社区获得性肺炎（简称：CAP）在全球范围影响人们的健康，是呼吸科、感染科、发热门诊常见的呼吸系统感染性疾病，尤其在我国患者基数庞大，疾病负担重。我国已出台成人CAP诊治指南，为CAP的诊断、治疗做出规范化指导。本次我们邀请江西省人民医院呼吸与危重症医学科肖祖克主任，就此话题展开专访。

请您谈谈什么是CAP？其发病率及病死率如何？

肖祖克教授：社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，在入院后于潜伏期内发病的肺炎[1]。我国成人CAP的致病原分为细菌、支原体和衣原体、病毒，其中常见病原体有肺炎支原体、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌等[2]。此外老年人因合并多种基础疾病，还易罹患一种特殊的肺炎，就是吸入性肺炎。

CAP是一种常见病、多发病，在不同年龄阶段其发病率及死亡率不同，具有「两头多、中间少」的特点，即儿童及老年人为高危人群，其中婴幼儿死亡率较高；此外，年龄越大的患者，死亡率越高[3]。同时，CAP的发病还具有季节性、地域性，一般而言，冬春季节多发，北方发病高于南方[4]。

值得注意的是，吸入性肺炎是导致老年人入住ICU，甚至死亡的主要因素之一。

既然细菌感染是导致CAP发病的主要原因，那么当怀疑自己感染时，是否需要去医院进行病原学检查、目前都有哪些检查手段？

肖祖克教授：一般而言，并非所有的人都需要做病原体检测，而且在临床中无法获得病原学结果的情况较为普遍。是否需要进行病原学检测，主要根据病情轻重、患者年龄、基础状况决定；在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查。

我国指南中提出了CAP诊断的六步法：首先需要判断是否为细菌感染性的肺炎，第二步判断是轻症还是重症，然后根据病情轻重选择在门诊治疗还是住院治疗，甚至入住ICU治疗；第三步就需要医生来判断可能的病原体及其耐药性；第四步是开始经验性抗感染治疗；第五步是评估治疗效果，根据治疗效果考虑是否完善病原学检查；第六步就是治疗之后对患者进行宣教，改善预后。

目前比较简单的是通过CURB-65评分来判断病情的轻重；尤其是重症CAP患者，通常需要进行病原学检查。病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤为重要[2]。

传统的病原体检测技术主要是基于微生物培养和分离，技术成熟，阳性预测价值高，在病原体的鉴定中仍发挥着重要作用。如痰培养、血培养、保护性毛刷采样培养、胸水培养、肺组织穿刺培养等。指南还推荐使用侵入性诊断技术进行培养，以提高病原学检出率，减少不必要的抗生素应用，及时对因治疗，降低病死率[2]。随着现代分子生物学技术日新月异的发展，基于分子遗传水平的核酸检测技术已成为病原体检测的主流发展趋势，它摆脱了传统检测方法对于病原体分离培养的依赖，显著提高了病原检测的敏感度，缩短了检测时间。分子生物学用于病原学诊断是从核酸检测开始的。此外，还应根据患者的不同基础状况进行的特殊病原菌检查，如肺炎链球菌和军团菌的尿抗原检测，并用聚合酶链反应（PCR）检测肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒、真菌、结核等，都有很好的指导意义。

近年来高通量测序技术（mNGS）因其非预设性、高通量等优点而得到广泛应用。与常规下呼吸道病原微生物检测方法相比，mNGS的规范应用可高效、准确、全面地识别病原微生物，有助于感染性疾病的早期诊断，也可以对病原微生物进行快速流行病学分析，确定潜在的传播链。

既然难以获得病原学结果的情况较为普遍，那么对于未进行病原学检查和病原体不明的患者，一般如何进行治疗？儿童及老年人等特殊人群的用药有哪些原则？

肖祖克教授：最关键的是初始经验性抗生素的选择。在确立CAP临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药物敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当的抗感染药物和给药方案，并且及时实施初始经验性抗感染治疗[2]。初始治疗都是经验性的，不能因病原体不明而延误治疗[5]。

对于老年患者，应选择对于肝肾损害风险小的药物，且须避免抗生素与其他老年慢性病用药产生药物相互作用[2]；对于患儿，根据CAP严重程度、病程、患儿年龄和肝肾功能状况等选择适宜的药物，避免对患儿器官功能、生长发育有不良影响的药物[5]。

重症CAP病情进展迅速，请问肖主任对于重症CAP患者的救治重点是什么？

肖祖克教授：CAP在不同的年龄阶段其发病不同，病情严重程度也有差异。重症肺炎的主要标准包括需要气管插管行机械通气治疗及脓毒症休克，经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准有：呼吸频率≥30次/min、氧合指数≤250mmHg、多肺叶浸润、意识障碍和/或定向障碍、血尿素氮≥7.14mmol/L及收缩压<90mmHg且需要积极的液体复苏[6]。

重症CAP的死亡率可高达20%，其救治首先要保证生命体征的稳定；其次是有效的抗感染治疗；重症CAP应尽早行病原学检查[7]，明确感染病原体[8]。选择合适的广谱抗感染药物，必要时可联合用药[2]。

随着抗生素的广泛应用，细菌耐药已成为全球关注的问题，请问肖主任如何看待CAP的规范化诊治及抗生素的合理应用？

肖祖克教授：首先，我国对抗菌药物使用的管理比较严格。第二，临床医生应结合患者病情合理选择、使用抗菌药物。第三，尽可能选择病原覆盖广泛、对病原敏感、没有耐药性/耐药性低的药物。第四，尽量完善病原学检测，尤其是重症CAP，针对性选择抗生素。第五，及时停药：症状缓解/消失3~5天即可停用抗感染药物，使用时间过长可能导致耐药。

抗菌药物是一把双刃剑，加强抗菌药物合理应用并不是不用；选择准确的药物、足疗程、足剂量的合理使用可有效治愈疾病、改善患者预后。滥用则可能导致耐药、出现药物不良反应，甚至加重病情。临床医生要合理使用药物，减少耐药的发生，促进人类健康！

参考文献 （可上下滑动浏览）

1. 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会,等. 成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）. 中华全科医师杂志，2019，18(2):117-126.

2. 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会,等. 中华全科医师杂志，2019，18(2):117-126.

3. 武薇,刘瑞娟,吕高超,等.不同年龄组社区获得性肺炎患者临床及预后分析[J].中国保健营养,2016,26(25):243-243.

4. Sun, Yixin et al. “Incidence of community-acquired pneumonia in urban China: A national population-based study.” Vaccine vol. 38,52 (2020): 8362-8370.

5. 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上). 中华儿科杂志，2013，51(10):745-752.

6. 瞿介明,曹彬.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(04):253-279.

7.儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)[J].临床医学研究与实践,2019,4(06):201.

8. 王海峰,李建生.重症社区获得性肺炎的诊治与中医临床疗效评价思路与方法[J].中华中医药杂志,2018,33(06):2435-2440.

文稿撰写：Ever、Tiva

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专家介绍

肖祖克

教授；科主任、主任医师、硕士生导师；江西省人民医院 呼吸与危重症医学科；中华医学会变态反应学分会委员；中国医药教育协会呼吸康复委员会常委；中国老年病学会呼吸病专业委员会委员；中国医师协会呼吸医师分会委员；江西省研究型医院学会呼吸病学分会副主任委员；江西省研究型医院学会呼吸内镜分会副主任委员；江西抗癌学会肺癌专业委员会常务委员；江西医学会呼吸病专业委员会常务委员；江西中西医结合学会呼吸病专业委员会主任委员。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry