本期看点

• 发热伴畏寒、头痛，炎症指标轻度升高、血小板减低、肺部炎症、电解质紊乱，诊断思路应向何处？
• 经验性抗感染治疗同时应尽快与哪些疾病鉴别诊断？
• 如何把握病史询问中的关键线索？ 

引言

本案起初看似难以捋清头绪，患者莫名发热伴畏寒、头痛，除炎症指标有轻度升高、血小板减低、左下肺炎症、电解质紊乱之外，并无特殊表现。在初步考虑为感染性疾病可能性的同时，一边给予经验性抗感染治疗，应当尽快与哪些疾病进行鉴别诊断？对于本案的最终诊断提示我们，在治疗过程中尤其需要仔细追问患者病史，有时候患者不经意的一句话讲述，可能正是破案的关键线索。

患者莫名发热伴畏寒、头痛，炎症指标轻度升高，血小板减低，肺部HRCT示左下肺炎症，可见实变影，同时伴有电解质紊乱……

卷宗1

基本资料：女，45岁，江苏南京人，主诉「发热5天」于2022年5月20日入住南京市江宁医院呼吸与危重症医学科住院部。

讲述者：费凡

患者入院5天前无明显诱因下开始出现发热，Tmax 39.5℃，伴有畏寒、头痛，无明显咳嗽咳痰、胸闷、咯血等不适，2022年5月18日至我院发热门诊就诊，查血常规示：PLT 86×10^9/L ,WBC 5.16×10^9/L，N 74.00%，L 18.20%↓，CRP 41.29mg/l↑，胸部CT提示左肺下叶炎症，为求进一步治疗入我院。患者自起病以来，精神、睡眠一般，食欲差，二便正常，体重未见明显变化。

图1.2022年5月18日患者肺部CT影像

患者既往体健，否认「高血压病、糖尿病」等慢性疾病史，否认「肝炎、结核」等传染病史及接触史。否认重大外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种随社会。患者出生并生活于原籍，否认疫水、疫区接触史，否认烟酒及药物毒物接触史。否认特殊家族史。

入院后，我们首先进行了体格检查：T 36.6℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 105/60mmHg。患者神志清楚，精神一般。全身皮肤无皮疹，全身未及淋巴结肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，左下肺闻及少许湿性啰音，未闻及Velcro啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率85次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无肝脾肿大，全腹无压痛及腹肌紧张。双下肢无浮肿。实验室检查情况第二份卷宗：

卷宗2

实验室检查：

1、常规指标：

【动脉血气分析】

PH 7.49，PCO₂ 36mmHg，PO₂ 82mmHg（未吸氧）。

【血常规及炎症指标】

PLT 113×10^9/L ，WBC 3.54×10^9/L，N 66.60%，L 24.50%，CRP 57.62mg/L。

【尿常规、大便常规+OB】正常。

【生化指标】

白蛋白 37.1g/L，钾 2.88mmol/L，肝肾功能无特殊。

【凝血功能、降钙素原】正常。

2、病原学及肿瘤相关指标

【输血前八项】正常。

【真菌】GM试验（-）。

【病毒】九项呼吸道病原、支原体及衣原体抗体（-）。

【结核】结核感染T细胞检测（-）。

3、肺部HRCT（图1）

（2022-5-18，图1）左下肺实变影，考虑炎症，建议治疗后复查。

4、支气管镜+肺泡灌洗术：

（2021-5-21）支气管镜下未见异常。左下肺基底段灌洗后集痰送检。送细胞分类计数检查；革兰氏染色、细菌培养、真菌培养、肺泡灌洗液mNGS。

5、肺泡灌洗液结果：

【病原学】未见细菌，未发现真菌；抗酸染色：未见抗酸杆菌；【细胞分类计数】细胞总数118×10^6/L，巨噬细胞70.0%，淋巴细胞15.00%，中性粒细胞13.00%，嗜酸性粒细胞2.00%。

考虑感染性疾病可能性大，给予莫西沙星经验性抗感染治疗的同时，需要与哪些疾病进行鉴别诊断？

讲述者：朱颖

根据入院后一般检查及实验室检查结果进行临床分析，团队首先对患者的临床特点进行了回顾：1.症状-发热5天，急性起病，无明显呼吸道症状；2.体征-全身无皮疹，全身淋巴结未及肿大，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，左下肺少许湿性啰音，未闻及Velcro啰音及胸膜摩擦音。

我们进行了一系列辅助检查，请看第三份卷宗：

卷宗3

辅助检查：

①胸部CT：左下肺磨玻璃影；

②动脉血气分析：基本正常；

③血常规及炎症指标：血小板减少、炎症指标升高；

④BAIF细胞学分类：细胞总数118×10^6/L，巨噬细胞70.0%，淋巴细胞15.00%，中性粒细胞13.00%，嗜酸性粒细胞2.00%。

再次总结该患者的病例特点：中年女性，急性起病，发热5天入院，入院后查炎症指标轻度升高，血小板减低，肺部HRCT示左下肺炎症，可见实变影，同时伴有电解质紊乱，因此考虑感染性疾病可能性大。

患者入院后，给予莫西沙星经验性抗感染治疗。但与此同时我们需要考虑，该病例应与哪些疾病进行鉴别诊断？请看（表1：肺内片状阴影的鉴别诊断）

表1：肺内片状阴影的鉴别诊断

浸润性肺结核、外周型肺癌还是肺炎？若是肺炎，需要考虑哪些种类？结论更偏向于哪个？

讲述者：费凡

首先按照浸润性肺结核来分析：如果患者出现咳嗽、咳痰2周或3周以上，且经对症及抗感染治疗无效，有较大可能由肺结核引起肺斑片影出现的。除影像学检查外，还常通过痰细菌学检查，包括痰涂片培养明确诊断，此方法常做为肺结核病诊断的直接证据。同时可以通过结核菌纯化蛋白衍生物皮肤试验明确，也是判断结核感染的方法之一。

会不会是外周型肺癌的可能呢？少部分患者可无症状表现，常由影像学检查发现肺斑片影察觉。大部分患者可出现咳嗽、咳痰、咯血、气短或喘鸣等。若怀疑肺斑片影由肺癌导致，常需明确痰脱落细胞学检查、胸腔积液细胞学检查、呼吸内镜检查、针吸活检等结果，进而帮助确诊。

肺炎的种类有很多，如果考虑为肺炎，需要考虑：

①细菌性肺炎：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。

②非典型病原体所致的肺炎：如军团菌、支原体和衣原体等。

③病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

④真菌性肺炎：如白念珠菌、曲霉、放射菌等。

⑤其它病原体所致的肺炎：如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴发肺部卡氏肺孢子虫、鸟形分枝杆菌、结核菌、弓形体等感染。

⑥理化因素所致的肺炎：如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。

住院过程中仔细追问病史，发现一项至关重要的接触史……立即调整抗感染治疗方案

讲述者：朱颖

在患者住院过程中，我们不断细致深入地了解患者日常生活细节，与患者一起对发病前后诸多行为进行分析，同时引导患者对平日未注意的地方反复回忆。在一次沟通时，患者无意中聊到自己有一段时间非常喜欢逛花鸟市场，看别人饲养的鹦鹉可爱就突然对养鸟产生兴趣，于是购买了3只小鹦鹉，但由于自己不够细心，2只鹦鹉很快病死……这件事恰好发生在他发病前的半个月左右。得知此信息我们立即高度警惕，患者有明确的鹦鹉接触史，尤其接触过病死鸟类，根据本地区流行病学特点高度怀疑为非典型病原菌，尤其是鹦鹉热衣原体的可能性。

团队迅速完善支气管镜检查，最终肺泡灌洗液mNGS见：副流感嗜血杆菌（序列数314），流感嗜血杆菌（序列数209），金黄色葡萄球菌（序列数20），肺炎链球菌（序列数19），鹦鹉热衣原体（序列数13）。

至此，患者明确诊断为鹦鹉热支原体肺炎。

鹦鹉热是一种由鹦鹉热衣原体（Chlamydia psittaci）在人类、鸟类和一些哺乳动物中引起的自然发生的传染病。症状可能从轻度到重度不等，通常在接触病原体 5-21天后突然出现，可累及多个系统，其中肺部是最常受累的器官之一。

鹦鹉热衣原体是导致社区获得性肺炎的罕见病因（<1%）。由于衣原体的培养要求高，一般实验室难以做到。

鹦鹉热衣原体肺炎的诊断目前需基于临床表现与接触史，单纯依靠传统的诊断方法可能会导致误诊、漏诊和延误治疗。

mNGS作为新兴的病原诊断技术，可以提高鹦鹉热衣原体的检出率，缩短诊断时间，早期及时对症治疗，指导用药。

鹦鹉热肺炎治疗首选四环素类，包括多西环素、米诺环素，若存在四环素类禁忌，次选大环内酯类，喹诺酮类有效，疗程至少10-14天，及时治疗一般预后良好。

回顾全病程，对该患者经前期仔细问诊和有效、迅速的分析与检查，最终诊断为：鹦鹉热支原体肺炎、血小板减少、低钾血症。我们调整抗感染治疗方案为：莫西沙星+多西环素抗感染、调整电解质等对症治疗，后体温恢复正常，复查胸部CT，提示肺部病灶较前明显吸收（图2）。

图2.2022年5月26日患者肺部CT影像

经验与体会

1、鹦鹉热衣原体肺炎病情易快速进展，对于初始抗感染治疗疗效不佳以及有明确接触的患者需提高警惕，尽快行支气管镜检查，尽早诊断及精准治疗，以防延误病情，改善预后。

2、本例中个人史对于诊断意义重大，在临床工作中需加强询问个人史。

主任点评：张秀伟

鹦鹉热衣原体肺炎由鹦鹉热衣原体感染引起，鸟类、家禽及野生动物均可携带并感染，人类经呼吸道吸入或密切接触病原体发生感染，这一疾病诊断越老越多，随着NGS的广泛应有，诊断率提高。该患者有明确的鹦鹉接触史，是明确病因诊断的重要线索，临床医师对特殊接触史的重视程度仍需加强。

对鹦鹉热衣原体肺炎的早期识别与患者预后密切相关，临床特征可简要归纳为：发病急骤，稽留热伴有全身多系统症状，实验室检查提示多系统损害，影像学表现早期为间质性改变，迅速进展为肺实质受累，形成大叶性肺炎改变，多有充气支气管征，多累及下叶，可多肺叶侵犯并伴少量胸腔积液。面对这样的病例，医师应仔细询问患者禽鸟类接触史，积极开展相关诊疗并严密跟踪患者病情发展。鹦鹉热衣原体肺炎患者的病情严重程度变化很大，范围从普通肺炎、重症肺炎甚至可伴有MODS的暴发性重症肺炎。治疗方面四环素仍是首选药物，判断是否为混合感染是需要综合考虑的临床问题。

参考文献 （可上下滑动浏览）

1.王艳泓,邱玉英,唐健,朱章华,刘宁,虞竹溪,李燕,童静植.结合宏基因组二代测序诊断的八例鹦鹉热患者临床分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2021,20(7):472-478.

2.张戈,朱良梅,周晶.等.鹦鹉热衣原体肺炎危重症病例的救治与护理.中华临床感染病杂志.2020.13（2）：134-136.

3.Stewardson AJ, Grayson ML.Infect Dis Clin North Am.2010 Mar;24(1):7-25. doi: 10.1016/j.idc.2009.10.003.

4.Balsamo G, Maxted AM,et al.Compendium of Measures to Control Chlamydia psittaci Infection Among Humans (Psittacosis) and Pet Birds (Avian Chlamydiosis), 2017.J Avian Med Surg.2017 Sep;31(3):262-282.doi: 10.1647/217-265.

专家介绍

张秀伟

南京医科大学附属江宁医院大内科主任兼呼吸与危重症医学科主任、肺癌诊疗中心主任，主任医师、教授、硕士研究生导师，江苏省医学会呼吸病学分会常委，江苏省医师协会呼吸医师分会常委，江苏省预防医学会呼吸系统疾病预防与控制专委会常委，江苏省中西医结合学会呼吸分会委员，中国老年医学学会呼吸病学分会肺部肿瘤学术工作委员会委员，中国肺癌防治联盟早期诊断委员会委员，海峡两岸医疗卫生交流协会海西医药卫生发展中心介入呼吸学专委会委员，江苏省康复医学会呼吸康复专委会委员，江苏省医学会呼吸分会肺癌学组成员。

朱颖

南京医科大学附属江宁医院呼吸与危重症医学科副主任，江苏省老年呼吸病学分会委员，江苏省肺血管病学组委员，南京市医学会变态反应学专科分会委员，南京市医学会结核与呼吸系疾病专科分会青年委员，南京市医学会呼吸疾病专科分会慢性气道疾病学组成员，江苏省医师协会呼吸医师肺血管学组委员，中国康复医学会呼吸康复专业委员会呼吸治疗学组成员，发表SCI及中文期刊论文十余篇。

卢鑫

南京医科大学附属江宁医院呼吸与危重症医学科，副主任医师，硕士，江苏省医师协会呼吸病学分会感染学组委员，中国抗癌协会肺小结节分子标志物协作组委员，主要研究方向为肺部感染性疾病的临床与基础研究。

费凡

南京医科大学附属江宁医院呼吸与危重症医学科，住院医师，硕士，主要研究方向为慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等慢性气道疾病，熟练掌握呼吸系统常见疾病的诊疗规范。发表核心期刊论文数篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry