摘要

ICU经历综合征（PICS）是一类复杂疾病，涉及身体、认知和心理健康问题等多个方面。吞咽障碍在PICS患者中可持续存在，与出院后不良临床结果独立相关。随着重症救治水平提高，PICS吞咽障碍需要更重视。虽然提出几种可能导致PICS吞咽障碍的危险因素，但确切机制仍不完全清楚。呼吸康复是重要的非药物干预手段，已用于重症患者的短期和长期康复，但在PICS吞咽障碍中的应用不足。鉴于目前对PICS吞咽障碍康复治疗尚无共识，本文梳理了PICS吞咽障碍的相关概念、流行病学、潜在机制以及呼吸康复的应用进展，以期为呼吸康复在PICS吞咽障碍中的临床开展提供参考。

呼吸康复可有效改善健康相关的生活质量，已用于重度、极重度呼吸慢病患者及急危重症患者的临床救治和居家康复方案中［1］。吞咽障碍在ICU经历综合征（Post-ICU Syndrome，PICS）中常见，普遍认为是危重症患者在重症监护病房（intensive care unit，ICU）治疗阶段，由于采取气管插管、气管切开等医源性措施或神经肌肉及中枢功能受累等原因引起，且大多持续性存在［2］。呼吸与吞咽具有协调性，两者在生理病理密切相关。已经证明患者在ICU住院期间开展呼吸康复可以减少和预防功能损伤，有助于改善ICU危重症患者呼吸、咳嗽、运动功能，促进早期康复［1］。然而，在ICU出院后有关PICS吞咽障碍的呼吸康复报道少见。本文通过梳理PICS吞咽障碍相关概念及机制，总结呼吸康复技术在PICS吞咽障碍的应用情况，以期促进呼吸康复在PICS吞咽障碍患者中的应用。

一、PICS的概念与吞咽障碍

PICS是指在ICU出院后新的/恶化的身体、认知和心理健康功能问题。这一概念在2010年首次被提出［3］。近半个世纪以来，随着ICU重症患者死亡率下降，更多幸存者将面临持续数月乃至数年的PICS。据报道，64%的ICU幸存者在出院3个月后出现至少一种PICS症状，其中高达80%的PICS患者为认知功能障碍和创伤后应激障碍。即使出院1年后，仍有超过1/4的患者在日常生活活动中需要辅助［4］。PICS对社会经济影响大，患者往往无法恢复入院前水平，重返社会非常艰难，同时仍需负担高额的医疗保健相关费用［5］。与此同时，包括焦虑、抑郁和创伤后应激障碍在内的精神后遗症在PICS家属中也普遍存在，48%的家属在出院90 d后出现精神心理症状［6］。

包括吞咽障碍在内的身体功能损伤是PICS最突出的症状。自20世纪60年代文献报道气管切开导致喉部损伤和吞咽障碍以来［7］，ICU获得性吞咽障碍（intensive care unit acquired swallowing disorder，ICU-ASD）［8］和拔管后吞咽障碍（post-extubation dysphagia，PED）［2］等吞咽功能问题相继被提出。ICU-ASD有多种病因，包括气管插管的局部影响、神经肌肉无力和感觉改变，PED是ICU-ASD最常见类型，与气管插管和拔管直接相关。无论是ICU-ASD还是PED，均与PICS不良临床结果独立相关，如脱水/营养不良、对机械通气和氧气的需求增加（和/或延长）、吸入性肺炎发生率增加、再次插管或气管切开、生活质量下降、住院时间延长等［7］。事实上，危重症患者均可能并发吞咽障碍，且持续到出院后［8］。以往研究结果表明，ICU-ASD发生率为3%~62%［9］。近期的回顾性观察队列研究报道PED发病率为18.3%，超过80%的PED患者ICU出院时持续存在吞咽困难，即使出院6个月后，仍有60.4%的患者伴吞咽困难症状［10］。但目前，国内大多数ICU中少有开展吞咽障碍的常规筛查与康复治疗，PICS吞咽障碍似乎是一个常被忽略的卫生保健问题。

二、PICS吞咽障碍机制研究

（一）吞咽-呼吸协调性障碍

PICS患者吞咽和呼吸的“失协调”普遍存在。口咽部是吞咽与呼吸共同的解剖通道，正常的吞咽过程包括食物推进和呼吸道保护；吞咽和呼吸在中枢存在信息沟通共享与相互抑制关系，受脑干中枢模式发生器（central pattern generator，CPG）的统一控制和协调［11］。吞咽与呼吸协调性表现在吞咽的各个阶段，来自咽、喉、气管的信号上传至延髓等中枢，CPG快速有效的过滤和分析传入信号，确定兴奋或抑制。启动吞咽时，暂时性抑制呼吸；气管机械感受信号异常时，兴奋呼吸和咳嗽行为发生器，抑制吞咽行为发生器。吞咽启动时，一系列适时的生理运动能有效防止食物和液体进入气道，包括杓状肌向内侧和前方移动，会厌移动以覆盖杓状体及真假声带内收等。另外，吞咽和呼吸的协调运动具有时序选择性，绝大多数人按照呼气-吞咽-呼气模式进行。因此，正常情况下，吞咽与呼吸在时间和空间上精确协调，将误吸风险降到最低。

吞咽和呼吸协调性可被ICU获得性虚弱（ICU acquired weakness，ICU-AW）破坏［12］。长时间卧床休息和其他形式的制动导致呼吸肌和躯干肌肉肌力减弱，导致呼吸肌无力、疲劳，膈肌活动度下降，患者更频繁地吸气，喉闭合、呼吸暂停和食管上括约肌开放的精确协调被破坏，吞咽时误吸风险加大［13］。咳嗽是误吸后的气道保护机制，需要腹部、肋间和膈肌等呼吸肌的力量。而ICU患者呼吸肌无力的发病率是肢体肌肉无力的两倍（63%比34%）［14］，尤其是机械通气患者，证据表明，在机械通气6 h即可发生膈肌萎缩，18~69 h内可检测到膈肌蛋白水解，通气第4天，41%的患者可以检测到膈肌的厚度减少［15］。此外，镇静和麻醉药物能抑制呼吸肌肉系统的神经激活从而加剧废用性肌萎缩。ICU-AW患者舌、咽喉肌肉以及呼吸肌废用性萎缩，导致协调性障碍，吞咽和呼吸运动受限［13-14］。

（二）PICS吞咽障碍其他可能机制

近些年，不少研究也报道除ICU-AW之外导致PICS吞咽障碍的危险因素，包括性别、年龄、插管时间、术后肺部并发症、心排量、胃食管反流、APACH Ⅱ评分、SOFA评分等［2］。目前，PICS吞咽障碍可能机制还包括：（1）气管插管和气管造口术本身对正常解剖结构造成直接创伤；（2）ICU患者口、咽、喉部感觉功能障碍；（3）ICU昼夜颠倒、嘈杂紧张的环境，导致谵妄；镇静药物的使用以及长期卧床可导致患者认知障碍；（4）仰卧位、深度镇静和麻醉增加了胃食管反流和误吸危险［2，12］。尽管如此，PICS吞咽障碍确切机制仍不清楚，最佳处理方案也未形成共识。

三、呼吸康复在PICS吞咽障碍的应用

呼吸与吞咽病理上相互影响，吞咽障碍严重程度与膈肌活动障碍和较低的呼吸功能有关［16-17］。吞咽功能的恢复有利于PICS患者恢复营养平衡，提高生活质量，促进回归社会，而吞咽功能障碍的进一步发展可导致误吸、肺炎、再次气管插管等严重呼吸系统并发症。据报道，6周呼吸肌的训练（respiratory muscle training，RMT）显著改善患者呼吸功能、活动与运动能力、提高功能性经口摄食量表（Functional Oral Intake Scale，FOIS）评分和生活质量［16］。因此，从临床角度来看，呼吸康复或可作为PICS吞咽障碍康复的重要部分。

（一）呼吸康复概念的发展

呼吸康复，也有学者称为“肺康复”，已用于包括慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、呼吸衰竭、脓毒血症等急、慢性和危重症疾病的临床诊疗中，在1974年由美国胸科医师学会肺康复委员会首次阐述。2013年，美国胸科协会联合欧洲呼吸协会更新了肺康复定义［18］。多学科协作背景下，中国呼吸重症康复治疗技术专家共识报道呼吸重症康复概念［19］：“呼吸重症康复是基于全面评估、制定个性治疗方案，包括但不限于锻炼、教育和行为改变，旨在改善呼吸道疾病患者的生理和心理状况，并促进健康的行为”，为呼吸康复在重症领域的开展进一步提供规范。目前，已证明ICU患者呼吸康复有助于缩短机械通气时间、降低ICU死亡率、改善呼吸功能、降低呼吸并发症风险，提升运动能力，改善日常生活活动能力，有助于节约医疗成本，减轻患者和家属负担［18-19］。

（二）呼吸康复助力吞咽康复

基于吞咽与呼吸的协调性关系，不少研究对吞咽功能训练联合呼吸康复做了有益的治疗性探索与尝试。McKinstry等［20］认为呼吸康复项目中的吞咽障碍教育、筛查和管理可提高患者吞咽相关的生活质量和吞咽障碍的整体自我管理；对此，他们在呼吸康复项目中加入吞咽治疗，结果显示患者吞咽障碍负担、营养状况和饮食选择/食物管理均得到显著改善。贾慧敏等［21］早期采用核心肌群及徒手呼吸功能训练发现能更好改善卒中后吞咽障碍（post stroke dysphagia，PSD）患者的吞咽和呼吸功能，随后，其联合体外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，EDP）和吞咽功能训练也得到一致的结论［22］。国内专家共识也建议对呼吸重症患者开展吞咽障碍评估并进行吞咽训练，针对性处理并发的吞咽问题和营养问题，促进患者短期和长期获益［19］。近期，张梦菲等联合EDP与吞咽功能训练治疗PSD，4周治疗后，吞咽功能和生活质量明显改善，肺炎发生率较常规训练组显著降低［23］，提示呼吸康复的开展有助于吞咽功能改善。

（三）PICS吞咽障碍呼吸康复的实施

1. PICS评估：PICS评估一般建议在出院2周后进行，考虑病情复杂性，需针对患者身体、认知和心理健康情况进行全面评估［24］，评估内容包括生命体征检查，六分钟步行测试，步行测试、握力测试和耐力测试，焦虑抑郁量表、日常生活能力及生活质量等［25］。对伴吞咽障碍的PICS患者，吞咽与呼吸功能障碍筛查是早期识别和制定个性化治疗干预措施的关键。鉴于目前不甚清楚导致PICS吞咽障碍的潜在病理机制和危险因素，应特别注意吞咽功能和呼吸功能的评估。

2. 吞咽障碍评估：主要包括仪器和非仪器两种。吞咽造影检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）和软式喉内窥镜吞咽功能检查（flexible endoscopic examination of swallowing，FEES）是吞咽障碍评估的金标准，能提供直接的、可信的临床证据。FEES可床旁实施，在基本自然的状态下观察声道、咽喉部吞咽功能的变化，以及吞咽、发音、呼吸的关系，尤其适用于PICS患者。此外，非仪器性评估包括临床床边吞咽评估（the clinical bedside swallowing evaluation，BSE）、容积黏度吞咽试验（the volume viscosity swallowing test，V-VST）、曼恩吞咽能力评估（the Mann assessment of swallowing ability，MASA）和麦吉尔吞咽评估（the McGill ingestive swallowing assessment，MISA）［26］等也在重症患者吞咽评估中得到验证。

3. 呼吸功能评估：包括呼吸肌功能、气道完整性、声带运动、肺功能、呼吸困难等。膈肌超声和肌电图检查是呼吸评估的重要手段。在机械通气患者呼吸康复过程中，Bissett等［27］推荐简单、实用的床边呼吸肌力量评估。如呼吸机依赖的患者，可参考呼吸机软件中的“负吸气压力”。对于PICS患者，可以使用手持压力计通过口腔或气管造口管获取最大吸气压力。此外，患者一般生命体征、咳嗽能力、呼吸节律、痰液分泌物情况等也需纳入考虑。由于PICS中关于非仪器性吞咽障碍和呼吸评估的可用数据很少，未来的研究应根据仪器（金标准）评估验证重症患者相关床边评估方法，并成立专家小组讨论PICS呼吸功能筛查和验证性评估方法、治疗建议，确定以患者为中心的最佳结果措施。

4. 呼吸肌训练：呼吸肌训练是呼吸康复的重要措施之一，有助于呼吸肌肉肌力、耐力和本体感觉的改善。同时，研究指出呼吸肌训练可能是治疗吞咽困难的有效策略。健康受试者在呼吸肌训练后，颏下肌复合体的运动能力增加。帕金森病、多发性硬化症和重症肌无力患者呼吸康复的研究显示，在呼气肌训练后，患者吞咽功能得到改善，其机制或与舌肌无力和体感障碍的改善有关［28］。2011年，Troche等［29］报道呼气肌训练可促进颏下肌的收缩，刺激舌骨上肌活动，抬高舌咽复合体和改善食道上括约肌的开放，促进舌和吞咽相关肌肉的运动，改善吞咽功能。Park等［30］也例证EMT对卒中后吞咽障碍患者舌骨上肌活动、误吸和经口摄食能力具有明显改善作用。近期，Guillén-Solà等［31］对所有纳入研究的脑卒中吞咽障碍患者开展为期3周的标准化吞咽康复计划；对照组患者在此基础上增加阈值负荷呼吸肌肉训练，10次/组，每天10组，每周5 d，训练负荷设置为最大吸气和呼气压力的30%，根据患者耐受情况每周递增10 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）。结果显示对照组患者最大吸气压、最大呼气压和吞咽功能均明显改善；该研究进一步验证在标准吞咽治疗上增加呼吸肌训练能有效提高患者的呼吸肌力量，改善吞咽功能。

5. 呼吸模式训练：基于呼吸吞咽协调性，吞咽动作主要发生在呼气相，且在吞咽时产生呼吸暂停期。因此，通过呼吸模式训练，强调并鼓励患者在呼气时进行吞咽，以降低误吸、渗漏等风险。2009年，Hårdemark等［32］联合使用膈肌和腹部肌电图（EMG）、肺活量、咽和食管压力测量等方法验证了吞咽时呼吸气流情况，发现呼气-吞咽-呼气模式是最基本的呼吸吞咽模式，提示在呼气阶段吞咽的重要性。Martin-Harris等［33］利用视觉反馈技术，指导头颈部术后患者在呼气中期阶段进行吞咽动作，而后继续完成呼气，训练1个月后，患者标准化吞钡造影功能障碍评价量表（modified barium swallow impairment profile，MBSImP）和渗漏误吸评分（penetration-aspiration scale，PAS）明显改善，提示呼吸模式训练可作为PICS吞咽障碍患者的健康行为长期保持。目前，常用的呼吸模式训练还包括腹式呼吸训练、深呼吸训练等和抗阻呼吸训练等。

四、PICS吞咽障碍未来的呼吸康复策略

PICS吞咽障碍影响长期预后，并发症可能是灾难性的。ICU出院后谁需要检查吞咽障碍？什么是PICS吞咽障碍最佳的评估与筛选试验？如何有效限制PICS吞咽障碍发展？考虑到PICS吞咽障碍患者数量不断增加，确定这些问题的答案非常重要。因此，从事ICU和呼吸康复的专业人员应了解PICS吞咽障碍最佳的诊断策略，可能机制，以及相关并发症。目前，重症患者呼吸康复应用体系趋于规范，形成了包括康复教育、体位管理、呼吸肌训练、排痰训练、胸廓放松训练、气道廓清训练、运动训练和中医疗法在内的丰富治疗手段。有鉴于此，PICS吞咽障碍患者的呼吸康复治疗更应体现个性化。基于呼吸吞咽协调性，借助临床问卷和影像学评估工具找出吞咽功能障碍与呼吸功能障碍问题清单，制定满足患者康复需求的康复处方并早期实施。同时，以安全治疗为前提，加强呼吸康复宣教，教会患者及家属常用的训练方式，渐进性康复治疗，充分发挥居家康复的作用。此外，呼吸康复技术的发展推动了体外EDP、震动排痰背心、阈值负荷呼吸训练器等呼吸训练康复辅具的应用，在未来的研究中这些辅具或可与神经肌肉电刺激、咽腔电刺激、经颅磁刺激等吞咽康复技术联合使用，形成多靶点干预康复新方案。

综上，PICS吞咽障碍涉及呼吸和吞咽等多个器官系统。基于吞咽与呼吸的协调性关系，PICS吞咽障碍患者呼吸功能的评估和康复治疗同样需要重视。个性化呼吸康复训练有助于改善吞咽功能，这需要包括ICU医生、呼吸康复治疗师、吞咽康复治疗师和家属在内的多学科康复团队的有效沟通和配合，尤其需要教会PICS吞咽障碍患者及其家属居家自我管理方法，培养长期健康行为。未来关注的焦点应集中于确定可改变的风险因素，开发新的呼吸康复方案和策略，以尽可能减少并发症风险和随之而来的疾病负担。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

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通信作者：窦祖林，中山大学附属第三医院康复医学科，广州　510630，Email：douzul@163.com.

引用本文：窦祖林, 戴勇. ICU经历综合征的吞咽障碍与呼吸康复 [J/OL] . 中华医学杂志, 2023,103：网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221122-02455.

*本文内容已经过同行评议，作为优先出版方式在线发表，可作为有效引用数据。由于优先发表的内容尚未完成规范的编校流程，《中华医学杂志》不保证其数据与印刷版内容的一致性。

本文转载自订阅号「中华医学杂志」（ID：nmjc1915）

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