摘要

本文报道1例33岁男性患者，因「活动后呼吸困难3年，加重15 d」入院，既往存在膜性肾病，未规范抗凝治疗，CTEPH急性加重出现急性呼吸衰竭。给予气管插管机械通气，阿替普酶溶栓和肝素充分抗凝治疗，病情仍进行性加重，血流动力学恶化，行VA-ECMO抢救治疗，患者无法脱离ECMO，并出现了肺部感染、右肺出血、高胆红素血症、凝血功能障碍等合并症，经多学科讨论认为患者病情危重，合并多器官功能衰竭，无法耐受肺动脉血栓内膜剥脱（PEA）手术，入院第2天行抢救性球囊肺动脉成形术（BPA）治疗，术中测量肺动脉压力98/40（59）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肺动脉造影示主肺动脉扩张，右肺下叶肺动脉完全闭塞，右肺上叶、中叶肺动脉和左肺动脉分支可见多发狭窄，对右肺中叶、右肺上叶和左肺下叶各段肺动脉共9支血管进行了BPA治疗。入院第6天撤离VA-ECMO，入院第41天撤离呼吸机，入院第72天出院。提示抢救性BPA是不能行PEA的重症CTEPH患者的有效治疗策略。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是机化血栓阻塞肺动脉，引起肺血管阻力（PVR）和肺动脉压力进行性升高，导致右心功能衰竭为特征的疾病，严重威胁患者生活质量和生存时间［1］。体外膜氧合（ECMO）是一种持续体外生命支持技术，能部分或完全替代心肺功能，用于救治极重度呼吸或循环衰竭患者［2］。随着ECMO技术的发展，ECMO在救治重症新型冠状病毒感染、高危肺栓塞、重度CTEPH等呼吸和循环急危重症方面发挥了重要作用。

机化血栓阻塞肺动脉是CTEPH的病理生理学基础，解除肺动脉狭窄或阻塞是治疗的关键，近端病变可行肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）治疗，不能耐受PEA和远端病变不适合PEA的CTEPH患者，可行球囊肺动脉成形术（BPA）治疗［3］。BPA是近年发展的经皮肺动脉介入治疗技术，能显著改善患者的生活质量和生存时间，为CTEPH治疗带来新的希望。

临床资料

患者男，33岁，主因「活动后呼吸困难3年，加重15 d」入院。既往「膜性肾病」3年，应用泼尼松联合他克莫司治疗。个人史、家族史：无特殊。

入院前3年无明显诱因出现活动后气短，伴乏力，就诊于当地医院，行CTPA示肺栓塞，给予利伐沙班抗凝，症状较前好转，服药不规律，未定期复查。

入院前4个月出现右上肢肿胀，血管超声示右侧肱静脉、贵要静脉、锁骨下静脉血栓形成，继续抗凝治疗。

15 d前因呼吸困难加重就诊于当地医院，脑钠肽前体（NT-proBNP）31 357 mg/L，凝血功能：PT 26 s，INR 2.41，APTT 39.8 s，D-二聚体20.44 mg/L，生物化学检查丙氨酸转氨酶957 U/L，天冬氨酸转氨酶1 422 U/L，总胆红素44.9 μmol/L，尿素氮 22.93 μmol/L，肌酐295.7 μmol/L。胸腹部CT平扫可见右肺下叶实变，心影增大，心包积液，腹盆腔积液。超声心动图示右心增大，中度肺动脉高压。CTPA示右肺动脉主干及两侧肺动脉分支内多发充盈缺损（图1）。

入院前13 d因呼吸衰竭行气管插管呼吸机辅助呼吸，阿替普酶溶栓和持续肾脏替代治疗，入院前11 d因低血压休克行静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）治疗。

入院前9 d转至当地上级医院，行气管镜检查示右下肺出血，肺动脉造影示多发肺动脉闭塞（图2），反复尝试无法脱离VA-ECMO，于2021年5月19日23∶00携VA-ECMO及气管插管机械通气经航空转运入院。患者无尿，大便可，体重近3年下降约15 kg。

图1 CTPA（图1A~1C箭头示充盈缺损，图1D三角示右心房和右心室明显扩大）

图2 肺动脉造影（箭头示肺动脉闭塞，三角标示充盈缺损）

入院体检：体温38.0 ℃，脉搏110 次/min，呼吸15次/min，血压145/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），镇静状态，RASS 5分，皮肤、巩膜可见黄染，全身散在大片瘀斑，鼻腔、口腔可见淡红色血性液体流出，颈静脉怒张，右下肺呼吸音低，心界扩大，心率110次/min，P2亢进，肺动脉瓣听诊区可闻及Ⅲ级吹风样杂音，双下肢不肿。

入院诊断

慢性血栓栓塞性肺动脉高压，心功能不全，WHO功能分级Ⅳ级，慢性肺源性心脏病，窦性心动过速，右心扩大，心包积液，1型呼吸衰竭，肺部感染，右肺出血，肝功能异常，转氨酶升高，高胆红素血症，膜性肾病，慢性肾功能不全（3期），中度贫血，血小板减少，低蛋白血症。

化验检查：血气分析（VA-ECMO状态）：pH值为7.48，PaCO₂ 31 mmHg，PO₂ 74 mmHg，SaO₂ 96%。血常规白细胞计数16.56×10^9/L，中性粒细胞比例85.9%，血红蛋白 77 g/L，血小板计数 60×10^9/L。生物化学检查丙氨酸转氨酶 55 U/L；天冬氨酸转氨酶37 U/L；总胆红素238.14 μmol/L，直接胆红素169.39 μmol/L，肌酐138.7 μmol/L，TP 41 g/L，ALB 22.8 g/L（持续血滤状态）。凝血功能：PT 20.6 s，APTT 67.4 s，D-二聚体14.0 mg/L，NT-proBNP 18 768 pg/ml。尿常规：尿蛋白2.0 g/L。

易栓症筛查：抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物和抗β₂-GP1抗体阴性，蛋白C、蛋白S和AT-Ⅲ正常，抗核抗体谱和血管炎抗体谱阴性，肿瘤标志物阴性。

治疗方面

（1）CTEPH的治疗：患者VA-ECMO联合气管插管机械通气状态，合并发热，肺部感染，右肺出血，肾功能衰竭，高胆红素血症，凝血功能障碍，中度贫血，血小板减少，重度营养不良等，经多学科讨论认为患者行肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）风险极高，建议行肺动脉介入治疗，入院第2天（2021-5-20）行球囊肺动脉成形术，术中测量右心房压12/7（9）mmHg，右心室压98/2（34）mmHg，肺动脉压98/40（59）mmHg，肺动脉造影示主肺动脉扩张，右肺下叶肺动脉完全闭塞，右肺上叶、中叶肺动脉和左肺动脉可见多发狭窄，对右肺上叶、中叶和左肺下叶各段肺动脉共9支血管行BPA治疗（图3），入院第3天（2021-5-21）查超声心动图示下腔静脉内径18 mm，吸气塌陷率<50%，右心房横径53 mm，右心室基底部横径47 mm，主肺动脉径37 mm，右心室壁厚约5.7 mm，估测肺动脉收缩压58 mmHg。

（2）呼吸循环方面：入院第6天（2021-5-24）查超声心动图示下腔静脉内径11 mm，吸气塌陷率50%，右心房横径47 mm，右心室基底部横径49 mm，主肺动脉径24 mm，估测肺动脉收缩压51 mmHg，撤离VA-ECMO，继续气管插管机械通气治疗，入院第8天（2021-5-26）行气管切开术，应用哌拉西林钠他唑巴坦钠联合万古霉素抗感染治疗，入院第9天（2021-5-27）查X线胸片示左下肺可见少量斑片影（图4），床旁支气管镜检查肺泡灌洗液（BALF）培养示广泛耐药的鲍曼不动杆菌，更换为舒巴坦联合多黏菌素抗感染，入院第25天（2021-6-15）BALF示大肠埃希菌，调整为哌拉西林他唑巴坦抗感染。入院第45天（2021-7-2）复查超声心动图示下腔静脉内径9 mm，吸气塌陷率>50%，右心房横径37 mm，右心室基底部横径40 mm，主肺动脉径24 mm，估测肺动脉收缩压44 mmHg。

（3）肾脏方面：入院后因肾功能不全行连续肾脏替代治疗（CRRT），入院第37天（2021-6-24）改为CRRT 1次/d，入院第49天（2021-7-6）改为每周一、三、五血液透析治疗。

（4）营养方面：肠内营养鼻饲，间断输注人血白蛋白，血白蛋白水平逐渐升至48.6 g/L，皮下注射重组人促红素10 000单位每周2次纠正贫血，入院第41天（2021-6-28）脱离呼吸机，入院第46天（2021-7-6）停抗菌药物，入院第72天（2021-7-29）出院，出院后规律服用华法林抗凝治疗（维持INR 2.0~3.0），醋酸泼尼松20 mg，1次/d，百令胶囊2.0，3次/d口服，治疗膜性肾病。2022-4-22复诊心肺功能明显改善，6 min步行距离增至472 m，NT-proBNP 降至172 pg/ml，超声心动图示右心房横径39 mm，右心室基底部横径43 mm，估测肺动脉收缩压48 mmHg，较前显著改善。由于该患者年轻，存在基础肾病和肾功能不全，为避免对比剂肾病风险，未再行CTPA和肺动脉造影检查。

图3 BPA扩张狭窄和闭塞的肺动脉（三角所示为球囊位置）

图4 气管切开后X线胸片（箭头所示为斑片影）

讨论

CTEPH 是急性肺血栓栓塞症的严重远期并发症，1951年美国学者通过尸体解剖首次报道CTEPH这一疾病［4］，最新指南和共识将CTEPH归为第四类肺动脉高压［5］。经过3个月以上规范抗凝治疗，影像学证实肺动脉存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压（mPAP）>20 mmHg，除外其他肺血管病变可诊断为CTEPH［1］。由于机化血栓阻塞肺动脉，导致肺动脉高压和右心功能不全，严重影响患者生活质量和生存时间。

肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是CTEPH最有效的治疗方法，但约37%的CTEPH患者由于血栓位置偏远、并发症等原因无法行PEA治疗［6］，球囊肺动脉成形术（BPA）是近年迅速发展的经皮肺动脉介入治疗技术，1988年Voorburg等［7］首次采用球囊扩张方法治疗1例肺栓塞导致的肺动脉高压患者，2001年美国学者Feinstein等［8］报道了BPA治疗18例不能行PEA的CTEPH患者的临床疗效，由于并发症未能广泛应用。改良分次逐级扩张的BPA技术显著降低了再灌注肺水肿（RPE）和血管损伤的发生率［9］，为不能行PEA的CTEPH患者带来新的治疗希望。

本例患者由于CTEPH急性加重，重度右心功能衰竭，血流动力学不稳定，采用了VA-ECMO抢救治疗，ECMO通过体外膜肺氧合器进行O₂和CO₂气体交换，经血泵运送血液代替心脏循环功能，为常规治疗策略无效的顽固性心力衰竭和呼吸衰竭患者提供较长时间体外心肺支持，为救治原发病争取时间［10, 11］。患者在ECMO支持下心功能得到了维持，CTEPH急性加重原因考虑为未规范抗凝导致的血栓加重，当地医院虽经过溶栓和充分抗凝治疗后仍然无法脱离ECMO，并出现了肺部感染、高胆红素血症、凝血功能障碍、右肺出血等并发症，无法行PEA手术。对于不能行PEA手术的CTEPH患者，BPA治疗具有创伤小、疗效确切等优点，采用介入方法开通狭窄或闭塞的肺动脉，改善肺动脉血流，降低肺血管阻力，进一步改善右心功能。与通常的分次逐级扩张BPA手术策略不同，极危重CTEPH患者通常需要抢救性BPA，ECMO支持下的CTEPH患者手术出血风险更高，即使小血管损伤也可能引发致命的并发症，由于有ECMO的支持，再灌注肺水肿的危险性有所降低，因此在警惕出血并发症的前提下更多的开通阻塞肺动脉，最大程度改善右心功能，患者才能有望尽早脱离ECMO，达到挽救患者生命的目标。

我们采用「体外膜肺氧合」和「慢性血栓塞栓塞性肺动脉高压」作为关键词检索中国生物医学文献、万方和中国知网数据库，共3篇中文文献，内容均是体外膜肺氧合在肺动脉血栓内膜剥脱术围手术期的应用，未检索到ECMO支持下重症CTEPH患者的抢救性BPA治疗。采用「extracorporeal membrane oxygenation」「chronic thromboembolic pulmonary hypertension」和「balloon pulmonary angioplasty/Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty」检索PubMed、Web of Science、MEDLINE数据库，共检索到3篇英文文献。Sumimoto等［12］报道了2例重度CTEPH患者因小面积急性肺栓塞血流动力学状态出现恶化，采用ECMO救治，即使全身肝素化治疗，血流动力学也没有改善，启动了抢救性BPA治疗，其中1例患者出现难以控制的出血，止血后心肺状态改善，两例患者均成功脱离ECMO。Nakamura等［13］报道了1例CTEPH急性加重患者，CTPA显示右主肺动脉和双侧外周肺动脉栓塞，超声心动图估测肺动脉收缩压80 mmHg，考虑急性肺栓塞并进行了溶栓治疗，随后病情恶化需要机械通气和VA-ECMO，被诊断为CTEPH并进行PEA手术，术后无法脱离VA-ECMO，进行了抢救性BPA，BPA术后第5天脱离VA-ECMO，住院139天后出院。Collaud等［14］报道了3例PEA术后存在严重残余肺动脉高压的CTEPH患者的抢救性BPA治疗，2例术后死于多器官功能衰竭，分析认为BPA手术时机至关重要，应尽早启动BPA治疗以减少并发症的发生。

重度CTEPH患者应首先评估PEA，对于不能行PEA或PEA术后严重残余肺动脉高压的重症CTEPH患者，抢救性BPA可能是一种有效的治疗策略，有助于改善患者右心功能并尽早脱离ECMO，然而严重血流动力学障碍是BPA手术并发症的危险因素，因此抢救性BPA的有效性和安全性尚需进一步验证，但是在缺乏其他有效治疗手段的情况下，抢救性BPA是一种治疗选择。

参考文献（略）

作者：陶新曹 王金志 顾思超 刘敏 谢万木 高倩 张帅 詹庆元 翟振国 王辰

单位：中日友好医院呼吸与危重症医学科；鹤岗市人民医院呼吸与危重症医学科；中日友好医院放射诊断科；中日友好医院中西医结合肺病科；中国医学科学院北京协和医学院

引用本文: 陶新曹, 王金志, 顾思超, 等. 抢救性球囊肺动脉成形术治疗体外膜氧合支持的慢性血栓栓塞性肺动脉高压1例 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 408-412. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220922-00775.

本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」（ID：cmjlung）

原链接戳：【病例报告】抢救性球囊肺动脉成形术治疗体外膜氧合支持的慢性血栓栓塞性肺动脉高压1例

本文完

责编：Jerry