编前语

老年多浆膜腔积液在呼吸科并不少见，常由恶性肿瘤、心功能不全、结核、肝硬化、肾功能不全、低蛋白血症等原因导致，常因为胸腔积液引起气促而由呼吸科首诊。而IgE升高在呼吸科常见于哮喘和变态反应性支气管肺曲菌病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA），二者同时出现意味着什么呢？一起来看看下面这个病例给我们的启示。

病例资料

病史 

患者，女性，79岁，以「咳嗽伴胸闷13天」为主诉于2017年2月7日就诊我院急诊科。既往有「高血压病」病史8年。

查体 

BP：150/90mmHg，SPO2 98%；神志清楚，颈部及双侧腋窝触及多个肿大淋巴结，大者约2×1cm，活动度好，表面光滑，无压痛。双下肺呼吸音减低，双肺可闻及少许湿啰音。

辅助检查 

1、血常规：白细胞12.55×10^9/L，中性粒细胞比例 73%，嗜酸性粒细胞比例 4.3%，血红蛋白107g/L，血小板84×10^9/L；降钙素原：0.46ng/ml；NT-proBNP：1032pg/ml。

2、肺部CT：右肺中叶、左肺上叶及双肺下叶斑片影；纵隔、双侧锁骨上、双侧腋下及腹膜后多发增大淋巴结；双侧胸腔及右侧斜裂少量积液；心包少量积液。心脏彩超：室间隔增厚伴左室舒张功能减退。

3、右侧腋窝淋巴结活检，病理（图1）：淋巴结大片坏死。

【图1】淋巴结大片坏死（HE染色）

诊治经过

诊断为「肺炎、双侧胸腔积液、高血压性心脏病、坏死性淋巴结炎」，予「抗感染、平喘」等处理，咳嗽、咳痰及胸闷缓解。

病情反复

第2次入院距上次出院仅五天

病情介绍 

出院后5天因「气促加剧」入住呼吸科。查体：左下肺呼吸音明显减低，双肺可闻及湿性啰音。行左侧胸膜活检+胸腔置管引流术。

辅助检查 

1、血常规：白细胞4.89×10^9/L，嗜酸性粒细胞比例 4. %，血红蛋白95.0g/L，血小板128×10^9/L；白蛋白32.0g/L，白球比值0.77，球蛋白41.3g/L；免疫球蛋白G 17.70g/L，补体C3 0.44g/L，补体C4 0.09g/L；RF、ASO、CRP均正常；免疫球蛋白IgE（两次）：>3000.00U/ml（图2）。G试验、GM试验、结核感染T细胞检测、痰细菌+真菌培养、烟霉菌抗原、过敏原总筛查、寄生虫：均阴性。

【图2】免疫球蛋白IgE检测结果

2、胸部CT平扫＋增强（图3）：双肺炎症较前进展；纵隔、双侧锁骨上及双侧腋下多发增大淋巴结较前缩小；双侧胸腔积液，右侧斜裂积液；心包积液中量。心脏彩超：室间隔基底段增厚伴左室舒张功能减退；心包积液；心包脏层絮状强回声附着（沉积物？）。

【图3】肺CT：双侧胸腔积液，右侧斜裂积液，心包积液。

3、左侧胸膜活检病理：大部分为炎性渗出物，见少量炎症细胞及脱落的间皮细胞；免疫组化示：CK散在阳性，CK5/6、MC、CR少量阳性，TTF-1、Napsin、SPB阴性。胸水生化：总蛋白36.1g/L，乳酸脱氢酶69IU/L；胸水常规：有核细胞计数72×10^6/L，李凡他试验（+），淋巴细胞 36.1%，中性粒细胞 63.9%，红细胞（++）；胸水CA125：1464.00U/mL；胸水ADA：正常。

诊治经过

考虑肺炎较前进展，予抗感染，平喘，利尿等处理，结合胸膜活检、胸水指标及临床表现，恶性肿瘤、结核、ABPA、寄生虫病、结缔组织病等依据不足，分析胸腔积液、心包积液与心功能不全、肺炎有关。两次查IgE均显著升高，ANA弱阳性，补体下降，球蛋白升高，白球比例倒置，患者无哮喘病史，嗜酸性粒细胞不高，痰培养、烟霉菌抗原、过敏原筛查及寄生虫检查均阴性，建议进一步检查明确IgE升高原因，患者拒绝。10天后症状好转出院。出院后规律服用抗炎、利尿药物。

第3次入院

距上次出院仅一周

病情介绍 

出院后1周，再次因「气促加剧」入住呼吸科，再次行左侧胸穿置管术。

辅助检查 

胸水常规：有核细胞计数1430×10^6/L，李凡他试验1+，比重1.018，淋巴细胞% 97%，中性粒细胞% 3%，红细胞1+。胸水生化：总蛋白 38.8g/L，乳酸脱氢酶 92IU/L。血常规：血红蛋白90.0g/L，血小板计数23×10^9/L。NT- proBNP： 2783pg/ml。免疫球蛋白IgE：15200.0IU/mL（图4）。ANCA：阴性。免疫全套：免疫球蛋白G 20.00g/L，免疫球蛋白M 13.60g/L，补体C3 0.29g/L，补体C4 0.04g/L。抗dsDNA：141.65IU/ml（图5）。ANA+ANA抗体谱：抗核抗体ANA1+，斑点型（图6）。尿液免疫固定电泳：未检出。β2微球蛋白（血液）：3.79ug/ml；β2微球蛋白（尿液）：>2.5ug/ml。血清免疫固定电泳：IgM单克隆带检出，κ轻链单克隆带检出。骨髓常规：浆网细胞比例增高。骨髓病理：（髂后）HE及PAS染色示骨髓增生活跃（45%）；淋巴瘤/白血病诊断依据不足。

【图4】免疫球蛋白IgE检测结果：

【图5】抗dsDNA结果：

【图6】ANA+ANA抗体谱结果：

诊治经过

总结患者病史特点

老年女性，反复咳嗽、气促，多浆膜腔积液，贫血，血小板进行性下降，纵膈、腹膜后及浅表多发淋巴结肿大，ANA弱阳性，补体C3、C4下降，抗dsDNA升高，三次查IgE均显著升高，血清IgM及κ轻链单克隆带检出，考虑结缔组织病及血液系统疾病（如淋巴瘤、骨髓瘤）等不能排除，建议行PET-CT，患者拒绝。经风湿科会诊，考虑SLE累及血液系统、心脏、浆膜腔，予甲强龙抗炎、达那唑提升血小板、羟氯喹抑制免疫、丙种球蛋白冲击等治疗。患者咳嗽、气促明显好转，复查血红蛋白及血小板较前上升，心包积液及胸腔积液明显减少，触诊浅表淋巴结缩小。患者球蛋白高，血清免疫固定电泳检出IgM及κ轻链单克隆带，心包脏层絮状强回声附着，不排除合并骨髓瘤或淀粉样变，但骨骼平片位片未见明显骨质破坏，结合骨穿，诊断「骨髓瘤」证据不足，家属考虑患者高龄，不再做进一步检查。病情好转后办理出院。出院后随访3个月，患者一般情况良好。

讨论总结：导致临床误诊的重要原因是啥？

老年SLE的临床特点

起病隐匿，典型的临床症状（如蝶形红斑、光敏感、肾脏损坏等）较少，但非特异性临床表现（如发热、疲乏、肌肉骨骼系统受累等）更常见，尤其是ANA、抗Sm抗体等自身抗体的阳性率低，是导致临床误诊的重要原因 [1,2]。

IgE升高的原因

过敏、哮喘、真菌感染、寄生虫感染和某些金黄色葡萄球菌感染 [3] 均会引起IgE水平升高。有报道指出SLE等自身免疫性疾病患者血清IgE水平也会上升 [4]。

诊治反思

1、思路开阔、全面分析

提高对中老年SLE的认识，切勿思维局限，切勿拘泥于特征性的临床表现，必须将实验室和影像学检查结果综合起来考虑，如有怀疑应尽早行特异性免疫学检查。

2、病理检查的重要性

组织病理学检查是疾病诊断过程中的法宝和金标准，病情许可情况下，应争取行病理检查。

3、重视临床症状、检查结果的变化

当出现不符合常规表现时（如本例患者症状多次反复，血红蛋白、血小板、补体等指标进行性下降），或者发现某些检查结果显著异常（如本例出现IgE显著升高），应引起足够的重视。在本例中，我们排查了IgE升高的原因（如寄生虫病、哮喘、过敏等），后经查阅文献得知自身免疫性疾病也可以合并IgE的显著升高，提示我们对这类疾病进行了排查，为最终的明确诊断起到了指引性的作用。

参考文献

[1] 刘婷，袁风红，胥魏，等.老年发病系统性红斑狼疮患者临床特点分析[J].中华老年医学杂志，2015，34（9）：996-999.

[2] 李真真，李冬芹，张金凤. 老年系统性红斑狼疮48例临床分析[J].中华皮肤科杂志，2013，46（8）：586-588.

[3] Moore EC，Cohen F，Douglas SD，et al.Staphylococcal infections in childhood dermatomyositis-association with the development of calcinosis，raised IgE concentrations and granulocyte chemotactic defect[J]. Ann Rheum Dis，1992，51：378-383.

[4] 朱伟，曹梦妲，周艳君，等.IgE自身抗体在自身免疫性疾病中的作用[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2017，11（1）：57-60.

作者介绍

陈湘琦

副主任医师，副教授，硕士生导师，福建医科大学附属协和医院呼吸内科行政副主任。中华医学会呼吸病学分会第九、十届青年委员会委员。

林岚

福建医科大学附属协和医院呼吸内科 主治医师，福建省康复医学会呼吸康复专业委员会委员。