本期看点

• 治疗超1年的「慢性粒细胞白血病」患者，此次突发高烧后又致重症肺炎，是何原因？
• 剑指感染，为何应用多种广谱抗菌药物均未起效？
• 疾病进展迅速，最终造成多器官功能损害，治疗上应注意哪些？
• 遇临床表现不典型极易干扰诊断的疾病，如何快速切入帮助鉴别诊断？

引言

本次分享的案例是临床极易漏诊的一种感染所致重症肺炎。这种疾病因临床表现不典型而干扰诊断，案例中的患者因腹痛、腹胀7天，发热、咳嗽、气促3天起病，使用过多种广谱抗菌药物后均未见明显好转，最终进展为多器官功能损害。回溯发病过程，能给到我们哪些提示？诊断和鉴别诊断应从何处入手才能快速果断判定结果？治疗上有何值得分享的经验？

「上腹持续性隐痛」起病，除腹胀无其他明显症状，却因一次受凉开始发高烧……「慢性粒细胞白血病」晚期复发吗？复查时有何异常？

卷宗1

基本资料：男，44岁，无业。主诉「腹痛、腹胀7天，发热、咳嗽、咳痰、气促3天」；起病7日后入住中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科住院部。

讲述者：唐慧芳

患者住院前7天，无明显诱因出现「上腹持续性隐痛」，疼痛可放射至后背，但基本可耐受，同时伴有腹胀，无发热、咽痛、咳嗽、咳痰等症状。

入院前3天，患者因一次「受凉」出现发热，最高体温可达39.6℃，不伴畏寒、寒战，阵发性咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，气促，无胸闷、胸痛等不适。患者自行口服退热药物后，体温降至正常，但仍有咳嗽及咳痰症状，未予治疗，自觉腹痛、腹胀2天无缓解。

此后，患者又因需要复查「慢性粒细胞白血病」于我院门诊行骨髓穿刺，但行骨穿后随即出现神志不清、四肢抽搐等症状，症状持续15秒左右，又自行缓解。

该患者的既往病史：确诊「慢性粒细胞白血病」1年余，规律血液科门诊就诊及口服「伊马替尼」治疗1年。个人史、家族史均无特殊。入院时体格检查和辅助检查请看第二份卷宗：

卷宗2

入院时体格检查：

T36.4℃

P110次/分

呼吸30次/分

血压87/59mmHg

患者精神差，口唇发绀，双肺呼吸粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛。

入院时辅助检查：

血常规：白细胞计数7.2x10^9/L

中性粒细胞计数6.2x10^9/L

淋巴细胞计数0.7x10^9/L

血红蛋白112g/L

血小板计数116x10^9/L

患者的腹部彩超显示（图1）：肝实质弥漫性病变；胰腺稍大并声像改变：胰腺炎待排。肺部CT示：右下肺感染（图2）

图1.（左） 胰腺轮廓稍饱满；（右）肝脏形态规则，表面光滑，实质回声增强，光点粗，分布不均匀。

图2.右下肺见弥漫性斑片状密度增高影，边界模糊，考虑右下肺感染

病因寻踪，患者为何在多种联合抗感染治疗后症状未见明显好转？肺部CT反而提示明显进展？

讲述者：安健

患者入院后，团队立即对其病因开始寻踪，首先是完善了一系列的相关检查，请看第三份卷宗：

卷宗3

完善相关检查：

动脉血气分析：pH值为7．45

PaCO₂：30mmHg

PaO₂为80 mmHg

吸入氧浓度为41％

氧合指数195

PCT 25.1ng/ml

肝功能+肾功能+心肌酶+电解质：

总蛋白60.3g/l

白蛋白38.4g/l

总胆红素33.6umol/l

直接胆红素18.8umol/l

总胆汁酸13.5umol/l

谷草转氨酶156.5U/L

肌酐126umol/l

乳酸脱氢酶943U/L

肌酸激酶3597.5U/L

肌酸激酶同工酶45.6U/L

肌红蛋白384.7ug/l

血钠 131.6mmo/l

血氯88.7mmol/l

尿淀粉酶：5089U/L

肌钙蛋白定量（-）

治疗方面，先后予以哌拉西林舒巴坦、亚胺培南西司他丁针、卡泊芬净等多种抗生素，但患者仍有发热，并且咳嗽、咳痰、气促症状未见明显好转。5天后复查肺部CT（图3）示肺病变反而较前有进展。入院后查结核相关检查、多次痰细菌+真菌培养及血培养未见明显阳性。

