前言

这张图大家应该比较熟悉，是当年的SARS的病例——随着时间推移迅速进展到ARDS。

「重症病毒性肺炎」发病率和死亡率都高，如何在病毒分离困难、影像非特异性等多重困境下准确诊治？

这里有一个病例

病例1 

患者潘某某，男性，29岁。

主诉：发热6天，咳嗽、气促3天；

现病史：6天前无明显诱因发热，体温最高40.1°C，伴全身乏力、腰背部酸痛，当地诊所治疗无好转（具体药物不详）；近3天来出现咳嗽，干咳为主，伴鼻塞、流涕，轻度活动后稍感气促；

发展过程：2014-1-8 23:28 急诊，2014-1-9 12:00入住我科；

既往史：从业于菜市场（卖豆腐），有可疑家禽接触史。无高血压、糖尿病史。预防接种史无特殊；

个人史：无疫区、疫水接触史，近期无草原接触。无吸烟、饮酒；

家族史：无特殊。

辅助检查：

当晚（2014-1-8）在急诊拍的胸片，送检标本至CDC；第二天收入呼吸与重症医学科，复查发现双肺病变迅速进展，第三天很快查出是H7N9禽流感病毒，核酸检测（+）。

入院诊断

重症肺炎

ARDS

人感染H7N9禽流感病毒

病毒性心肌炎？

治疗经过

经过抗病毒、抗感染、呼吸机一系列治疗：

我们来看看疗效评估

2014-2-12共上呼吸机19天、住院34天后，患者好转出院。

小结

在流感高发季节、禽流感高发期或者接触过流感病人，在临床上比较容易诊断，这个病例就叫做健康宿主病毒肺炎，包括流感、SARS、猪流感、禽流感等。

临床上还有其他种类病例

病例2 

男，29岁。

主诉：咳嗽咳痰伴发热7天，气促并加重2天。

现病史：2017.2.9无明显诱因阵发性咳嗽，咳黄白色粘痰，不规律发热，伴畏寒、寒战，体温峰值40.0℃。

2月13日出现轻度活动后气促伴乏力，并进行性加重。14日至惠州某三甲医院就诊，予「左氧氟沙星+多西环素+亚胺培南+头孢哌酮他唑巴坦」抗感染，「奥司他韦」抗病毒，并辅予退热、化痰等治疗，症状稍好转，体温峰值降至37.5℃，但气促无好转，血氧饱和度降至73%～85%。遂于2.15转入我院。

既往史：曾有吸食K粉（氯胺酮）病史。

个人史：无疫区史，近期无草地接触史。偶有少量吸烟、饮酒史。有「皮革」接触史，2017.1.27有明确的活禽接触史。

家族史：无特殊。

入院查体：体温37.1℃，脉搏107次/分，呼吸34次/分，血压109/57mmHg。

神清，精神差，急性病容，呼吸急促，口唇、甲床紫绀，双肺呼吸音粗，双侧可肺闻及散在中小湿罗音，无胸膜摩擦音。心脏未闻及杂音。

胸部影像：

从2-14当地医院的胸部CT和2-15本院胸片可以看出，患者双肺病变进展明显，继发ARDS。

入院诊断

1、重症肺炎：

（1）普通细菌性？

（2）病毒性：H7N9？其他？

（3）真菌性？

（4）特殊病原菌感染：军团菌？

2、急性呼吸窘迫综合征

3、低蛋白血症

4、肝功能损害

5、心肌酶谱异常

病人入院后气促加重，氧合指数进行性下降，十分迅速。

2月17日，给予患者经鼻气管插管+呼吸机辅助通气：模式：P-SIMV，机控频率：15次/分，控制压力：15cm H2O，PEEP：10cm H2O，给氧100%。

目前治疗

1、高级生命支持：有创呼吸辅助通气。

2、针对肺部感染：抗感染：帕尼培南+莫西沙星+替加环素（2.17～2.23）；抗真菌：卡泊芬净；抗病毒：奥司他韦。

3、甲强龙40mg、丙球（10g）冲击、护肝、营养心肌、纠正低蛋白血症等对症支持治疗。

2-18（病毒室）下呼吸道分泌物呼吸道病毒PCR全套检测结果出来，为腺病毒强阳性，CT值14.34（≤35为阳性），病毒载量为1048986021拷贝数/ml。

于是在奥司他韦治疗的基础上，2-18起予利巴韦林 0.5g q12h 抗病毒治疗。

之后体温波动于37.3～38.2℃，CRP、Pct整体呈下降趋势，WBC升高（使用激素）。

经治疗，病人的病情逐渐好转，氧合指数恢复正常（插管上呼吸机后大概10天左右拔管）。

腺病毒核酸检测完全转阴。

复查胸部CT也是吸收好转的状态：

出院诊断

1、重症肺炎

2、急性呼吸窘迫综合征

3、腺病毒性肺炎

4、腺病毒血症

5、弥漫性血管内凝血

6、肝功能损害

7、低蛋白血症

由病毒感染引起的肺炎在临床越来越受到重视

一方面是病毒诊断技术提高，使用新的分子诊断方法（如荧光定量PCR），另一方面是肺炎链球菌疫苗的推广。另外，新发呼吸道传染疾病（SARA，H5N1，H1N1，H5N6，H7N9 和 MERS）成为重大社会事件，而且在临床工作中发现免疫抑制患者的增多（器官移植、恶性肿瘤放化疗），以及在临床上有很多新型呼吸道病毒被发现，比如Metapneumovirus，Hantavirus，Bocavirus。

如何诊断病毒性肺炎？

病毒性肺炎是由病毒感染引起的肺实质的炎症。呼吸道病毒在CAP中起重要作用，可以是直接病原体，也可以使患者易于继发肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌感染。所以在临床工作中一定要注意，单纯的社区获得性肺炎或者重症肺炎，不能只考虑军团菌或者细菌感染，一定要小心病毒感染的可能。

这个问题在2016年CAP指南也有提及：我国免疫功能正常成人CAP检测到的病毒比例为12.0～34.9%，常见病毒为流感病毒（H1N1/N3N2）、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒等；亦有人感染禽流感和输入性中东呼吸综合征病例。 

当病毒性肺炎出现重症表现时，符合以下1项主要标准或≥3项次要标准就诊断为重症病毒性肺炎。

这是重症病毒性肺炎的流行病学数据

肺炎导致死亡为7%，通过PCR检测，发现在CAP中大概有22%为病毒感染。

重症病毒性肺炎的常见病毒相对较多，包括流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、肠道病毒、偏肺病毒、人博卡病毒、人禽流感、新甲型H1N1、SARS冠状病毒、MERS病毒等等……

这是2012年《美国呼吸与重症护理医学》发表的一篇文章

关于入住ICU重症肺炎病毒感染的情况，一共198例患者（CAP为64例，HCAP为134例），发现198例病毒阳性率为36.4%（72/198），最常见的病毒是鼻病毒（23.6%）和副流感病毒（20.8%），CAP最常见是RSV（10%）。

2016版CAP指南中，如何指导我们诊断病毒性肺炎？

临床症状、体征、生化检查（淋巴细胞）、生物标志物（PCT、CRP等）、影像学检查（斑片状、云雾状、渗出）以及病原学检查都可以作为病毒性肺炎的诊断方法。

但是病毒性肺炎的临床体征和症状通常是非特异性的，而且感染的临床过程将高度依赖于宿主的整体免疫状态，急性细支气管炎是最常用于描述婴儿和儿童疾病的术语，其特征在于伴有呼吸道病毒感染的急性喘息。

依据指南中的临床特征来指导病毒感染的诊断有些困难，「流行病学」是我们一定要关注的要点。

同样在指南中提到，如果病人出现群聚性发病、初始经验性治疗无效、重症CAP、双肺多叶病灶、免疫缺陷应该考虑病毒感染的可能，均推荐行呼吸道病毒筛查。

临床症状没有太多特异性，那么影像能不能帮助我们判断？

这是一篇文献，分析发现病毒性肺炎的CT表现多种多样，比如肺实质的改变；磨砂玻璃样改变，不透亮区及实变；微/小结节，树芽征，不透亮区；铺路石征；支气管/细支气管壁增厚。

下图为病毒性肺炎的CT表现总结

如果病人有明确的流行病学史支持，对诊断会很有帮助。有相应的流行病学史或有病原学检测阳性就可以确诊并进行相应的治疗。

流感样症状+流行病学史→疑似流感病例；流感样症状+病原学检测阳性→确诊流感病例

确诊流感样病例：具有临床表现，有1种或1种以上病原学检测结果呈阳性者，可以确诊流感：（1）流感病毒核酸检测阳性；（2）快速抗原检测阳性；（3）流感病毒分离培养阳性；（4）恢复期较急性期双份血清抗流感病毒特异性，IgG抗体升高4倍或4倍以上。

病毒性肺炎诊断：病原学检测很重要！

有关病原学检测，病毒分离是金标准，但操作难度大；抗原检测和血清学抗体检测都已应用于临床，并且现在核酸检测-定量PCR快速敏感，成为病毒感染实验室诊断方法中的首选。

