男，1岁10月，主因「咳嗽1月，加重伴气促1周，发热两天」由门诊拟「支气管肺炎」于2018-05-21 09:48怀抱入院。

病历摘要

患儿间断发热，多为低热，咳嗽，有痰难咯，咳甚气促或呕吐。

入院查体 

咽部充血（-），双扁桃体无肿大。三凹征（-），双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及固定细湿性啰音、喘鸣音。心音有力，律齐，各瓣膜未闻及异常心音，腹软无包块。舌淡红，苔黄厚，指纹紫滞，显于风关。

辅助检查 

外院血液分析未见明显异常。

入院辅助检查 

初步诊断

中医诊断：肺炎喘嗽 寒热错杂；

西医诊断：支气管肺炎。

总结病例特点

发热、咳嗽、气促，双侧肺可闻及固定细湿性啰音、喘鸣音，血象淋巴细胞为主，超敏C反应蛋白、降钙素原正常，细胞形态未见核左移及中毒颗粒。

诊治经过

1、支气管肺炎、支原体感染

中西医治疗：根据病例特点，暂不考虑细菌感染，未排除病毒感染、不典型感染，暂予对症处理，待结果回复；

西医治疗：予吸入异丙托溴铵溶液、硫酸沙丁胺醇溶液解痉止咳平喘。

中医特色疗法：予中药热奄包治疗、穴位贴敷治疗；

中医治法：患儿以发热、咳嗽、有痰、气促为主要表现，结合舌指，四诊合参，本病当属祖国医学「肺炎喘嗽」范畴，证属「寒热错杂」证，治则以「辛温开肺、清热化痰」为法，方拟三拗汤合泻白散加减。

辅助检查（05-22） 

治疗：患儿病史长，症状、体征重，胸部CT提示肺炎，LDH升高，考虑支原体血症、重症肺炎支原体肺炎，予抗支原体感染、抗炎治疗。

静滴乳糖酸红霉素抗支原体感染；甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎；盐酸丙卡特罗片舒张支气管；硫糖铝口服混悬液护胃；孟鲁司特钠咀嚼片抗气道高反应。

中医治法：继续以「辛温开肺、清热化痰」为法，方拟三拗汤合泻白散加减。

05-26患儿无发热，咳嗽，晨起为甚，有痰，稍气促，鼻塞，纳眠一般，大小便正常。查体：咽部充血（+），双扁桃体无肿大。三凹征（-），双肺呼吸音粗。双侧肺可闻及少许固定细湿性啰音。舌淡红，苔黄厚，指纹紫滞，显于风关。

2、阶段变化——流行性感冒

05-28患儿发热，热峰40.1℃，伴咳嗽咳痰，稍气促，鼻塞流涕，纳眠一般，二便调。查体：咽部充血（+），双扁桃体无肿大。三凹征（-），双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及湿性啰音及喘鸣音。舌红，苔薄黄，指纹紫滞，显于风关。

05-26至05-27已无发热，咳嗽、气促症状较前好转，但再次出现发热，病情加重缘何？

追问病史，家属诉近日曾携带患儿院内检查，不排除院内感染可能，予完善相关检查，并叮嘱家属外出留意戴口罩。

辅助检查（05-28） 

治疗：结合流感结果，考虑支原体感染合并甲型流感，予加口服奥司他韦。

口服磷酸奥司他韦颗粒以抗病毒，布洛芬混悬滴剂以退热。使用静滴红霉素抗感染已足疗程，改用口服阿奇霉素干混悬剂以抗感染。

中医治法：现患儿以发热，咳嗽咳痰，气促，鼻塞流涕为主症，舌红，苔薄黄，指纹紫滞，显于风关，以风热闭肺为主，以「辛凉宣肺、清热化痰」为法，方拟银翘散合麻杏石甘汤加减，配合中药浴外洗。

05-30患儿无发热，咳嗽咳痰，稍声嘶，少许鼻塞流涕，无明显气促。查体：咽部充血（-），双扁桃体无肿大。三凹征（-），双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干湿啰音。舌红，苔白厚，指纹紫滞，显于风关。

治疗：患儿今日已无发热，目前治疗有效，继续予口服磷酸奥司他韦颗粒以抗病毒，余治疗同前。

中医治法：患儿无发热，以咳嗽为主症，舌红，苔白厚，指纹紫滞，显于风关，以「宣肺止咳、燥湿化痰」为法，方拟三拗汤合二陈汤加减。

3、阶段变化—再次流感

06-02患儿发热，咳嗽，有痰，少许流涕，无明显气促，腹稍胀，纳眠一般，二便调。查体：咽部充血（+），双扁桃体无肿大。三凹征（-），双肺呼吸音粗。双侧肺可闻及少许细湿啰音。舌红，苔薄黄，指纹紫滞，显于风关。

病史：患儿爸爸曾带患儿至人群密集处玩耍。

05-30至06-01超过48小时无发热，已经解除流感隔离，现再次发热，结合病史，再次流感可能性大？合并细菌感染？支原体未控制？

辅助检查（06-02） 

治疗：结合血象结果，考虑病毒感染，暂予对症支持治疗；患儿病程长，反复发热，免疫力低下，肺炎支原体+流感病毒肺炎，予免疫支持治疗。

静滴人免疫球蛋白，余治疗同前，续观，密切关注患儿体温情况。

中医治法：患儿以发热、流涕为主，舌红，苔薄黄，指纹紫滞，显于风关，辨证以「疏风清热、宣肺止咳」为法，方拟银翘散合三拗汤加减，配合中药浴外洗。

06-03患儿暂无发热，咳嗽，有痰，少许流涕，无明显气促，纳眠一般，大小便可。咽部充血（+），双扁桃体无肿大，三凹征（-），双肺呼吸音粗。双侧肺未闻及干湿啰音。舌红，苔薄黄，指纹紫滞，显于风关。

05-28流感A抗原阳性，复查流感的必要性？血液分析中性粒细胞较前下降，提示再次病毒感染？经过对症支持和免疫支持治疗，病情趋向好转，继续抗病毒？

治疗：考虑再次病毒感染可能，予磷酸奥司他韦颗粒抗病毒。

中医治法：继续以「疏风清热、宣肺止咳」为法，方拟银翘散合三拗汤加减。

06-05患儿无发热，无咳嗽，无气促，纳眠可，大小便正常。咽部充血（+），双扁桃体无肿大，三凹征（-），双肺呼吸音粗。双侧肺未闻及干湿啰音。舌红，苔薄白，指纹淡紫，隐隐显于风关。

出院诊断

中医诊断：肺炎喘嗽 寒热错杂。

西医诊断：1.支气管肺炎，2.肺炎支原体感染，3.流感病毒感染。

临床感悟

1、肺炎支原体肺炎的认识

肺炎支原体感染的临床过程：差异较大，轻症患儿通常是轻度、自限性过程，预后良好；严重的MPP引起的肺内并发症如胸腔积液、肺不张、肺脓肿、坏死性肺炎；报道称MP感染后可发生慢性肺间质纤维化、闭塞性细支气管炎、肺弥散功能减低。

2、重症肺炎支原体肺炎的认识

C反应蛋白明显增高（>40mg/L）预示着单用大环内酯类抗生素治疗反应不佳，在早期识别难治性MPP有临床指导价值；LDH明显增高是重度MP肺炎的相关独立因素，可作为使用糖皮质激素的参考指标；D-二聚体增高提示MP感染存在高凝状态或血栓形成。

3、糖皮质激素使用指征

①严重喘憋伴呼吸道分泌物增多者

②全身中毒症状明显，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒血症

③急性肺损伤或全身炎症反应综合征者

④胸腔短期较大量渗出者

⑤肺炎高热持续不退伴过强炎症反应者

4、流感的认识

流感是流感病毒引起的急性呼吸道感染；传染性强、传播速度快；分为单纯型、肺炎型、中毒型、胃肠型；可并发肺炎、瑞氏综合征、神经系统损伤、肌炎、心脏损害。发病24小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗；存在继发细菌感染时及时使用抗生素；处理流感患儿发热时尽量选用物理降温。

近年数次流行性感冒的爆发，造成一定人口的死亡，在合并基础疾病的人群中较为危险。流行性感冒重在预防，要提高监测力度，大力宣传相关预防控制知识，并积极开展疫苗接种工作，从而保护易感人群，降低疾病发病率，一旦发病或密切接触者，24小时内尽快使用抗流感药物。

5、中医治疗流感

中医认为流感属于感冒范畴，证属时邪感冒，外感时疫之邪，犯于肺胃。流感疫邪性烈，易于传染，起病急骤，邪犯肺卫，郁于肌表，初起可见发热、怕冷、肌肉酸痛、鼻塞流涕。中医治疗流感遵循中医的整体观念和辨证论治的思想，通过望闻问切的四诊和八纲辨证，得出治法和方药，从而施治中药。

对于流感，除了对症处理，还可以试试中药浴。中药浴，就是用中药煎水后洗澡，常选用一些具有疏风散邪，发汗解表的中药配伍。小儿肌肤柔嫩，皮肤角质层不如成年人发达，皮肤的渗透作用较强，有利于发挥中药浴的疗效。

推荐药浴方：荆芥50g、香薷30g、青蒿30g、防风20g、苏叶30g、金银花10g、薄荷10g。

操作方法：上药混合共煎水2000-2500ml，水沸后约3-5分钟即可，滤去药渣，倾入盆内，加凉水调至水温至37-40摄氏度之间后泡洗，时间大约10-15min。为了增加孩子的配合度，可以在泡浴的过程中放一些玩具，可以增加可行性和配合度。

注意事项：

1、空腹或进食后不应该执行，应该在进食后1个小时后比较合适。

2、药浴过程中注意补充水分及电解质，可口服口服补液盐III。

3、药浴后，尽快擦干宝宝身上的水分，以防再次受凉。

4、方药中有薄荷、金银花，蚕豆病宝宝慎用。

作者介绍

欧阳学认

医学博士，主治医师，广州中医药大学第一附属医院儿科教学秘书，广东省中西医结合学会儿科专业委员会委员，曾获中华医学会第二十三次全国儿科学术大会优秀论文，主持省级课题2项，校级课题6项，以第一作者发表论文近30篇，参编丛书三部。