今天我的主题是《新冠疫情后流感流行的现象分析及防治》，最近全国的呼吸同道们可能都遇到了流感流行的情况，这并不是新冠疫情后的特殊状况，每年这个季节都有一定程度的流感流行。但今年群众对呼吸道传染病的认识、警惕和重视程度都有了明显改变，更加重视流感疫情。

这次我将分三个方面给各位介绍，首先，新冠疫情后流感流行现象和原因分析；然后，介绍流感的危害主要有哪些？如何加强流感高危人群的防治？第三，强调新冠疫情后流感的防治要点。

一、新冠疫情后流感流行现象和原因分析

从2020年年初至2022年年底，由于针对新冠这种呼吸道传染病进行了防控，流感病例的报道数量总体来讲是相对比较低的，但是今年第六周时，流感疫情出现非常明显的抬头，在流感检测阳性的病例中，主要是H3N2、H1N1。

这种现象和先行解除疫情管控的国家类似，很多国家也出现了呼吸道传染病的反弹，欧美国家新冠疫情放开管控后同时出现流感、呼吸道合胞病毒（RSV）和新冠病毒的流行，被称为「三重疫情」（「triple epidemic 」或「Tripledemic」）。由于许多预防新冠措施（如戴口罩和保持社交距离）被废弃，这些行为改变可能导致了病毒的传播。一项调查显示，在2022-23年圣诞-元旦节日期间，美国近40%的家庭受到「三重疫情」的影响，即至少一个家庭成员感染「三重疫情」其中一种。

美国CDC发布了2022-2023年流感季疫情评估，比新冠疫情期间的过去两年严重；英国2022-2023流感疫情也较前两年更为严重，下图中黑色的粗线是2022-23年的流感阳性比例，而前几年的比例明显更低（图中浅色线）。

图：英国呼吸道数据采集的流感阳性样本和每周流感阳性率(%)

一项研究对2012年至2021年间确诊的142559例急性呼吸窘迫综合征患者进行8种病原体（流感病毒、呼吸道合胞病毒、人副流感病毒、人腺病毒、偏肺病毒、人冠状病毒、人博卡病毒、人鼻病毒）的病原学诊断资料分析，评价中国院内呼吸道感染与大流行前比较的变化，研究提示，社会性防疫措施可影响大多数急性呼吸道感染，2020年间，所有呼吸道病毒检测阳性率较2012-2019年期间的平均水平都有所下降（从呼吸道合胞病毒的-17.2%到IFV的-87.6%不等），但在防疫政策基本放松后，RSV、HPIV、HCoV、HRV HBov等阳性率回升并超过历史水平。

下图左为0-17岁人群流感阳性率，右为≥18岁人群流感阳性率：

（第Ⅰ阶段：严格防疫措施阶段，如居家或原地避难所秩序，关闭非必要的企业、餐馆、学校和酒店，禁止集会等。第Ⅱ阶段：放宽了对无病例地区的人员流动限制，允许餐馆有限容量经营。学校仍然关闭，室内聚会活动，如电影院被禁止。第Ⅲ阶段：包括学校重新开学，商业和娱乐活动在全国范围内恢复。）

社会性防疫措施在当时可以降低发病率，但当时的发病率下降了，下一年会不会出现反弹呢？从目前的数据来看、从免疫学机制来看，这种情况都是有可能的。此前，我们已经预计今年流感流行水平应该会比较高，因为人群连续三年的自我保护减少了流感病原体的刺激。

从儿童的数据上看，在水痘-带状疱疹病毒中，2020年法国水痘患者与2019年相比减少约40%；轮状病毒中，急性腹泻与疫情前相比下降了67%；2020年冬季，澳大利亚RSV检出率下降了98%；急性中耳炎或肺炎就诊次数也较疫情前减少50%。

在前期数据中，一项系统的回顾和荟萃分析也表明，与新冠疫情前相比，新冠疫情大流行期间，大多数病原体的患病率下降，其中呼吸道合胞病毒、流感、甲型流感病毒、腺病毒和副流感病毒感染下降有统计学意义。

这就谈到了社会性防疫措施可能造成「免疫债」，指由于长期低接触某一病原体而产生的保护性免疫不足，使更大比例的人容易感染这种疾病。

小结：近期我国出现了流感流行现象，这在更早放开疫情管控的欧美国家已有先例，多个国家也出现了类似的疫情后呼吸道传染病反弹情况。研究发现，社会性隔离措施预防新冠病毒感染的同时，大幅降低了大部分呼吸道传染病的感染，减少了病原体的刺激，群体免疫下降造成的「免疫债」，可能是疫情后流感等呼吸道传染病反弹的原因之一。