图3.右下肺大致同前；右中肺及左下肺新见感染灶；双侧胸腔新见积液

患者为何在多种联合抗感染治疗后症状未见明显好转？肺部CT反而提示明显进展？结合现有辅助检查结果，团队的分析如下：

入院时，患者有发热、咳嗽、咳痰、气促等症状，呼吸频率快，氧合指数<300mmHg，肺部CT提示大片实变影。

患者起病时，肺部CT提示单侧肺受累，心肌酶酶学明显升高，现病原学证据阴性，多种联合（广谱细菌+真菌+病毒）抗感染治疗后效果差，病情未见明显好转，复查肺部CT较前进展，有肺外表现，如：腹痛，淀粉酶高。

综上所述，该患者的诊断需要考虑以下几种情况：1、白血病肺浸润：主要表现为小叶间隔的增厚，以及沿支气管血管束，小叶中心分布的结节，部分可融合成实变灶，主要和白血病细表浸润支气管周围的病理改变相关。该患者有白血病基础疾病，但目前控制稳定，且影像学不相符合。2、病毒性肺炎：主要表现为典型间质改变，小叶中心结节，双肺多发GGO伴斑片状实变影，叶段分布可有肺不张。其中腺病毒肺炎可能有以腺泡为中心大片实变影，可融合成片，密度高，边缘模糊或多个肺叶受累，融合成大叶性事变，内可见支气管充气征。该患者影像学上不能排除。同时合并多系统受累，不能排除腺病毒肺炎的肺外并发症。需要进一步明确病原体。 3、特殊病原菌感染：主要包括了常规抗菌药物难以覆盖的非典型病原菌，真菌，结核及非结核分枝杆菌。其中非典型病原菌可以有多系统受累的临床表现，该患者应该要重点排查。

重新梳理病史又有新发现，明确病原学是关键，当证据在手时「雷霆出击」……回溯该案例值得总结的经验是什么？

讲述者：李园园

至此，既然肺部非典型病原体感染不能排除，我们重新梳理患者病史，追问病史后果然又有新的发现。患者虽无饲养生禽及养鸽等病史，但患者讲出自己在近1周内使用过长期闲置的且没有清洗过的空调，目标迅速转移向军团菌。但为了拿到证据，必须明确患者气管及病原学检查。

立即予以完善支气管镜（图4）及血宏基因组二代测试技术（mNGS）＋支气管肺泡灌洗液mNGS(图5)明确病原学。

图4：各级支气管未见明显脓性分泌物，镜下诊断：支气管炎症

图5：（左）支气管肺泡灌洗液mNGS示：军团菌属及嗜肺军团菌。（右）支气管肺泡灌洗液mNGS示：军团菌属及嗜肺军团菌

答案揭晓，确系军团菌属及嗜肺军团菌。明确了病原学后，团队立即予以多西环素+莫西沙星联合抗感染治疗5天后复查肺部CT（图6左），提示肺部感染较前明显吸收。患者无发热，咳嗽、咳痰较前明显好转，气促明显缓解。

患者很快好转出院，此后回到当地医院继续予以多西环素+莫西沙星抗感染治疗半月后复查肺部CT（图6右），提示双肺病灶明显吸收。患者无腹胀、腹痛、咳嗽、咳痰、气促等其他不适。

图6：（左）右中下肺感染较前明显减轻，左下肺大致同前，双侧胸腔积液；（右）右中下肺较前明显吸收，左肺感染病灶已基本吸收，无胸腔积液。

经验与总结

重症社区获得性肺炎患者中，约有5%-25%是由嗜肺军团菌引起，未经有效治疗的患者，病死率可高达5%-30%。重症军团菌肺炎临床表现不典型，影像学通常表现为多叶、多段、多形态改变，确诊主要依靠病原学检测。由于嗜肺军团菌培养困难及抗原检测试剂盒的缺乏，因此临床极易漏诊，可靠的病原学诊断有利于更加精准的选择药物。

mNGS的出现一定程度上解决了这一难题。mNGS所需检出时间比病原培养时间大大缩短，且敏感度更高。该案例中，患者因腹痛、腹胀7天，发热、咳嗽、气促3天发病，使用多种广谱抗菌药物后未见明显好转，最终进展为多器官功能损害，通过mNGS（血及支气管肺泡灌洗液）检测到嗜肺军团菌从而确诊，使用多西环素+莫西沙星后病情好转。

军团菌是一种革兰阴性杆菌，亚型1往往占据了所有致病菌的90%。其他亚型包括4型、6型比较常被分离。军团菌肺炎是重症社区获得性肺炎中很容易被误诊的一种病原体。多项临床研究表明容易被误诊和漏诊。从症状来说，军团菌肺炎和其它胞内菌一样倾向表现为Faget sign，即发热的相对缓脉，体温每升高1℃，脉搏升高幅度小于15次/分。常常在老年人的重症肺炎中出现。但其特异性并不高。胃肠道反应常表现为水样腹泻和突发的剧烈腹痛。中枢神经系统表现可以是意识障碍、头痛、淡漠。其它非特异性实验室检查结果包括低钠血症、低磷酸盐血症、急性肾功能衰竭。

军团菌可以感染正常人群，比如家中的久置管道导致的社区获得性肺炎，亦可以是医院冷凝水系统传播导致的医院内暴发流行。国外文献总结的易感因素包括：高龄、吸烟、慢性肺病、免疫抑制状态、实体器官移植患者，暴露污染水源、人类免疫缺陷病毒、北半球的夏秋季节、男性。由于军团菌肺炎的影像学表现并无特异性，病情危重，极容易漏诊，所以病原学检测非常重要。

主任点评：胡成平

军团菌是一种胞内寄生菌，对其有效的抗感染药物取决于抗军团菌活性及其在肺泡巨噬细胞中的浓度。β-内酰胺类及氨基糖苷类药物因无法穿透细胞膜，对军团菌肺炎治疗效果差。常规治疗失败时，我们一定要反思是否有没有注意到的细节问题，问诊不要遗漏询问患者的居住环境/职业情况，影像学的鉴别诊断也是需要结合病理生理做出最可能的诊断选择。

参考文献 （可上下滑动浏览）

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专家介绍

胡成平

一级主任医师、首届湘雅名医、博士生/后导师，中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科教授，中南大学湘雅医院肺癌诊疗中心主任，湖南省呼吸疾病质量控制中心主任，中华医学会呼吸病学分会常委，中国抗癌协会肺癌专业委员会常委，中国医师协会呼吸医师分会常委，湖南省医师协会呼吸医师分会会长，湖南省预防医学呼吸预防与控制专业委员会主委，湖南多学科协作肺癌诊治联盟主任委员，湖南省抗癌协会肺癌专业委员会前主任委员 ，湖南省医学会呼吸分会前任主委。

李园园

中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科 呼吸重症亚专科（RICU）主任；主任医师、博士生导师；中华医学会呼吸病学分会青年委员、感染学组委员；中国医师协会呼吸医师分会青年委员、内镜医师分会呼吸内镜青委会常委；湖南省呼吸系统疾病防治办公室副主任、医学会呼吸病学分会青委会副主委；湖南省预防医学会呼吸病专委会副主委、防痨协会理事会副理事长；湖南省卫生健康高层次人才（青年骨干）；主攻方向：感染、呼吸危重症。

安健

医学博士，副主任医师；中国医师协会呼吸分会外事委员会委员；中南大学湘雅医院肺癌诊疗中心成员；湖南省健康管理学会呼吸慢病健康管理专业委员会委员兼秘书；湖南省肺癌早诊联盟委员；中国肺癌防治联盟肺癌学组委员；湖南省老年医学会呼吸肿瘤分会委员；湖南省国际医学交流促进会肺癌专业委员会委员；湖南省健康管理委员会肿瘤免疫与靶向治疗管理专委会委员；湖南省健康管理委员会肿瘤全病程专业委员会委员；主持湖南省及国家青年自然科学基金各1项；以第一或通讯作者发表论文多篇，参与多项国内及国际多中心临床研究。

唐慧芳

祁阳市人民医院呼吸与危重症医学科主治医师；中南大学湘雅医院2019级PCCM专培学员；主要研究领域：感染、危重症。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry