本期看点

• 免疫抑制宿主相关重症肺炎的高危因素及临床表现有哪些？
• 疾病的病原体若为多种病原体的混合感染如何快速诊断？
• 治疗中应排除哪些疾病干扰？ 

引言

免疫抑制宿主相关重症肺炎目前发病率高，我们首先需要识别患者的高危因素，对其临床表现有清晰的认识。本案例这种疾病的病原体可以是多种病原体的混合感染，因此，快速的病原学诊断是关键，应尽早启动含BALF-mNGS的联合检测。治疗疗程不仅需要根据患者影像学及免疫抑制恢复情况决定，还要排除有无中枢神经系统感染来定方案，亦需根据患者影像学及免疫抑制恢复情况等决定疗程，并根据患者的轻中度来选择呼吸支持方式。

腰背疼痛起病，双手近端指关节、双侧腕关节、肘关节疼痛，首次诊断为风湿性多肌痛……时隔两年再次疼痛，继而发热干咳，肺部感染

卷宗1

基本资料：女，71岁，常年务农，主诉「背痛，关节痛2年，加重2周，发热1周」；2020年6月入住中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科住院部。

讲述者：彭稳中

患者于2018年2月首次出现腰背部疼痛，有双手近端指关节、双侧腕关节、肘关节疼痛，入住我院风湿科。完善检查后，考虑为风湿性多肌痛，给予泼尼松15mg/日，甲氨蝶呤 15mg/周，治疗，症状改善出院。

出院后，患者规律口服泼尼松15mg/日，甲氨蝶呤 15mg/周治疗。此后时隔两年，到2020年5月24日左右，患者再次出现肩背部疼痛，5月31日，无明显诱因出现发热，伴阵发性干咳。这次来我院就诊，以「风湿性多肌痛，肺部感染」收住风湿科病房。

患者既往史：否认肺结核，糖尿病，冠心病等病史。个人史，婚育史，家族史无特殊。

患者入院后首先进行体格检查，请看第二份卷宗：

卷宗2

查体：

T 37.2 ℃

P 118次/分

R 22次/分

BP 149/95mmHg

呼吸稍急促，双肺未闻及干湿啰音。

心脏腹部体查无明显阳性体征，双下肢不肿。 

辅助检查：入院前胸部CT（图1）

图1：2020年6月9日胸部CT

入院诊断

1.风湿性多肌痛；2.双肺多发病变性质待定：真菌感染？肺癌？结核？

院内突发高热，气促加重，诊断为重症肺炎，短期内肺部病变快速进展为何因？

讲述者：李园园

此时，我们对患者双肺多发病变的性质不甚明了，真菌感染、肺癌、结核均不能排除。但就在收住院后，患者病情突然出现变化，6月9日上午，出现高热，体温达39℃，气促加重，呼吸频率达35次/分左右。立即复查胸部平扫增强CT（图2）。

图2：2020年6月9日胸部CT

6月11日，患者气促进一步加重，血气分析示：PH 7.47，PCO₂ 30mmHg，PO₂52mmHg，FiO₂ 60%。于上午10点转入呼吸ICU。

入科后诊断

（1）重症肺炎（2）风湿性多肌痛

辅助检查请看第三份卷宗：

卷宗3

辅助检查：

6月9日：

WBC 6.5×10⁹

N 4.8×10⁹

Hb 114g/L

PLT 184×10⁹

L 0.4×10⁹

6月11日：

WBC 7.3×10⁹

N 5.1×10⁹

Hb 104g/L

PLT 169×10⁹

L 0.6×10⁹

患者在短期内肺部病变快速进展，究竟是什么原因导致的？团队再次追踪患者既往资料（图3、4）：

图3：2019年12月24日外院CT

图4：2020年1月20日外院CT

结合患者现有资料，分析其肺部病变：双肺弥漫性磨玻璃病变，短期内快速进展，导致呼吸困难，呼吸衰竭，考虑急性感染，结合长期糖皮质激素使用病史，淋巴细胞计数低，病原体考虑可能为耶氏肺孢子菌？病毒？其他真菌？双肺多发结节，空洞，长期存在，变化不明显，考虑可能为慢性感染，病原体考虑可能为真菌（隐球菌？曲霉？）？结核？

进一步完善相关检查，请看第四份卷宗：

卷宗4

相关检查：

ESR 117mm/h

CRP 116mg/l

PCT <0.05ng/ml

T-SPOT阴性

U-CMV-DNA 944.8IU/ml

V-EBV-DNA 985.2拷贝/ml

呼吸九联检：阴性；

病毒全套：阴性；

肿瘤标志物：阴性；

血培养、痰培养：阴性。

血G试验>600pg/ml，GM试验0.19μg/L。

6月11日下午，患者佩戴无创呼吸机面罩情况下行床旁纤维支气管镜检查：镜下所见各级支气管粘膜光滑，管腔通畅，未见脓性分泌物；留支气管肺泡灌洗液（BALF）送病原学检查。

6月12日上午病原学结果反馈：

BALF抗酸染色：阴性；

X-PERT：阴性；

GM试验：阴性；

六胺银染色：发现耶氏肺孢子菌。

治疗

1、呼吸支持治疗：无创呼吸机辅助通气（V 60，CPAP 10cmH₂O）；复查血气分析：pH 7.45，PCO₂ 31mmHg，PO₂ 125mmHg，FiO₂ 80%。R 30-40次/分。

2、抗感染治疗：复方磺胺甲噁唑 1.44g q6h，卡泊芬净 首剂70mg ，随后予50mg qd，左氧氟沙星 0.5 g qd；

3、其他对症支持治疗：化痰，止咳，营养支持。

因不耐受无创呼吸机患者躁动不安，复查CT原有结节、团块样病变明显增大……病情再次演变，如何定风波？

讲述者：彭稳中

患者的病情并未随着我们期待的方向往平稳发展。当天下午，患者因无创呼吸机不耐受躁动不安，于是摘除面罩改为经鼻高流量吸氧。6月13日上午8：00查血气分析：PH 7.39，PCO₂26mmHg，PO₂ 62mmHg ，FiO₂ 85%，流量50L，Lac 2.4mmol/l。患者呼吸急促，呼吸频率30-40次/分，稍活动后血氧饱和度可下降至80%-85%之间。

在HFNC下行清醒俯卧位通气；连续三天，每天三次，每次1.5-2小时。以下为经药物治疗及调整呼吸支持方式后的氧合变化情况（图5）：

图5：氧合变化情况

经5天治疗后，患者气促症状改善，氧合改善，发热症状改善。6月12日后未再发热。G试验结果下降至223pg/ml。此时又复查胸部CT示：原有磨玻璃病变吸收，原有结节、团块样病变明显增大（图6）。

图6：2020年6月16日我院CT

BALF培养提示：新型隐球菌。

团队立即更改治疗方案为：复方磺胺甲噁唑 1.44g q6h，氟康唑0.4 qd。

患者最终病情好转出院，定期门诊随诊。

图7：2020年7月2日我院CT

随访中，团队详细询问患者用药情况后得知患者家属于药店购买氟康唑胶囊 150mg/片，只用了1天一次，一次一片。重新调整，氟康唑胶囊 0.4g qd。

图8：2020年9月2日我院CT

至此，患者诊断明确，治疗有效。目前该患者仍在随访中。

经验与总结

1、免疫抑制宿主相关重症肺炎目前发病率高，我们需要识别患者的高危因素：粒细胞缺乏>10天，AIDS，恶性肿瘤，器官移植，糖皮质激素>3周，免疫抑制剂>30天。

2、临床表现：①进行性呼吸困难，伴胸闷，低氧血症、I型呼衰、弥散障碍 ；②发热、干咳、合并细菌或病毒感染时出现高热、脓痰等，病变迅速进展；③肺孢子菌肺炎严重者易引起气胸；淋巴计数低，乳酸脱氢酶高；④肺孢子菌肺炎G实验结果增高，隐球菌肺炎G实验结果不高；⑤隐球菌感染易全身播散，须高度警惕颅内感染可能。 