二、重视流感的危害，加强流感高危人群的防治

每年都会有流感疫情发生，一项研究根据北京市流感监测系统报告的流感样疾病就诊数量和阳性病例比例、一般就诊率和之前的研究、调查和监测系统的其他参数，估计了2015年至2016年北京季节性流感按年龄组划分的门诊发病率和就诊量，发现0-4岁儿童是季节性流感发病率和门诊就诊率最高的人群，其次是5-14岁儿童。

下图左：我国2015-16年流感季不同年龄组发病率；下图右：我国2015-16年流感季不同年龄组门诊就诊率。

在2018年发表的一项北京的数据中，研究分析了2家哨点医院的监测数据，以估计北京地区流感相关严重急性呼吸道感染的住院率，发现住院率最高的是＜5岁儿童，其次为≤14岁儿童和≥60岁老年人。

美国CDC的数据提示，≥65岁人群承担了70％~85％与季节性流感相关的死亡，50％~70％与季节性流感相关的住院。

中国数据发现，流感超额死亡主要发生在≥65岁人群中，随着年龄的增长，流感超额死亡率的增长相当明显。

没有基础疾病的人感染流感后预后较好，但流感对慢病患者影响大，会加剧基础病，诱发心血管事件等，下图是流感的多米诺效应，加剧慢性疾病，导致住院和死亡风险增加：

具体来讲，流感感染会加重慢阻肺患者病情，并显著增加肺炎风险，一项研究使用2011年1月1日至2019年12月31日期间台湾地区的数据，对慢阻肺患者进行了一项基于人群的队列研究，研究流感感染对慢阻肺患者的影响，发现在慢阻肺患者中，流感感染与缺血性中风、肺炎、呼吸衰竭和慢阻肺急性加重的风险增加有关。其中特别提示肺炎的HR值是1.77、急性加重的HR值是1.338，也就是说肺炎风险增加77%，慢阻肺病急性加重风险增加34%。

《新英格兰医学杂志》在比较早时也发表过相关数据，流感使成人心肌梗死和卒中的风险数倍增加，在呼吸道感染后的前3天，心肌梗死和卒中发生率分别比基线高约5倍和约3倍，即使在呼吸道感染后的91天内，发生率仍保持升高。

还有一项数据非常惊人，在新冠流行时，大家非常重视「超额死亡」，其实我们每年都还经受了流感的打击，≥65岁老年人每年与流感相关的超额呼吸循环相关死亡（R&C）和全因死亡（AC）死亡率估计分别为每十万人111.8和151.6；2021年数据显示，我国≥65岁老年人为20056万人，估算每年可造成22万人老年人呼吸循环相关超额死亡，30万老年人全因超额死亡。

可见流感高危人群需要在流感流行期间重点关注，积极防治。哪些算是高危人群呢？

流感多为自限性，但是对于老年人（罹患流感后易出现严重并发症，死亡风险较高）、学龄少年儿童（儿童流感罹患率高。0~4岁组和5~14岁组发病率最高，分别为33.0%、21.7%，是学校、家庭和社区的流感重点传播者）、孕产妇（孕妇住院风险是非孕妇的6.8倍）、肥胖者和有慢性基础疾病等高危人群，有可能发生重症流感，少数病例进展快，发生急性呼吸窘迫综合征、急性坏死性脑病或多器官功能不全等，病情严重者甚至导致死亡。

小结：流感是一种危害极大的疾病，但没有引起充分的重视，防控的措施要科学化，除了呼吸道感染，流感对于慢病人群还可加重基础病，诱发肺炎、心血管事件等，增加住院和死亡率。流感在我国每年造成30万老年人的超额死亡，需要引起充分的重视，尤其是合并慢病、≥65岁老年人等流感高危人群。

三、新冠疫情后流感的防治要点

流感治疗和预防的主要措施方面，整体上来讲，对症治疗和抗病毒治疗是非常关键的，但并不等于中医治疗、疫苗接种、药物预防和一般预防措施等其他方面不重要，需要把这6项全部做好。

针对流感的治疗，首先要注重的是「对症处理」，因为对于大部分人群而言，流感是自限的。高热者可进行物理降温、应用解热药物；咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物；根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。

而针对于高危人群、有风险的人群来讲，尽早「抗病毒治疗」非常关键，和新冠的抗病毒治疗有所不同，流感的抗病毒治疗效果非常好，例如使用神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂等。发病48 h内进行抗病毒治疗可减少并发症，降低病死率，缩短住院时间；发病时间超过48 h的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。

在《中华传染病杂志》发布成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识中，建议对具有以下情况之一的疑似或确诊流感患者立即启动抗病毒治疗，不论是否接种过流感疫苗：

①因流感需要住院的患者，不论住院前的发病时间长短（中等证据，强推荐）；②有流感重症高危因素的就诊患者，不论就诊前发病时间长短（中等证据，强推荐）；③门急诊就诊、病情严重的患者，不论发病时间长短（中等证据，强推荐）；④非重症且无重症流感高危因素的患者，应充分评估风险和收益，考虑是否给予抗病毒治疗（中等证据，强推荐）。

我们可以从中看到，大部分患者、甚至几乎每一位涉及流感的患者都可以进行抗病毒治疗，作为代表药物，奥司他韦既可用于治疗，也可用于预防，还是儿童患者首选抗病毒药物，说明书里明确说明可以用于成人和≥1岁儿童的甲型和乙型流感治疗、成人和≥13岁青少年的甲型和乙型流感的预防，而且非常有效、安全性相对比较高。当然还有很多其它抗流感药物，均可作为选择。

「疫苗接种」是最有效的预防措施，高危人群一定要重视。在「药物预防」方面，建议对有重症流感高危因素的密切接触者（且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力）进行暴露后药物预防，建议不要迟于暴露后48小时用药，但预防剂量要严格把握。

「一般预防措施」大家已经很熟悉了，保持社交距离、戴口罩、勤洗手、流感流行季节尽量减少到人群密集场所活动、避免接触呼吸道感染患者等，这些措施也是有效的。

最近也有一些新的辅助治疗措施，比如「细菌溶解产物」，它能够提供抗原刺激，可探索用于疫情后流感等传染病的防治，尤其是慢性气道疾病人群等高危人群，它通过激活PAMP，使免疫系统接触更多病原，对免疫系统进行训练，进而起到预防感染的作用。

在不同的专家共识里，包括儿童哮喘、儿童反复呼吸道感染、上气道炎症性疾病联合治疗等，都把细菌源性免疫调节剂作为了推荐辅助用药。在慢性气道疾病方面，患者由于长期气道炎症和定植菌存在，要考虑患者的免疫功能受损，慢性阻塞性肺疾病诊治指南、GOLD、成人支气管扩张症诊治专家共识等也都把免疫调节剂做了推荐，以减少急性发作次数。国内外都有细菌源性免疫调节剂，如白葡奈氏菌片、泛福舒等。

总结

新冠疫情社会性管控措施放开以后，容易出现多种呼吸道传染病的流行，我国在2023年初出现了流感病例的迅速增加，可能和社会性防疫措施期间人群缺少病原刺激、欠下「免疫债」，群体免疫下降有关。

流感的危害巨大，每年造成我国30万老年人的超额死亡，尤其是慢性病患者，感染流感后容易出现基础病加重、诱发肺炎、发生心血管事件，导致住院，甚至死亡，需要重点加强流感等呼吸道传染病的防治。

流感的防治除了及时抗病毒治疗及对症处理，接种流感疫苗预防之外，流感高危人群可以将细菌溶解物这类免疫调节剂作为辅助治疗选择之一，通过增加抗原刺激，提高免疫防御力。

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本期直播嘉宾

徐金富

博导，主任医师，教授；同济大学附属上海市肺科医院 ；党委副书记，呼吸与危重症医学科带头人；同济大学医学院呼吸病研究所所长；国家杰出青年基金获得者；入选教育部长江学者奖励计划，上海市领军人才；中华医学会呼吸病学分会常务委员；中国医师协会呼吸医师分会委员；上海市医学会呼吸病学分会候任主委；上海市医学会慢病管理分会副主委。

* 本期直播由中日医院呼吸与危重症医学科主任助理王一民医生主持

本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理，感谢徐金富教授的审阅修改！

* 特别鸣谢 齐鲁制药 对本季直播的大力支持

本文完

责编：Jerry