一、病史简介

女性，53岁，江西人，2023-03-20入中山医院感染病科。

主诉： 反复咳嗽、咳痰1年。

现病史：

2022年3月 无诱因出现反复咳嗽、咳痰，白色泡沫痰为主，伴低热，无胸闷气促，03-07当地医院行胸部CT：肺炎，予以抗感染1周（具体方案不详），复查CT未见明显改变，未进一步诊治。

2022年10月 仍有咳嗽、咳痰，10-04外院胸部CT：左肺下叶炎症；10-10行支气管镜检查，BALF：TB-DNA PCR阴性，BALF mNGS：金黄色葡萄球菌100条，脓肿分枝杆菌4条，考虑金黄色葡萄球菌引起CAP可能，予以抗感染10天自诉无明显好转。

2023年2月 咳嗽、咳痰加重，白色泡沫痰，伴气促，02-01当地行胸部CT：左下肺大片实变及磨玻璃影，内见大囊腔影，见气液平，感染性病变可能，符合坏死性肺炎，脓肿形成；痰细菌培养：阴沟肠杆菌，02-21行支气管镜检查，BALF mNGS阴性，BALF培养阴性。痰脱落细胞：见柱状上皮细胞与组织细胞，未见恶性肿瘤细胞。外院考虑I型呼吸衰竭，重症肺炎，肺脓肿，先后予莫西沙星、头孢哌酮/舒巴坦、依替米星、阿奇霉素、亚胺培南、利巴韦林、替加环素、利奈唑胺、氟康唑等抗感染；气促、咳嗽、咳痰缓解不明显，03-06复查CT无好转。

2023-03-18 就诊于我院急诊，查WBC 8.75x10^9/L，N% 69.9%，CRP>90mg/L，PCT 0.14ng/ml，D-二聚体0.79mg/L，胸部CT：两肺炎症，左下肺脓肿可能；腹盆CT：肝及左肾囊性灶。予美罗培南抗感染，仍有咳嗽、咳痰，伴气促，为明确肺部病灶病因2023-03-20收入中山医院感染科。

患病以来，精神、胃纳一般，二便无殊，体重近1年下降8kg。  

既往史及个人史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认结核、乙肝等。否认手术、药物过敏、吸烟等。

二、入院检查（2023-03-20）

体格检查：

T 36.9℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 116/80mmHg

查体：神志清，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染，左下肺可及湿啰音，心率100次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：WBC 5.82X10^9/L，N 47.4%，Hb 83g/L，Plt 259X10^9/L；

炎症标志物：hsCRP 19.5mg/L，ESR 80mm/H，PCT 0.06ng/ml，铁蛋白685ng/ml；

血气分析（不吸氧）：pH值 7.41，PaO₂ 98mmHg，PaCO₂ 43mmHg。

生化：ALT/AST 31/31U/L，Alb 32g/L，SCr 48μmol/L，LDH 197U/L;

D-二聚体1.36mg/L；

T-SPOT.TB 抗原A/B 0/0；G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、EBV-DNA、CMV-DNA、甲流RNA、乙流RNA阴性；

肿瘤标志物：CA19-9 91.5ng/ml，NSE 20.4ng/ml，余均阴性；

自身抗体：ANA颗粒1:100，抗RNP(+)，抗Sm抗体(±)，余均阴性；

细胞免疫：CD4/CD8 2.9，CD4 808cells/uL，CD8 281cells/uL；

辅助检查：

心电图：窦性心动过速。

三、临床分析

病史特点：患者中年女性，慢性病程，病程1年，以咳嗽咳痰为主要表现，胸部CT起初表现为左下肺磨玻璃影，后肺部病灶逐渐增大，伴大小不等囊性改变，血沉及C反应蛋白升高，常规抗细菌及真菌感染治疗效果不佳，疾病诊断和鉴别诊断考虑如下：

1、分枝杆菌感染：该患者病情进展较慢，应考虑慢性低毒力病原体感染，TSPOT.TB阴性，外院曾行支气管镜检查，BALF病原宏基因二代测序（mNGS）检出脓肿分枝杆菌4条，后未进行规律治疗，故需考虑。可获取病灶部位标本进行微生物培养、mNGS检测。

2、慢性细菌感染：患者病史长达1年，病程中多无发热，在常规抗感染治疗效果不佳时需考虑特殊细菌感染，尤其是诺卡菌、放线菌，而不考虑普通细菌或厌氧菌感染。明确诊断依靠痰、BALF或肺组织涂片与细菌培养、组织病理学等。

3、曲霉感染：左下肺表现为空洞性病灶，不能除外曲霉病。曲霉菌病本身进展较快，且长达一年的病程中未有曲霉球的形成，不符合此患者缓慢进展的临床表现。入院查G试验及GM试验阴性，可进一步完善病原学检测。

4、肺癌：影像学检查提示肺内病灶逐渐增大增多，持续进展，整个病程中每个病灶从未吸收缩小过，形态上表现为磨玻璃病变伴囊性病灶，虽然CEA正常，仍需考虑肺恶性肿瘤。可行痰找脱落细胞、支气管镜肺活检或CT引导下肺穿刺活检以进一步明确。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2023-03-21 痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert阴性，予以亚胺培南/西司他丁1g q12h+阿米卡星0.6g qd静滴，多西环素0.1g q12h口服抗感染。

