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李嘉（化名）是一个18岁半的阳光男孩，而他已经被牛奶过敏困扰了整整18年，自从半岁左右开始添加少量奶粉后，他就开始出现各种过敏反应——皮肤风团、红斑、面部、眼睑和口唇水肿、喉头水肿，呼吸困难，即使是皮肤碰到少量牛奶后，也会在接触局部出现皮肤过敏！不仅牛奶，羊奶同样也可诱发症状。
多次的发作使孩子很小就知道自己的「阿克琉斯之踵」，主动避免一切含奶食物，甚至一看见牛奶就躲得远远的，家长一直严格禁食各种奶制品，牛奶或者其他奶制品都不进家门。
他曾发生过两次严重的过敏性休克
第一次发作休克发生在他10岁左右，当时他在餐馆进食番茄炒蛋盖浇饭和饮料（并不是牛奶），随后很快出现了全身荨麻疹、颜面部水肿、腹绞痛、腹泻、呼吸困难，随后发生过敏性休克……
几年后，他在外进餐时再次发作，这次他点的是芹菜炒猪肉、青椒豆干、油炸带鱼和馒头，饭后很快出现「过敏进行曲」——全身皮肤瘙痒、风团红斑、面部和双手肿胀、口咽部水肿、呼吸困难、心慌、窒息感、头晕……
两次发作中，李嘉均立即自行服用自备的急救药（西替利嗪和强的松），然而并没有缓解，两次均被送到急诊，查血压及血氧均明显降低，立即予以肾上腺素肌肉注射后症状缓解。
已经远离牛奶，为何仍出现如此严重的过敏反应？
从病史分析，患者的牛奶过敏诊断是明确的。
根据患者和家长的分析，第一次休克发作可能是饮料中含有少量牛奶成分所致，因为后来李嘉回忆，杯中隐约闻到有股「奶味」，有可能是饮料中混有少量牛奶导致。
第二次可能是馒头中含有的牛奶成分所致，这次是问了饭店，确认是面点师为了口感更好，在制作过程中加了少量的牛奶，两次发作中，患者事先并不知道这些食物中混入了牛奶而导致了「误食」。
李嘉来到北京协和医院变态反应科进行了食物皮肤点刺试验
安全起见，我们将常规牛奶过敏原点刺液进行1:10稀释后皮肤试验，皮试处仍出现巨大局部的风团反应，并出现轻微呼吸不畅，心慌，给他测血压正常，脉搏有力，考虑发生了轻微的过敏反应。
立即采取平卧体位，口服抗过敏药物，休息20分钟后症状逐渐好转，而过敏原皮试处的皮肤反应持续12小时后才完全消退。
从临床症状看，李嘉表现为典型的速发性牛奶食物过敏反应，病史中多次暴露于奶制品后出现过敏症状，从过敏程度来说属于高度敏感患者。两次严重发作均由于隐性过敏原暴露所致（含奶饮料和含奶面点），患者被动地暴露于危险的食物过敏原。
如果自己或者身边的人发生这种情况怎么办？三招帮你自救
1、采取合适的体位很重要
严重过敏反应发生后首先要做什么？
如果是单选题，发生严重的过敏反应后第一件事该做什么？正确答案竟然是「立刻卧倒」。
我们经常会看到很多过敏的患者出现过敏症状后，第一反应是立刻跑去买或者寻找抗组胺药物，结果因为直立体位导致大脑供血进一步减少，头晕加重而无法维持站立而摔得头破血流。
实际上，根据关于严重过敏反应的诊断和治疗指南，发生过敏反应后一定不要慌张，尤其要避免到处奔跑，应立即采取平卧体位，最好能采取头低脚高的「休克体位」，有利于保证人体「司令部」中枢神经系统大脑的供血，以免失去对身体的控制、失去宝贵的自救时机。
急性过敏反应发生的时候，患者往往是有「前兆反应」的。
例如，从手足心发红发痒，颈部红斑等，到出现休克之间会有5～30分钟的时间，可以自己或者请家人打120急救电话。
2、救命要靠肾上腺素
从李嘉的故事中，我们可以得知，对于严重过敏的患者，抗组胺药和糖皮质激素均对过敏性休克治疗无帮助，肾上腺素才是出现全身过敏反应的首选用药。一旦发生，应该尽快给与肾上腺素注射。
当然，过敏发作的严重程度和进食的量是相关的，而且严重如李嘉的过敏患者毕竟还是少数，大多数轻度过敏的患者少量进食过敏原并不会每次都导致严重的发作。
所以应该随身常备口服的抗组胺药物（例如西替利嗪等）和支气管扩张剂（万托林），在轻度发作者（例如仅仅表现为皮疹，轻微呼吸困难）中有助于缓解皮肤瘙痒、轻微呼吸困难等症状。一旦出现皮疹或呼吸困难不缓解，应立即就近急诊处理。
这里强调「就近」，因为就过敏性休克的治疗而言，时间就是生命！过敏会造成呼吸道阻塞和呼吸困难，同时也会导致全身血管扩张造成休克，这些都是危及心脏和中枢神经系统功能的重症，而心脏和大脑对缺血缺氧是非常敏感的，时间长了可能造成不可逆性病变。
我们知道，李嘉是食物过敏导致的过敏性休克。花粉、虫咬也同样可以引起类似反应，在美国，每年有数千人死于过敏性休克，而死亡的第一危险因素就是没有及时「注射肾上腺素」。
肾上腺素的注射治疗可以很快逆转过敏反应，其他药物都不能有同样的立竿见影的效果，除非正在口服倍他乐克（这是肾上腺素注射的禁忌证），所有过敏性休克患者都应该使用肾上腺素。
重要的事情说三遍
过敏性休克治疗，首选肾上腺素！
过敏性休克治疗，首选肾上腺素！
过敏性休克治疗，首选肾上腺素！
那么问题来了，肾上腺素的注射是应该选择皮下注射还是肌肉注射？
来自美国梅奥诊所（Mayo Clinic）的建议是肌肉注射，肌肉注射要比皮下注射起效更加快，因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速，药物可很快到达全身。
肌注、皮内注射、皮下注射和静脉注射的示意图
注射部位选择什么部位：臀部、上臂还是大腿？
根据Mayo Clinic建议，最佳注射部位是大腿外侧，Mayo Clinic推荐使用肾上腺素笔（预装好药物自动注射）。
一旦出现过敏反应，可以第一时间给自己注射，隔着裤子就可以注射，不需要其他人的帮忙，这种笔是给有食物、花粉等「过敏反应前科」的患者准备的，有些单独行动的户外运动爱好者也应该备用。
可惜目前，在我国现阶段市场上无法购买到预充药物的自注射「肾上腺素笔」。应随身携带肾上腺素针剂和医院开具的医疗证明，就近到医疗单位注射救治高危患者（例如李嘉这种情况），如果实在买不到肾上腺素笔，最好能准备好肾上腺素针，并学会自我注射。
3、精准诊断过敏原，预防复发
对于出现过严重的食物过敏患者而言，「明确过敏原」是急救处理后应该立即准备着手做的事情，也是最为关键的一环。
只有检查结果准确可靠，才能正确地采取避免措施，这是预防过敏复发的关键。
在进食前应仔细阅读食品标签，对自己过敏的食物不同的表现形式应该有清醒的认识。例如李嘉对牛奶过敏，他也会对奶酪和各种含奶食物过敏。
另外，也需要对食物之间的交叉反应有认识，例如李嘉对牛奶过敏、对羊奶也会过敏。
在外进食时，可能无法控制食材种类，所以发生过严重的过敏反应者，应尽可能避免或减少在外进食。
除了「明面」上的食物过敏原，食物过敏患者应警惕「隐性」过敏原暴露和过敏原「污染」，李嘉的两次复发都是这种「隐性」暴露导致。
回到我们这个故事，除了过敏原的皮肤试验，我们还给李嘉做了全面的血清过敏原IgE检测：
总IgE 241 kU/L（正常值＜60 kU/L）；
特异性IgE牛奶78 kUA/L（5级）
酪蛋白55.4 kUA/L（5级）
α-乳白蛋白20.1 kUA/L（4级）
β-乳球蛋白21.0 kUA/L（4级）
户尘螨IgE 24 kUA/L（4级）
其他气传过敏原、食物过敏原皮肤试验、IgE检测均为阴性。
这么多的结果是不是看上去有些晕？这里我们要科普一下导致李嘉过敏的「主角」：牛奶。
牛奶营养丰富，含有多种蛋白质。其中，酪蛋白、乳清蛋白（包括α-和β-乳球蛋白）占牛奶蛋白含量的80%以上，这些成分也是牛奶中的主要过敏原组分，患者可能对其中的任何一种蛋白组分过敏，也可能同时对这几种蛋白组分过敏。
大多数牛奶过敏患者是比较幸运的，他们过敏的蛋白组分对加热和发酵处理很敏感。例如，经过加热处理后，乳清蛋白的过敏原性大大降低，尤其是β-乳球蛋白，由于这些热不稳定性蛋白质在受热变性后丧失了「构象表位」（致敏能力）。这就可以很好地解释了为什么许多牛奶过敏患者可以耐受烘焙食品中的牛奶成分。
但是加热不能改变酪蛋白的「构象表位」，如果患者是对酪蛋白组分过敏为主（比如说李嘉这种情况）则临床表现更重，也更有可能不耐受酸奶或高温加工的牛奶制品，而且过敏持续的时间也会比一般的过敏患者时间要长，很多患者的过敏反应甚至会持续终生。
再次划重点
发生过敏时，三招帮你自救：
1、第一时间选择休克体位
2、治疗首选肾上腺素
3、精准诊断过敏原，预防过敏反应再次发生
如果您发生过过敏反应，务必和过敏专科医生进行仔细讨论，选择正确的准确的过敏原检查，才能采取针对性的精准避免措施！
作者介绍
文利平
医学博士，毕业于中国协和医科大学，现任北京协和医院变态反应科副主任医师，中华医学会变态反应分会青年委员会副主委，中国医师协会变态反应医师分会副秘书长，中华医学会科学普及分会全国委员。擅长常见过敏性疾病的诊疗，包括过敏性鼻炎，食物和药物过敏，过敏性休克的诊断和治疗。