做完病原学检测后，距离检查结果出来会有一段时间，在这时，当病人表现为这六大情况时，一定要小心迅速进展到ARDS出现重症的情况。

一般来说，易发展为重症的危险因素包括年龄≥65岁；合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等；发病后持续高热（T≥39°C）；淋巴细胞计数持续降低；CRP、LDH及 CK持续增高；胸部影像学提示肺炎快速进展。

重症病毒性肺炎的治疗原则

治疗以支持治疗和抗病毒治疗为主；其它治疗包括人工被动免疫：病毒中和抗体（恢复期血浆），免疫球蛋白；抑制炎症因子过表达：激素疗效，免疫调节剂；重症病毒感染合并细菌感染治疗：抗生素运用。

病毒性肺炎更多的是支持治疗，治疗方法很多。在进行病毒性肺炎的治疗之前，首先要分清病毒的种类。

奥司他韦治疗流感是非常有效的，它针对DNA病毒，48h内用药可以让病人达到很好的疗效，重症时可加倍使用：150mg Bid。

《流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016）》中提到：流感患者一旦发病，应尽快开始进行抗病毒治疗，理想情况是症状出现48h内开始。早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键。    

为什么指南强调48h的黄金治疗时间窗？

主要是因为流感病毒的排毒量在发病48h时达到最高峰，所以48h内尽早使用抗病毒药效果最佳。

抗病毒药物是治疗和预防流感的有效手段，流感患者早期使用能显著缓解流感症状、降低并发症发生率，从而降低病死率。奥司他韦为一线推荐，扎那米韦和帕拉米韦可以作为替代选择。

在2016年CAP指南中也提出，当出现奥司他韦无法应用于流感或禽流感时，可以选择金刚烷胺、金刚乙胺等，腺病毒建议使用西多福韦和其他治疗。

现在有很多有关抗生素使用问题的争论

支持观点：①重症病毒性肺炎患者1/4～3/4合并细菌感染；②呼吸道病毒阳性有利于继续细菌感染；③抗生素对抗外界病原体的侵入，从而有利于机体有能力； ④专门清除病毒。

反对观点：抗生素耐药，会产生超级细菌。

很多重症病毒性肺炎患者合并细菌感染？

在临床上，最常见的是肺炎链球菌、金黄色葡萄菌、流感嗜血杆菌、化脓链球菌，这时建议使用广谱抗生素。

抗菌药物使用：合并流感病毒感染使得患者更容易得复杂性、难治性继发细菌感染；在流感感染案例中，30～90%合并细菌感染； 病毒感染使得细菌负荷增加，定植时间更长； 细菌与病毒混合感染时，患者存在免疫功能紊乱； 细胞因子风暴以及免疫介导的病理改变发生后，患者更容易死亡。

很多文献都有记载流感并发曲霉菌病（IAA）。从ICU患者的死亡率来看，在病毒感染之后一定要小心侵袭性肺曲霉菌病！《THE LANCET》分析和指南都提示，病人有流感病毒感染是真菌感染的高危因素。

小结 

重症病毒性肺炎发病率高、死亡率高、不容小视，但是准确诊断比较困难，病毒的分离困难，并且影像非特异性。提高对病毒性肺炎的警惕，关键是「想到」。很多病毒感染无特异药物治疗，治疗以支持治疗为主，激素治疗和抗菌药物治疗时机和指征需要更多研究。

参考文献 

[1] 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.

[2] 5 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/zh/

[3] Am J Respir Crit Care Med.2012;186: 325-332

[4] 2016版CAP指南

[5]Olli Ruuskanen,et al.Lancet 2011;377:1264-75

[6] 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016）. 中华医学杂志. 2016,96(2):85-90.

[7] Gao, Hai-Nv; Lu, et al. NEJM 368(24):2277-2285, 2013

[8]Shujing Shi,et al.Clin Respir J 2015,online first

[9] 30 BMC Infect Dis 2014, 14:321.

[10] WHO. Emerg Infect Dis.2006,12(1):81-87.

[11] Julkunen et al.,Vaccine 2000

[12] Guo et al.,JCI,2008

[13] Cole,Clin Sci,2017

[14] Hagau et al.,CC,2010

专家介绍

孟莹

南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科，主任医师，讲师，中华医学会呼吸病学分会全国青年委员。熟练掌握呼吸内科常见病、多发病例如哮喘、COPD、支气管扩张、肺部感染、肺癌、胸腔积液、肺间质纤维化等的诊断和治疗。