3、病原体：可以是多种病原体的混合感染，快速的病原学诊断是关键，应尽早启动含BALF-mNGS的联合检测。

4、耶氏肺孢子菌重症肺炎的治疗，可给予SMZ-TMP联合卡泊芬净的方案，SMZ疗程为3周，需根据患者影像学及免疫抑制恢复情况决定。隐球菌肺炎首选氟康唑（400mg，qd），但需排除有无中枢神经系统感染，疗程6-12个月，亦需根据患者影像学及免疫抑制恢复情况等决定。

5、呼吸支持方式的选择：轻中度ARDS患者可给予无创呼吸机，经鼻高流量吸氧，部分病人选择联合清醒俯卧位可降低患者插管率；严重呼吸窘迫及严重低氧的患者，应尽早有创通气，亦可联合俯卧位通气；必要时，可选择ECMO支持治疗。

主任点评：胡成平

1、免疫抑制宿主重症肺炎常合并多种病原体的感染，快速启动包括BALF-mNGS在内的联合检测对患者的精准治疗有重要价值。本病例中，通过借助常规的检查手段，明确了耶氏肺孢子菌及新型隐球菌的感染，但早期的BALF-mNGS应该可以更快的诊断隐球菌，有助于更早期的治疗。

2、对于重症肺炎患者，早期准确的经验性治疗也有助于改善患者预后，目前我科对耶氏肺孢子菌肺炎的诊治积累了大量的经验，在明确患者存在以下特点：免疫抑制剂使用+淋巴细胞绝对值低+G试验升高+双肺弥漫性磨玻璃影，我们即启动SMZ-TMP的经验性治疗。

3、非HIV重症耶氏肺孢子菌肺炎，疾病进展迅速，快速出现呼吸衰竭，我们应根据患者病情严重程度，选择不同的呼吸支持治疗方式。我们通过对前期诊治的病例进行统计分析，发现起病时低的氧合指数，高龄，高乳酸脱氢酶水平增加患者有创通气的风险[1]。本例患者，在经过HFNC治疗后，氧合仍持续下降，但最后通过HFNC联合清醒俯卧位避免了有创通气，从而避免后续继发的呼吸机相关性肺炎等一系列问题。但清醒俯卧位在该类人群中的应用仍有待后续更多的探讨，在行清醒俯卧位时，一定要严密监测患者的生命体征、氧合情况及耐受性，避免延迟插管影响患者预后。

参考文献：

[1] Wan R, Bai L, Yan Y, Li J, Luo Q, Huang H, Huang L, Xiang Z, Luo Q, Gu Z, Guo Q, Pan P, Lu R, Fang Y, Hu C, Jiang J, Li Y. A Clinically Applicable Nomogram for Predicting the Risk of Invasive Mechanical Ventilation in Pneumocystis jirovecii Pneumonia. Front Cell Infect Microbiol. 2022 Mar 10;12:850741.

专家介绍

胡成平

一级主任医师、首届湘雅名医、博士生/后导师，中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科教授，中南大学湘雅医院肺癌诊疗中心主任，湖南省呼吸疾病质量控制中心主任，中华医学会呼吸病学分会常委，中国抗癌协会肺癌专业委员会常委，中国医师协会呼吸医师分会常委，湖南省医师协会呼吸医师分会会长，湖南省预防医学呼吸预防与控制专业委员会主委，湖南多学科协作肺癌诊治联盟主任委员，湖南省抗癌协会肺癌专业委员会前主任委员 ，湖南省医学会呼吸分会前任主委。

李园园

中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科 呼吸重症亚专科（RICU）主任；主任医师、博士生导师；中华医学会呼吸病学分会青年委员、感染学组委员；中国医师协会呼吸医师分会青年委员、内镜医师分会呼吸内镜青委会常委；湖南省呼吸系统疾病防治办公室副主任、医学会呼吸病学分会青委会副主委；湖南省预防医学会呼吸病专委会副主委、防痨协会理事会副理事长；湖南省卫生健康高层次人才（青年骨干）；主攻方向：感染、呼吸危重症。

彭稳中

中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科；主治医师，博士；湖南省医学会呼吸病学专委会秘书；湖南省医学会呼吸病学专委会青年委员会委员；主攻方向：呼吸危重症的诊治，ECMO患者全程管理。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry