前言

在过去的两年冬天，流行性感冒的发生率诸位呼吸医生们有目共睹，尤其是基层医院，在没有「高大上」的ECMO技术且需要诊治重症流感病毒性肺炎时，真可谓是谈虎色变。这个病例一直以来是我自认为非常成功的案例，只是最近在整理资料时才觉得，有些治疗环节是否经得住推敲？

叶某，女，53岁，主因「发热、咳嗽、呼吸困难5天」，2019.2.12入院。

病历摘要

现病史 

患者入院5天前于浙江旅游时自觉有受凉以及劳累，并出现发热，体温最高40℃，伴畏寒、全身酸痛，伴轻度咳嗽、咽痛，基本无痰，活动后及咳嗽时自觉呼吸困难，仅口服退烧药（布洛芬 0.2g Prn）治疗。2月11日门诊就诊，无住院床位，急诊治疗1天，使用「左氧氟沙星0.5g 静滴qd、头孢哌酮舒巴坦3g静滴q8h、帕拉米韦300mg 静滴qd、甲泼尼龙40mg静滴qd」等。2月12日优先安排住院。

既往史 

体健，无基础疾病，对「青霉素」过敏，表现为皮试阳性。

入院查体 

T：37.5℃，P：79次/分，R：22次/分，BP：129/76mmHg。意识清，精神差，呼吸促。皮肤无黄染，球结膜无水肿。胸廓无畸形，叩诊双肺清音，听诊双肺呼吸音清，左肺底闻及湿啰音。心脏、腹部及四肢查体无异常。

辅助检查（急诊2月11日） 

血常规：WBC：1.36*10^9/L↓，N：1.06*10^9/L，L：0.27*10^9/L↓，HGB：127g/L，PLT：121*10^9/L。

血气分析：pH：7.48，PaCO2：29.4mmHg，PaO2：64mmHg，Lac：0.6mmol/L，SaO2：92%，FiO2：33%，氧合指数：194mmHg。

肝肾功能：ALT：91.8U/L，AST：189.4U/L，ALB：29.8g/L，K：3.4mmol/L，Na：136mmol/L，尿素：2.9mmol/L，肌酐：53umol/L。

PT正常、D-二聚体1.27mg/L，NT-BNP、CK-MB、hs-TnT正常。

【图1】肺CT（2.11）

初步诊断

病毒性肺炎

甲乙流？

腺病毒？

呼吸衰竭I型

继发性肝功能异常

低蛋白血症

低钾血症

总结病例特点

中年女性，无基础疾病，流感季，外出旅游，在人口密度较大的地方，发热、咳嗽、全身酸痛伴呼吸困难，肺部听诊闻及湿啰音，双肺表现为间质性渗出，血常规显示为严重的白细胞总数及淋巴细胞数下降，符合流行性感冒继发流感病毒肺炎的表现。

诊治经过

1、呼吸支持方式的选择在流感性肺炎治疗中地位非常重要。首先使用的氧疗方式为：HFNC，温度：34℃，流量40L/min，FiO2：50%；

2、早期抗病毒治疗：帕拉米韦0.6g静滴qd；

3、抗细菌：莫西沙星0.4静滴qd，舒普深3g静滴q8h；

4、为减少肺部渗出，使用激素：甲泼尼龙40mg 静滴qd；

5、其它：保肝、抑酸、营养支持，平喘、化痰，监测生命体征。

经过上述治疗，发现患者指端氧饱和度徘徊在90%左右，加之担心短时间出现「白肺」的情况，以便尽早转为有创辅助通气。于2月13日安排床边胸片检查，显示如下【图2】：

【图2】床边胸片检查（2.13）

同时第一轮辅助检查（2.13）结果显示 

血常规：WBC：1.94*10^9/L，N：1.36*10^9/L，L：0.47*10^9/L，HGB、PLT、ESR正常。

PCT（2.13）：0.225ng/ml。

咽拭子病毒核酸监测：EBV-DNA、CMV-DNA、RSVRNA-A、RSVRNA-B、甲流核酸、乙流核酸阴性。

咽拭子非典型病原体核酸监测：肺炎支原体DNA、肺炎衣原体DNA、嗜肺军团菌DNA均阴性。

凝血指标：PT、INR、APTT、TT、FIB正常，D-Dmin：1.11mg/L。

肝肾功：ALT：92.3U/L，AST：201.4U/L，ALB：29.5g/L，尿素肌酐正常，K：3.77mmol/L，Na：137.7mmol/L。

肿瘤标志物：CEA：5.4ng/ml，NSE：33.82ng/ml，CA21-1:17.46ng/ml。

NT-BNP、CK-MB、hs-TnT正常。

血气分析变化情况 

氧合指数逐渐变差，肺部听诊湿啰音增多，为明确肺部病变情况，安排行肺CT检查（2.15）【图3】：

【图3】肺CT（2.15）

胸部CT证实双肺间质性病变范围增大，尤其是左下肺纵膈窗出现明显的高密度影。

最首先考虑的治疗方案是呼吸支持方式，继续HFNC？换用无创呼吸机辅助呼吸？还是气管插管接有创呼吸机辅助通气？

首先考虑到患者比较瘦小，且患者的主观感觉是除了咳嗽以及活动时感觉明显的呼吸困难以外，安静状态下患者自觉呼吸困难程度尚可以耐受。

其次考虑到科室的无创呼吸机是比较普通的机器，换用无创呼吸机可能可以减轻双肺的渗出情况，但是可能会因为幽闭综合征等因素导致患者不耐受，进而导致患者缺氧加重，当时情况我们比较希望患者安静的休息，避免情绪等因素加重病情。

另外考虑到气管插管对于患者严重的淋巴细胞的减少状态，出现VAP的风险非常高。

最后一点患者2月15日的白细胞总数以及淋巴细胞在逐渐升高，考虑患者的免疫状况在逐渐恢复。

我们决定再等一等，继续保持HFNC的呼吸支持方式。

治疗方案调整（2.15） 

莫西沙星+舒普深→利奈唑胺+美罗培南；

甲泼尼龙40mgqd→甲泼尼龙20mg qd；

帕拉米韦600mg qd继续使用。

感染相关检验结果 

肺CT（2.21） 

【图4】

历经10天左右时间，治疗到这个阶段，患者呼吸困难减轻，鼻导管吸氧2L/min指端氧饱和度维持在94%左右，肺CT显示双肺渗出减少，我们开始重点考虑病原菌以及后续治疗的问题。目前患者一般状况完全可以耐受气管镜检查，告知利弊，于2.25进行全麻下支气管镜检查，并BALF送病原学检查。

气管镜（2.25) 

BALF结果 

细菌培养：鼻咽部正常菌群（2.27）；

抗酸染色：阴性（2.28）；

GM试验：0.42ug/L（0-0.85为阴性）（3.1）；

真菌培养：黑曲霉大量生长（2.27）；

呼吸道病毒核酸检测：甲流核酸阳性（2.26）。

（2.26复查呼吸道病原体谱为流感病毒H3N2抗体LgM阳性、流感病毒B型抗体LgM阳性，2.15均为阴性）

主要诊断

病毒性肺炎（甲流H3N2）（危重症），呼吸衰竭I型，继发性肝功能损伤，低蛋白血症，低钾血症。

柳暗花明，甲型H3N2流感性肺炎诊断明确。回顾总的治疗经过如下：

3月1日出院后继续口服伏立康唑1周，之后患者自觉无呼吸道症状，未再坚持服药，总的抗真菌时间为2周。

随访患者 

【图5】肺CT（5.14）

貌似完美的诊疗过程，一例危重症流感病毒肺炎患者预后非常好，推敲治疗过程，步步深思

1、呼吸支持方面

对于淋巴细胞严重减少、耐药菌肆虐的时候，HFNC是值得大家再坚持一下的呼吸支持方式。

2、抗病毒药物使用

流行性感冒诊疗方案（2018年版修订版）显示：

1）抗病毒治疗时机：重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。

2）抗流感病毒药物：神经氨酸酶抑制剂（NAI）。

奥司他韦：成人剂量75mgbid，疗程5天，重症患者疗程可适当延长，肾功能不全患者要根据肾功能调整剂量。

帕拉米韦：成人剂量为300-600mgqd，疗程1-5天，重症病例疗程可适当延长。

3）NAI使用越早，病毒排毒时间越短。

病毒排毒时间与疾病严重程度相关。

4）离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺、金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。

参照上述说明，抗病毒药物的使用无明显争议之处。

3、抗细菌药物选用方面

淋巴细胞减少是流感继发院内感染的重要因素；院内感染发生率随淋巴细胞减少程度而增加；避免全部使用高强度广覆盖抗菌药物。

4、激素用不用？

大剂量激素→氧合指标改善→饮鸩止渴

大剂量激素→耐药真菌感染、耐药细菌感染→死亡风险增加。

5、抗真菌药物如何用

BALF：黑曲霉大量生长

抗真菌疗程2周，是否患者自身的免疫状况比抗真菌药物更有效。

在基层医院，与流感病毒做斗争，早期识别流感症状、早期使用NAI药物、早期隔离是重中之重！

作者介绍

薛小花

山东省淄博市第一医院 呼吸与危重症医学二科 主治医师