内壁布满远端细支气管开口，内壁瘢痕纤维形成，无痰液潴留。
两位极相似的阻塞性支气管毛霉病患者，却是完全两种不一样的结局，这与支气管镜清除霉栓成功与否有无必然联系？我们后面再作讨论，但不管怎样，对于术者而言，做这两个病人的压力是极大的，也曾后怕，也曾暗自庆幸。
那么问题来了，以后对于这类病人，一方面因霉栓阻塞气道而无法控制感染，需要畅通气道、改善引流，而另一方面我们术者需要面临极大的风险和压力，我们该如何抉择？有没有更好的手术方案？
支气管毛霉病？临床表现有啥特殊？如何诊治？
1、毛霉是什么
能引起肺毛霉病的真菌属于接合菌亚门，毛霉纲，毛霉目，毛霉科，偶由毛霉目中的其他科，它一般长这样：
与它容易混为一谈的、容易误诊误治的是曲霉，它属于子囊菌门，不整子囊菌纲、曲霉目、曲霉科、曲霉属，临床上常见的有烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉等。它们一般长这样：
看似曲霉比毛霉要「漂亮」很多呀，它们其实是真菌界里完全两个不同的物种，治疗药物的选择也是不同的。
但有一点几乎是相同的，它们都容易侵犯支气管和大血管，容易引起组织坏死、血栓形成、大出血。
而肺毛霉病，也是肺真菌病的四大祸首之一，仅次于念珠菌和曲霉，但累及气管、支气管引起支气管毛霉病的相对少见。
2、哪些病人容易患支气管毛霉病
控制不佳的糖尿病（最常见）；血液系统恶性肿瘤；化疗后粒细胞减少；慢性肾功能不全；器官移植等。
3、临床表现有啥特殊
以上患者出现声音嘶哑、咽痛、发声困难，是相对支气管毛霉病相对特异的症状；非特异性症状包括：发热、咳嗽、呼吸困难、咯血，但出现呼吸困难和咯血往往预示着高死亡率。
影像学往往也是缺少特异性的，可出现空气新月征、晕征、反晕征等。研究显示，出现空气新月征预示着致命性大出血的高风险。
胸片示右上肺空气新月征（来源于文献）
当毛霉菌累及气道时，23.2%的患者影像学上可以出现气道壁增厚、管腔狭窄、腔内肿块、支气管瘘等征象。一旦出现支气管瘘，死亡率100%。
支气管镜检查是支气管毛霉病的主要诊断方法，管腔狭窄、粘膜红肿、气道闭塞是最主要的镜下表现，而糖尿病患者更容易出现粘膜坏死、粘膜水肿等。而伪膜的形成往往提示曲霉感染，这也是两者之间的区别之一。
支气管毛霉病的镜下表现（来源于文献）
4、怎么诊断支气管毛霉病
真菌培养常常是阴性的，它的诊断往往需要组织病理，后者的敏感性明显高于前者。因此，支气管镜下活检是诊断支气管毛霉病的主要手段。
5、支气管毛霉病预后如何
肺毛霉病的死亡率极高，未经治疗死亡率达97%。支气管毛霉病的整体死亡率51.7%！毛霉侵犯大血管导致大咯血是其死亡主要原因（54.8%）！
预后因素如下表：
由此可见，咯血和呼吸困难是预后不良的因素，
而外科手术、联合使用两性霉素B（注意：除泊沙康唑外，三唑类抗真菌药没有抗毛霉作用！）、支气管镜清理术是改善预后的重要措施。
那么如何进行支气管镜清理术？如何避免术中大出血？
6、阻塞性支气管毛霉病怎么治疗
普遍认为，支气管镜下活检清理支气管毛霉是相对安全的，不管是对于疾病的诊断，还是畅通气道、促进痰液引流而控制感染都具有重要的意义，但也有文献报道术中大出血的病例。因此，如果患者一般情况较好、可以耐受手术的，手术治疗是首选。
而对于不能耐受手术的病人可以进行气道内霉栓清理，使用活检钳进行部分霉栓的清理是最常用的介入手段。但是根据上述两例患者的诊治经验，活检钳清理往往是无能为力的，而使用冷冻探头，虽然效率高，但风险明显增加，本来就可能被侵犯的气道壁和血管壁容易被整体拔出！
因此，不管哪种手段，术前都要做好术中大出血的救治预案，与胸外科、ICU的无缝衔接至关重要。除此之外，采用非暴力式的手段进行清理可能更安全，如硬镜下联合活检钳和剪刀，剪断拉丝状的霉栓是否会更安全呢？！
作者介绍 - 周国武
医学博士。中日医院呼吸中心、呼吸与危重症医学科主治医师、讲师。对肺癌的综合诊治和呼吸内镜诊疗技术的临床应用与研究具有一定的经验，兼任中国医师协会呼吸医师分会第一届青年工作委员会委员，中国医师协会内镜医师分会呼吸内镜青年医师委员会常委委员。