2023-03-24 痰分枝杆菌菌种PCR：阴性。

2023-03-30 行支气管镜检查，管腔通畅，于左肺下叶外基底段行灌洗及刷检，灌洗液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert阴性。

2023-03-30 痰脱落细胞涂片：见多堆乳头状增生的腺上皮细胞，肿瘤性病变不能除外，已制备细胞块，进一步行病理检查。

2023-03-31 支气管镜刷检：涂片见少量退化的核大深染细胞。

2023-04-03 痰脱落细胞蜡块病理回报：散在游离菌丝及孢子样物，PAS（+），符合真菌菌丝及孢子。

2023-04-04 改伏立康唑0.2g q12h 口服抗真菌治疗。

2023-04-05 复查CRP 2.1mg/L，ESR 79mm/H，PCT 0.06ng/mL。BALF mNGS无特殊发现，灌洗液细菌、真菌培养阴性。

2023-04-10 复查胸部CT：两肺病灶未见好转。

2023-04-12 行经皮CT引导下左肺下叶病灶穿刺活检，肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌、Xpert阴性  

2023-04-13 病理：（经皮CT引导下肺穿刺活检组织）浸润性粘液腺癌，停伏立康唑。诊断明确，至呼吸内科拟行抗肿瘤治疗。

五、最后诊断与诊断依据

最终诊断

肺粘液腺癌

诊断依据

患者中年女性，慢性病程，以咳嗽咳痰为主要表现，伴体重减轻，血CA19-9及NSE升高，胸部CT初期表现为左下肺磨玻璃影，抗感染治疗效果不佳。后肺部病灶进展为两肺多发囊腔及磨玻璃影，左下肺大片实变伴磨玻璃影，内见大囊腔影，部分囊腔见气液平。经CT引导下肺穿刺活检，病理报告提示浸润性粘液腺癌，故诊断明确。

六、经验与体会

1、肺炎型肺癌（pneumonic-type lung carcinoma）是一种特殊类型的肺癌，肺部影像类似于肺炎，以咳嗽、咳痰为主要临床表现，可间断有发热，可能为合并感染所致。抗感染后肺内病灶无明显吸收，且逐渐进展，患者出现咳大量白色泡沫样痰，痰量可高达200-500ml/天。这类肺腺癌发病初期由于难以与肺部感染鉴别，往往导致诊断延误。因此，对于本例患者起病初期表现为左肺下叶磨玻璃影，形似「肺炎」，经抗感染治疗效果不佳，且持续咳嗽、咳白色泡沫痰，应警惕肺炎型肺癌的可能，应积极获取病理学诊断。

2、肺炎型肺癌的影像学表现以磨玻璃影或实变影为特征，由于肺泡腔内肿瘤细胞及粘液的填充，少有肿块。囊泡样改变对于恶性病变有一定的提示意义，可能由于肿瘤细胞对于肺结构的破坏或细支气管-肺泡阻塞产生活瓣效应，引起在磨玻璃或实变影中出现囊样破坏或多发空洞样融合。后期还可出现同侧或对侧肺的多发转移性结节。

3、肺炎型肺癌主要病理亚型是浸润性粘液腺癌，绝大部分患者有肺内转移，但常见的肺腺癌驱动基因（如EGFR、ALK）突变的发生率低。有明确驱动基因的患者积极采用相应的靶向治疗。对于无驱动基因的患者，化疗可延长生存期，并减少咳痰症状。

4、我科收治许多影像学酷似肺炎而实为非感染引起的所谓「类肺炎」案列，包括淋巴瘤、粘液腺癌、结节病、肺泡蛋白沉积症、结缔组织病肺部浸润等。临床上遇到患者抗感染治疗效果不佳，需同时考虑非感染性疾病的可能，并非不断升级抗菌药物，或一味更换各种抗感染药物。对于疑难复杂病例，临床医生应积极采集多种微生物和/或组织病理学标本。该患者虽外院曾行气管镜检查，但未行TBLB，未能明确。CT引导的肺穿刺活检对肺炎型肺癌具有很高的诊断率。若部分患者就诊时已有呼吸衰竭，无法进行有创操作，痰找肿瘤细胞可作为一种策略，反复留取，诊断率可达45%。

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1] WHO Classification of Tumours Editorial Board. Thoracic Tumours. In: WHO Classification of Tumours, 5th ed, IARC Publications, 2021. Vol 5.

[2] Liu YJ, Li J, et al. Advanced Pneumonic-type Lung Carcinoma: A Retrospective Study of Clinical-radiological-pathological Characteristics with Survival Analysis in A Single Chinese Hospital. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2019; 22(6): 329-335. 

[3] Zhang S, Yu XX, Huang Y, et al. Pneumonic-type invasive mucinous adenocarcinoma and infectious pneumonia: clinical and CT imaging analysis from multiple centers. BMC Pulm Med. 2022; 22(1): 460. 

[4] Zong Q, Zhu F, Wu SM, et al. Advanced pneumonic type of lung adenocarcinoma: survival predictors and treatment efficacy of the tumor. Tumori. 2021; 107(3): 216-225.

作者：骆煜 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）

原链接戳：探案丨肺炎迁延不愈，穿刺一锤定因

本文完

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