百期之际，小编想说……

今天是《呼吸界》推出的原创专栏「疑案探密」的第100期了。从2020年10月4日开始，转眼间就从「1」一起看到了「100」，小编在此首先要特别感谢各位专家和团队的鼎力支持与信任，更要感谢各位读者的关注和喜爱。

在以往的内容创作中，我们发现，呼吸界同仁非常渴望看到临床一线实践中经典病例的分享，为此，我们开始了淘金一样的创作过程。从精心挑选病例到采写编辑，从不断修改再到几次改版升级，每一期都是专家和团队的倾囊奉献。

还记得，与首个团队合作时，作为开篇选题，需要格外「重磅」和「亮眼」，西安交大二附院呼吸与危重症医学科杨拴盈主任带领团队加班加点开会挑选案例；还记得，当系列推进遇到「卡点」需要升级时，湘雅医院的胡成平教授帮我们创新形式，推出在文章中带着多处「考点」的案例，以引发读者的思考和参与，收到极好效果；还记得，为了精选和撰写好能够给同仁更多启示的案例，很多专家带团队和我们反复沟通、举一反三，提出很多好的建议和中肯意见……100篇精彩案例，每一次讨论、修改、推敲，都使《呼吸界》在进步和成长，也让我们对读者更加敬畏。

《疑案探密》100期，阅读量近60万，而这仅仅是开始。优秀的中国呼吸学科是巨大的宝藏，我们将继续挖掘下去。也期待更多的呼吸同道们推荐优秀病例，通过我们的平台分享给大家，让更多的患者得到帮助。（点击左方蓝字打开链接 ）

病例看点

• 「硬脑膜炎」既非肿瘤又非感染，还能是何原因？如何诊断？
• 肺部多发实性结节，与「脑膜炎」是否有联系？一元论还是二元论？
• 「肥厚性脑膜炎」如何与「IgG4」联系上的？其中的机制该如何思考？
• 当「头痛」症状邂逅「肺结节」，查证既非肿瘤转移又非感染播散，临床思维如何进行？如何确保不漏诊？
• IgG4相关肺部疾病及相关硬脑膜炎的治疗效果究竟如何？后续治疗关注点何在？

患者头痛20余日发热1周入院，肺部结节，外院颅脑与颈部均未见异常，颅脑MR增强发现重要线索……

卷宗1

基本资料：男，71岁，家住浙江省杭州市，主诉「头痛20余天，发热1周」；2019年7月14日入住浙江省邵逸夫医院呼吸与危重症医学科住院部。

讲述者：董良良

患者于20天前开始出现头痛，为「后枕部」持续性的针刺样疼痛，不剧烈时尚可忍受。患者至当地医院就诊，CRP 43mg/L，颅脑和颈部CT均提示「未见明显异常」，予以输液抗感染（具体药物不详）。治疗3天后，病情仍有反复。

1周前，患者出现发热，最高体温38度，头痛症状以「前额」和「后枕部」更为显著，并且时有阵发性加剧。

2019年7月12日，患者于外院行胸部CT（图1）提示为：「两肺散在感染考虑」，气管镜检查无特殊发现。予以头孢哌酮舒巴坦针联合莫西沙星针抗感染，但仍无好转。

图1.胸部CT 2019年7月12日

为求进一步治疗，患者入住我院。自起病以来，该患者精神、睡眠一般，食欲尚可，二便正常，体重未见明显变化。

入院后，查既往史、个人史、家族史，40余年前，患者曾因肠粘连行肠部分切除术，4年前又因「左侧股骨头坏死」行髋关节置换术，否认高血压、糖尿病病史。抽烟50年，每天10支，饮白酒2两。其父亲有吸烟，有「肺气肿」病史，在70余岁时因气促去世，其母亲70余岁时因「脑中风」去世。否认有家族遗传性疾病。

入院后，立即进行体格检查和实验室检查，请看第二份卷宗：

卷宗2

体格检查：

T 37.5℃

R 20次/min

P 100次/min

BP 115/69mmHg

神清，精神一般，颈部及锁骨上淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染。

两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。

心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。

腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。

下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。

实验室检查：

常规指标：血常规、二便常规无殊，凝血功能及D-Di正常；血生化示轻度肝功能异常，肾功能及电解质正常，白蛋白29 g/L，球蛋白正常，CRP 118.6mg/L，血沉115mm/H；肿瘤指标CA211 3.83ug/L，术前免疫正常。

实验室检查的病原学相关指标如下：

【真菌】：GM试验、G试验（-）。

免疫相关指标：

【心脏+双下肢静脉彩超】：心内结构未见明显异常，左室收缩功能测值正常范围。双下肢深静脉所示节段血流通畅。

【心脏彩超】：三尖瓣返流（轻度）心包积液左室收缩功能测值正常范围。

血清隐球菌荚膜抗原监测阴性

2019年7月16日，患者于我院行肺部HRCT，胸部增强CT提示多发结节实变灶。

图2.胸部增强CT（从左至右分别为a、b、c）

2019年7月19日，患者于我院进行颅脑MR增强（图3），提示为硬脑膜广泛强化，影像诊断考虑为肥厚性硬脑膜炎。

图3.颅脑增强MR

以下为脑脊液检查：

经墨汁染色及隐球菌荚膜抗原检测，结果均为阴性。

患者有长期吸烟酗酒史，当双肺多发结节实变灶遇上硬脑膜增厚强化，诊断应作何考虑？自身免疫疾病可能性大吗？

讲述者：吴晓虹

对患者进行了临床特点回顾：1.症状为头痛20余天，发热1周，外院规范抗感染治疗后症状及影像学仍反复无好转；2.患者无明显咳嗽咳痰及胸痛等病史：3.患者有长期吸烟及饮酒史，否认糖尿病及高血压等病史；4.体征上看，患者神志清醒，全身无皮疹，全身淋巴结未及肿大，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未及明显干湿性啰音。

我们进行了辅助检查，首先胸部CT：双肺多发结节实变灶，胸膜下为主，部分可见小空腔；颅脑MR：提示硬脑膜增厚强化；脑脊液：不提示典型结核、细菌脑膜炎表现，细胞学检测阴性。

此时该如何进行诊断分析呢？

总结该病例特点，患者为老年男性，头痛，发热，血沉明显升高，CRP高，肺部表现多发结节实变灶，颅脑表现为硬脑膜广泛强化，CSF无感染表现，血自身抗体均阴性，血IgG4多次增高。因此以影像双肺多发结节实变灶为切入点进行分析，具体诊断思路如下：

1、感染性疾病

（1）普通感染

支持点：患者有发热，炎症指标有升高，支原体IgM阳性，胸部CT提示出现多发结节实变灶。

不支持点：胸部CT未见明显渗出，外院予以正规抗感染治疗无吸收好转。

（2）特殊感染

支持点：胸部CT提示出现多发结节实变灶，真菌感染、类真菌感染不除外。

不支持点：患者无明显免疫抑制病史，亦缺少微生物学证据。

2、非感染性疾病

（1）肿瘤性病变：

支持点：该患者有头痛发热，胸部CT提示多发结节病灶，颅脑MR提示硬脑膜强化，肿瘤性病变需进一步完善检查来排查

不支持点：患者的影像学短期内有变化，不支持转移性肿瘤等。

（2）自身免疫疾病：

支持点：患者血沉明显升高，外院抗感染无效，且肺部、脑膜多部位病变

不支持点：患者为老年男性，既往无免疫系统相关疾病史，ANA、ANCA、血管炎三项、类风湿因子、抗CCP、补体C3、补体C4、自免肝、抗磷脂抗体检测均为阴性。

随后，团队又对该患者进行了进一步的检查，以及诊治、随访。检查如下：

复查腰穿，首先考虑IgG4相关性肺病……患者再次于外院的诊断随访再次提醒我们，对IgG4-RD的诊断的确存在难度

讲述者：陈恩国

此时对患者的诊疗及随访情况如何呢？请看：

再次复查腰穿：颅压升高，330cmH20；细胞学无菌性脑膜炎；CSF-IgG与CSF-IgG4均轻度升高（以血清标准）。

患者初步诊断为：IgG4相关性肺病（首先考虑）（病理上与血管炎有一定的交叉）；IgG4相关性肥厚性硬脑膜炎。

至此，团队的治疗方案及疗效评估为：甲泼尼龙针40mg qd。1周后患者头痛明显好转，IgG4降至2.05g/L。而后口服6片 4周，规律减量，随访4个月。

对该患者进行后续随访：2021年5月，患者因腹痛在外院诊断为胰腺炎，当时激素治疗已停用，诊断考虑为IgG4相关胰腺炎不能排除。2022年5月，再次腹痛伴皮肤黄染，再于外院诊断为「梗阻性胆管炎伴胰腺炎」。

经过对本案的诊治，我们感受到，IgG4-RD的诊断的确存在难度；累及多器官的系统性疾病，需要抓住关键环节，并且，临床思维和逻辑分析必须注重临床-影像-病理（CRP）组合。

IgG4-RD是免疫介导（IgG4阳性浆细胞增生浸润）的炎症伴纤维化疾病；表现为肿块形成、组织损伤甚至器官衰竭，可累及多个器官；有研究报道其发病率2.8-10.8/100万，中老年（60-65岁）易患，男性多于女性，高度异质性，临床谱广。

IgG4-RRD是较为少见，多于其他系统病变并存，偶可单独存在。我们曾以时间范围在2011-2019年,「IgG4 相关性肺疾病」、「硬脑膜炎」检索万方医学数据库，共检索到52篇相关文献；病例报道IgG4相关性肺病47例，其中报道2例以上有5篇，1篇IgG4相关性疾病患者较多样本病例(21例)分析中肺受累3例；其临床表现缺乏特异性，多为咳嗽，近一半患者仅影像学改变。

综合文献，常见的影响表现为为结节实变；累及支气管血管束；肺泡间隔型；圆形磨玻璃影型。代表影像如下图所示：

IgG4-RD累及神经系统非常少见。我们以时间范围在2011-2019年，「IgG4 相关性肺疾病」、「硬脑膜炎」检索万方医学数据库，共检索到52篇相关文献；报道IgG4相关性硬脑膜炎12例；未见同时累及肺脏和硬脑膜的报道。常见病变为肥厚性硬脑膜炎、眼眶受累和垂体病变。

以下为我们的IgG4-RD诊断流程：

IgG4-RD的诊断需要依靠病理诊断，但需要警惕与临床和病理相似的疾病进行鉴别诊断（如下表）。治疗方面，糖皮质激素治疗反应良好；大多文献起始剂量相当于0.5-1mg/kg/d泼尼松，参考脏器累及程度，1-2周显效后开始减量，疗程24周左右；持续监测病情，警惕间歇期复发；最佳剂量及疗程仍有待进一步研究。

主任点评：应可净

老年男性患者，头痛伴发热，无明显咳嗽咳痰，但胸部CT有多发肺部实性阴影，患者有长期吸烟饮酒史，头颅CT无明显异常，颅脑MR提示硬脑膜增厚强化，肺穿刺活检病理为肺组织坏死伴肉芽肿形成，此时诊断关键点在于跟病理科医师沟通肺组织IgG4特染。另外，血清多次IgG4阳性也是此次诊断的关键点。当然，对肥厚性硬脑膜炎的MR诊断需要很好的影像学基础。呼吸、神内、影像与病理科联袂，是此患者得到正确诊断的重中之重！我们从本病例，看到了一个PCCM医师需要具备广博的内科学基础，慎密的思维，综合细致的分析能力，同时强烈感受到对复杂疑难病例的成功诊治都需要一个强大的MDT团队。

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专家介绍

应可净

医学博士，主任医师，教授，博导，浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科学科带头人，国家呼吸区域医疗中心主任，国家PCCM专科医师培训基地主任，中华医学会呼吸分会委员肺血管病学组委员，浙江省医学会呼吸分会主委，从医40年，成功诊断救治无数呼吸疑难危重症，主要参与多部肺血管病疑难罕见病指南及专家共识制定，获第十届中国优秀呼吸医师荣誉。

陈恩国

主任医师，医学博士，浙江大学医学院邵逸夫医院呼吸与危重医学科主任，中华医学呼吸分会介入学组委员，浙江省医学会呼吸分会副主任委员，浙江医学会呼吸分会介入学组组长，浙江省抗癌协会肿瘤靶向及细胞治疗专委会主委，浙江省免疫不良反应监测中心副主任，擅长疑难呼吸系统疾病诊治，尤其是复杂罕见的气道疾病和肺癌介入诊治，带领呼吸团队每年完成3000例以上介入操作。

吴晓虹

主任医师，医学博士，浙江大学附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科副主任，浙江省医学会呼吸系病分会委员兼总秘书，浙江医学会呼吸系病分会肺血管联盟执行主席，浙江省医师协会呼吸医师分会副会长，浙江省医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病学组组长，在疑难肺栓塞等肺血管疾病及弥漫性肺部疾病特别是间质性肺疾病的诊断和治疗方面有着丰富的经验，擅长各项支气管镜的诊断及冷冻肺活检等技术。

董良良

副主任医师，医学博士，浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科，第一届PCCM学员，浙江省呼吸内镜联盟秘书，浙江省医师协会呼吸介入学组委员，浙江省医学会呼吸分会肺癌学组委员，擅长导航超声支气管镜诊断技术。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry