提到新冠感染，首先介绍一位专家和他出的一本著作。

Ely教授，医学博士，危重症领域的一名肺科专家，同时在公共卫生领域有所建树。他提倡ICU早期康复，是ICU liberation的倡导者。Ely教授最近撰写的这本书中文翻译叫《深呼吸每一天》。美国医学会杂志JAMA对他进行过一次专访，他在专访中讲了这样一句话：COVID-19让我们ICU危重症的救治倒退了20年。

Ely教授认为危重症救治工作自2013年开始，无论对患者谵妄、镇静的问题还是家属参与ICU救治中的等等问题都做得非常好，使ICU患者的谵妄问题从2013年到2018年的5年时间里下降了40%，这是一个特别可观的数据。但是，在COVID-19大流行期间，由于传染性疾病需要采取隔离措施，ICU中只有7%的患者能通过网络与家属联系，对大多数ICU患者只能采取深度镇静。

因此，对于很多患者而言，无论他们是否住在ICU，COVID-19都给他们造成了严重影响，许多人存在我们所说的「长新冠」问题。

 目前很多人都有这样的共同感受，不仅是COVID-19感染前有基础疾病的患者，包括COVID-19感染前完全健康、无任何基础疾病的人，阳康后大家可能会说：「我现在稍微一活动，心率就加快，会出现气短」；「以前我跑10公里都挺轻松，现在跑1公里就开始气短，心率明显加速」……

认识COVID-19的多器官并发症和长新冠

这些影响到底源于什么？我们知道，SARS-CoV-2病毒通过细胞表面的ACE2受体介导病毒浸润，从而导致多器官损伤。比如在心血管系统，患者可能出现胸痛、心律失常，以及心肌炎、血栓等表现；在中枢神经系统，患者可能出现认知功能障碍，也就是「脑雾」，还可能出现谵妄、疲劳、焦虑、抑郁等；在呼吸系统，患者可能出现呼吸困难、活动后气短、咳嗽等。

这些影响能否随着病毒的清除就感染终止？这就不得不谈到急性期与后急性期COVID-19感染。其实在感染前1-2周时有病毒的暴露，随着病毒浓度增加和不断复制，在发病后最开始都先有呼吸道的问题，经鼻咽部然后到下呼吸道，在4周以后很多患者这些症状依然会存在，比如疲劳、关节疼痛、肌肉疼痛，包括呼吸道、心血管等一系列问题，甚至很多患者会出现睡眠紊乱问题，出现脱发等。这些影响通常在12周以后甚至到6个月的时候，发现都会存在这些症状。

该研究调查了145例感染新冠的患者。他们把感染者按照轻重划分：比如门诊就诊轻型的患者，只有上呼吸道感染，没有累及到肺部；住院患者中住普通病房的；住院患者需要接受氧疗的；住ICU的。发现：无论是轻型还是危重型，COVID-19感染180天后，仍有47-53%的患者持续存在症状。主要症状包括胃肠道症状，呼吸困难，失眠，盗汗。

因此告诉我们，COVID-19对人体的影响绝不仅只在感染阶段，从持续半年的观察可见，也不仅仅限于重型和危重型患者，对于轻型患者也具有长期影响。

美国2020年开启该研究，请164例COVID-19阳性患者报告自己的症状，发现在住院患者中有呼吸困难症状者比例远高于非住院患者（82% versus 38%）。说明，COVID-19感染时症状越重的患者，后期持续有症状的比例越高。

很多原因可能导致患者的呼吸功能障碍。当我们的呼吸肌力量储备远高于呼吸做功时，呼吸是高效的，当呼吸做功增加时（例如在运动时），则不会出现呼吸困难（如图左中女士的状态）；而当呼吸做功接近呼吸肌的发力能力时，即呼吸做功与呼吸肌力量储备接近时，患者可能会出现呼吸困难，活动时加剧（如图右中男士的状态）。因此，呼吸肌对于人体呼吸来讲非常重要。

COVID-19感染的患者中，也关注到了膈肌功能的问题。该研究对ICU中COVID-19患者与非COVID-19患者膈肌功能进行比较，他们对21例重症COVID-19患者进行观察，发现其中76%存在膈肌功能障碍：1、呼吸肌收缩力降低（增厚比）；2、病毒性呼吸肌肌病（肌外膜和肌周纤维化）；3、单侧膈神经损伤导致的单侧膈肌麻痹；4、VIDD；5、基线期呼吸肌无力。

因此认为，COVID-19导致呼吸肌无力是被严重忽略的问题。图中也可明显看到呼吸肌收缩功能的降低。所以当我们在给患者进行呼吸康复时，需要对患者进行综合评估，不仅要考虑肺功能的问题，还要考虑心脏、肾脏、中枢神经系统等等问题。

从急性期到Long COVID浅析新冠病毒对心肌的影响

COVID-19对心肌是否有影响？现实中我们发现，很多阳康后患者可能因心脏不适感前往过医院查心肌酶、心电图等。这是一组队列研究：纳入100例新冠已康复患者，居家患者症状轻微，包括嗅觉和味觉丧失，体温仅轻度升高，持续2日，没有已知的既往疾病或规律用药。也就是说，这些患者并非有很多基础疾病。该研究匹配了50例未感染新冠的人群，可以看到基线资料是匹配的，而同时也可以看到这些阳康患者的心脏左室的舒张功能和收缩功能都有明显的下降。

研究人员对这些患者的心肌做了磁共振成像。心脏磁共振成像显示心肌体积增大，包括初始T1和初始T2显著升高；延迟增强扫描见心包积液和强化(浅黄色箭头)，心外膜和心肌内强化(白色箭头)。因此，心脏磁共振成像显示78例患者（78%）有心脏受累，60例患者(60%)有持续的心肌炎症，这与患者原有疾病、急性疾病的严重程度和总体病程以及距最初诊断的时间无关。

可以看到，COVID-19对心肌的影响是从急性期到Long COVID一直持续。从COVID-19相关心肌损伤看急性和慢性病理生理机制，在急性期感染时除了有直接病毒毒性，还有比如炎症反应、血栓/血管炎、免疫反应，急性反应后在心血管存在后遗症，患者可能出现心肌梗死、右心损伤或者各种心肌炎，到「长新冠」期不仅出现前述炎性反应，还可能出现脑卒中、血栓事件，急性冠脉综合征，慢性血栓、肺动脉高压。长期有这些症状后，也会导致患者认知功能下降，甚至活动耐力减退，无法参加正常工作等一系列后遗症。

因此，COVID-19无论是对呼吸系统的影响还是对心肌的影响，都会持续很长时间，最终这些结果会导致患者出现疲劳的问题、认知的问题，精神焦虑的问题等等，它对人体的影响很大。

对于急性感染后的综合征，国外学者将它称之为「急性后COVID-19综合征」，简称「PACS」，有人也称它为「Long COVID-19」。实际上「PACS」在之前我们曾经称它为「ICU后综合征」，王辰院士认为这个词并没有太形象化，因此称它为「ICU经历综合征」，这个词与「Long COVID-19」有特别相似之处，甚至比它更为严重。现在也有人把「PACS」称为「长新冠」，认为是新冠感染后复杂的多系统继发性疾病的总称。

也有学者将「长新冠」按照感染时间长短进行细分：

-新冠病毒感染4周以上仍出现持续症状和/或延迟或长期并发症的疾病；

-亚急性PACS：感染后4 - 12周出现的症状和异常；

-慢性PACS：发病后症状和异常持续12周或以上。

与急性COVID-19一样，Long COVID可累及多个器官，影响多系统，包括但不限于呼吸系统、心血管系统、神经系统、胃肠道和肌肉骨骼系统。Long COVID的症状包括疲劳、呼吸困难、心脏异常、认知障碍、睡眠障碍、创伤后应激障碍症状、肌肉疼痛、注意力不集中和头痛。

Long COVID涉及呼吸、神经、心血管、胃肠、皮肤、内分泌/泌尿生殖系统，以及骨骼肌/关节等多个器官系统

Long COVID 流行病学的估算受很多因素影响，比如患者是否接种过疫苗，有无精神上的问题，或者说症状在哪里进行评估和诊断，包括诊断时间等，这些我们都难以进行流行病学上的明确估算。同时，「长新冠」中还有一些症状是非常主观性的，比如患者的疲劳问题，心理问题等。简单概括之，Long COVID 的特征是多种症状和体征，涉及呼吸系统、神经系统、心血管系统、胃肠系统、皮肤系统、内分泌/泌尿生殖系统和骨骼肌/关节等多个器官系统。

但尽管如此，我们仍然可以从PACS的轨迹特征进行一定的分析。比如：入住ICU的PACS与PICS的特征有重叠，如创伤后应激和焦虑；PACS的呼吸困难（50%）几乎是一般PICS人群（28%）的两倍；在PACS患者队列中，疲劳中位数超过50%；PICS人群的疼痛（55%）、恶心（18%）、发热（9%）、腹泻（18%）、抑郁（32%）和认知障碍（35%）较PACS严重。该分析中最核心的一点：呼吸困难和疲劳是PASC队列中最常报告的症状。

PACS对生活质量的影响：COVID-19患者出院后6个月，近50%的患者在日常生活中出现功能受限；COVID-19感染的ICU幸存者在出院后6个月时也报告了生活质量恶化，其中日常生活活动能力受损（35%）、活动能力下降（33%）以及疼痛或不适（33%）。

关于PACS对生活质量的影响，我开篇讲到的Ely教授就是ICU患者的家属，作为亲历者他讲述了自己女儿受伤后住进ICU的过程和感受：患者在ICU而家属不得不与其分离，这样的现实状况让人不能容忍当前这种ICU的研究模式。所以，Ely教授一直极力倡导ICU呼吸康复。

对ICU的残酷现实，Ely教授还曾讲述过一个他经历的案例：在他20多岁刚刚步入临床工作时曾救治过一个年龄相仿的女孩，女孩在ICU经历了气管插管、拔管失败再插管等一系列抢救，尽管大家最终救回了这个年轻的生命，可当大家满怀希望地认为女孩前来复诊时一定是生活充满了阳光，等来的却是女孩复诊时被她的母亲用轮椅推来，而女孩眼中满是幽怨地对他们说，「你们为什么要把我救活？我的生活如此糟糕，现在我完全不能自理，生命黯淡无光。」这件事也让Ely教授更加重视ICU经历者预后的高致残率。

呼吸康复究竟能否有效地给ICU患者带来一些功能的改善？能否使他们获益？这是呼吸康复对COVID-19患者影响的一个Meta分析：（8项RCT，2020年1月-2022年4月），主要研究呼吸康复对COVID-19患者呼吸困难，疲劳，生活质量，活动能力，肺功能的影响。7项研究干预后6MWT平均改善65.85米（图左），5项研究显示干预后呼吸困难显著改善（图右）。

3项研究干预后肺功能显著改善（A）；4项研究干预后疲劳评分显著改善（B）；3项研究干预后QOL显著改善（C）。

因此证实了，在改善COVID-19患者的呼吸困难、运动能力、肺功能和疲劳方面，呼吸康复优于常规治疗；对急性和慢性COVID-19患者都是安全、有益的；在轻/中度和重型/危重型COVID-19的治疗中都是有益的。

呼吸康复启动的安全标准、非ICU患者恢复运动安全启动路径、呼吸康复的评估

在谈到新冠感染的呼吸康复治疗前，首先要明确一点，关于新冠治疗尽早病毒清除是关键。抗新冠病毒治疗应早发现、早诊断、早干预，一旦感染，患者应遵医属，及时服用对症的新冠治疗口服药物。目前，新冠治疗小分子药物在安全性和有效性在临床应用中已被证实，能帮助患者在早期抗病毒治疗后快速转阴，尽早清除病毒，争取在短时间内恢复健康。确保患者清除病毒的基础上，启动呼吸康复治疗。

呼吸康复启动的安全标准如何？我团队与华西医院呼吸团队于2023年1月1日共同发布了关于呼吸康复的联合指引：

· 重型和危重型患者

（1）呼吸系统：

吸氧分数(FiO₂)≤0.6条件下外周血氧饱和度(SpO₂)≥90%，呼吸频率≤30次/分，呼气末正压(PEEP)≤10 cmH₂O，无呼吸机对抗，无潜在安全隐患的气道问题，无不能耐受的呼吸困难，无严重的刺激性咳嗽。

（2）心血管系统：

收缩压≥90mmHg且≤180mmHg，平均动脉压≥65mmHg且≤110mmHg，心率≥40次/分且≤120次/分，无新发的心律失常或心肌缺血，无乳酸水平≥4mmol/L的休克，无新发不稳定的深静脉血栓形成和肺栓塞，无严重的主动脉狭窄。

（3）神经系统：

RASS评分：−2 ~ +2，颅内压＜20 cmH₂O

（4）其它：

无不稳定肢体和脊柱骨折，无严重的潜在肝/肾疾病或新发的进展性肝/肾损害，无活动性出血，体温≤38.5℃。

· 普通型

呼吸系统：外周血氧饱和度≥92%（慢性呼吸系统疾病引起高碳酸血症患者外周血氧饱和度适当放宽到88 - 92%），呼吸频率≤30次/分，无其它未控制的严重的呼吸疾病；

心血管系统：心率≤100次/分，收缩压＞90/60mmHg且＜140/90mmHg，无新发不稳定的深静脉血栓形成和肺栓塞；

神经系统：简易精神状态评分＞21；

其它：体温≤38.5℃，无胸闷、气短等不适症状加重，无其它不适合活动的未控制的疾病。

对于COVID-19感染后的非ICU患者，可能很多患者会说，「我没有基础疾病，只是有一些不适感，但我有健身的习惯，那我什么时候开始恢复健身？」因此对于这些非ICU患者会有恢复运动安全启动路径：首先看该患者是否需要住院治疗，如果不需要住院治疗，要看心血管情况如何，是否有持续胸痛症状，有无心率失常、呼吸困难等，还要看是否有其他症状，观察核酸7天持续转阴情况。任何一项不符合条件都应停止运动计划，恢复后再重新评估，直到每一项评估都完全正常才开始启动运动计划。

对呼吸康复进行综合评估也分重型和危重型、普通型患者。

重型和危重型：

监护室患者危重程度评估：SOFA评分/APACH II评分

意识和精神评估：RASS评分（如果＞−1，需进行S5Q评估和CAM-ICU）

疼痛评估：NRS评估

呼吸困难和疲劳评估：Borg呼吸困难量表、REP自我感知疲劳程度

肌力评估：医学委员会肌力测试（MRC）、握力评估、股四头肌评估

吸气肌评估：MIP

Berg平衡评估：仅评估无支持坐位、从坐到站位和无支持站立3项

功能活动能力评估：监护室活动能力评估（ICU Mobility Scale，IMS）

营养状态评估：营养风险筛查评分简表（NRS2002）

普通型患者：

生命体征：体温，心率，呼吸频率，血压，外周血氧饱和度

呼吸困难和疲劳评估：Borg呼吸困难量表、REP自我感知疲劳程度

肺功能评估：FVC、FEV₁、TLC、DLCO

有氧能力与耐力评估：六分钟步行测试/2分钟踏阶测试/30秒坐-站测试

肌力评估：全身肌力评估（重点进行握力评估、股四头肌等长收缩力量测试）

吸气肌评估：MIP

功能活动与平衡能力评估：简易身体活动量表（SPPB）、Tinetti平衡测试

日常生活活动能力评估：Barthel指数

健康相关生活质量评估：欧洲五维健康量表（EQ-5D-5L）

心理状态评估：医院焦虑和抑郁量表 (HADS)

衰弱评估：Frail量表

营养状态评估：营养风险筛查评分简表（NRS2002）

呼吸康复的实施、呼吸康复治疗的安全终止标准

评估后，我们会根据患者的情况给出呼吸康复具体治疗方案：

体位管理（重型和危重型患者）：

适应证

- 无法自主改变体位的患者（IMS＜3）

- 管线限制自主改变体位的患者

- RASS＜0或S5Q＜3

体位管理的推荐意见

- 氧合指数＜300且＞100，进行不少于12小时的俯卧位通气

- 头高15°~ 30°位作为静息体位

- 抗重力体位作为基础治疗

体位管理（普通型患者）：

a）避免非夜间睡眠的长时间卧床

b）可采用前倾坐位作为基础治疗

气道廓清：

-适应证

-有明显的痰液增多及潴留

-预防性治疗，尤其是合并神经肌肉疾病或慢性呼吸系统疾病的患者

在呼吸康复当中大家很关注有氧运动，只要患者能够活动，我们都希望他能够进行相应的活动，而不是躺在床上。但什么时候开始有氧运动？

有氧训练、力量训练的适应证

肌肉力量和运动能力下降

SPPB 评分＜3

吸气肌训练的适应证

MIP＜70%预计值

接受机械通气＞7天

有氧训练的推荐意见，对重型和危重型患者，推荐床上/床旁早期活动；床旁主/被动功率自行车训练。对普通型患者，推荐症状消失、病原检测呈阴性且至少10天后，进行中等强度的全身有氧训练；不建议患者进行高强度有氧训练。

力量训练的推荐意见，对重型和危重型患者，推荐神经肌肉电刺激治疗，不建议进行早期的全身力量训练。对普通型患者，建议症状消失、病原检测呈阴性且至少10天后，进行低-中等强度的全身大肌群的力量训练。

以上是开始运动的路径。这里尤其要提醒大家注意的是：每个阶段一定要保持7天；感觉困难就降低强度；只有达到目标才可以升级。

关于吸气肌训练的推荐意见，对重型和危重型患者，推荐清醒合作的患者：主动抗阻吸气肌肌力训练（推荐使用渐减式流阻负荷呼吸训练器）；镇静/不能合作的患者：体外膈肌起搏治疗。对普通型患者，推荐主动抗阻吸气肌肌力训练（推荐使用弹簧阈值型负荷呼吸训练器或渐减式流阻负荷呼吸训练器）；全身活动训练；不建议使用激励式呼吸训练器做为吸气肌肌力训练的替代治疗。

上图是基于家庭的康复策略对COVID-19恢复者的影响：RCT。

在COVID-19康复期间，IMT可能是一种有效的家庭康复策略。

呼吸康复治疗的安全终止标准：

重型和危重型患者：

呼吸系统：低氧发生(外周血氧饱和度＜90%或较基线下降＞4%)，呼吸频率＞30次/分，呼吸机对抗，人工气道脱离或移位，难以耐受的呼吸困难；

心血管系统：收缩压＜90mmHg或＞180mmHg，平均动脉压＜65mmHg或＞110mmHg，血压与基线相比变化＞20%，心率＜40次/分或＞120次/分，出现新发的心律失常和/或心肌缺血，难以耐受的心悸；

神经系统：意识丧失或难以耐受的烦躁不安；

其它：无法耐受的疲劳，需要临床紧急处理的危象

普通患者：

呼吸系统：低氧发生(外周血氧饱和度＜92%或较基线下降＞4%)，呼吸频率＞30次/分，呼吸系统症状的加重不能通过休息得到缓解，不能耐受的呼吸困难，严重剧烈的咳嗽

心血管系统：收缩压＜90mmHg或＞180mmHg，平均动脉压＜65mmHg或＞110mmHg，血压与基线相比变化＞20%，心率＜40次/分或＞120次/分，出现新发的心律失常，胸闷、胸痛、心悸发作

神经系统：缺血性或出血性中风，神经退行性疾病加重，头晕，头痛，视物模糊

其它：疲劳加重不能通过休息得到缓解，再次出现发热(T＞38.5℃)，大量出汗，步态不稳

临床病例分享

患者，男性，40岁，BMI 31；2022年12月25日患者出现发热，T37.3℃，呼吸困难较前加重，伴咳嗽、咳痰、头痛，咳少量黄白色粘痰，无鼻塞、流涕，无胸闷、胸痛。12月26日在家自测新冠抗原阳性，未行诊治，呼吸困难症状逐渐加重，表现为不能平卧、轻微活动后呼吸困难。12月31日病情加重，胸部CT提示「肺炎」，心脏彩超提示主动脉瓣反流、肺动脉高压（收缩压46mmHg）。

血气分析pH:7.24，PaO₂ 28mmHg，PaCO₂ 70mmHg，BE 12.1mmol/L，HCO₃- 38mmol/L，cLac 1.3mmol/L。

行气管插管、呼吸机辅助呼吸（模式SIMV+PSV，PSV 15cmH₂O，PEEP 4cmH₂O，潮气量250ml，呼吸频率16次/分，吸氧浓度1.0），1月18日，予试拔管、撤机，失败后再次行气管插管，1月20日行气管切开术。

2月17日转入我科。患者呼吸困难，留置气切套管，咳嗽、咳痰，多为黄白色粘痰，痰不易咳出。

这是患者的外院CT影像学资料：

这是2月17日我院肺部CT：

入院评估结果为：呼吸困难指数4级，轻度抑郁，卧床，营养中度受损风险，健康情况为重度不良，生活完全依赖，血氧饱和度偏低、二氧化碳潴留、WBC偏高。

我们在对患者进行呼吸康复干预时，首先进行了患教，内容包括嘱患者及其家属进行呼吸康复不要急于求成，心态上需要平和对待，训练需要循序渐进等等。

体位管理：逐渐过度至前倾坐位、端坐位、站位、病区内独立短距离步行

呼吸模式再训练：腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练等。

气道廓清：高频胸部震荡治疗（震动背心）、ACBT

物理治疗：体外膈肌起搏治疗、吸气肌训练、下肢踏车（被动、主动、阻力）等。

呼吸康复干预包括床旁踏车、呼吸操、吸气肌训练、膈肌电刺激、床旁活动、步行训练。以下是效果评估：

膈肌超声治疗前后的对比：

可以看到，治疗前，患者双侧膈肌功能减低，左侧膈肌反向运动，提示存在左侧膈肌麻痹；治疗后，患者双侧膈肌移动度减低，左侧膈肌反向运动消失。

Long COVID管理方面我们始终坚持MDT的多学科团队共同管理。这也是COVID-19门诊的跨学科管理。多学科协作对于在COVID-19门诊为急性的幸存者提供综合门诊治疗至关重要。根据资源情况，可优先考虑急性COVID-19后的高危人群，比如：急性COVID-19期间患重症和/或需要入住ICU；高龄；有器官合并症(已存在的呼吸系统疾病、肥胖、糖尿病、高血压、慢性心血管疾病、慢性肾脏病、器官移植后或活动性癌症)的人；肺/心血管管理计划。

Long COVID给世界各国都带来了负担，新冠对患者的影响是多器官，多系统的，而呼吸康复是安全的，对改善呼吸困难，疲劳，运动能力，肺功能和生活质量是有效的，早期的康复要重视启动和终止标准，同时要关注长新冠对患者的影响，新冠后呼吸康复要循序渐进，切莫急进。

参考文献 （可上下滑动浏览）

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16. BMJ 2021;372:m4721

17. ERJ Open Res, 2022, 8

18. Eur Respir J, 2022, 60

本期直播嘉宾

赵红梅

中日医院呼吸中心副主任，主任医师，教授；中国残疾人康复协会肺康复专业委员会主任委员；中国康复医学会呼吸康复专业委员会副主任委员；中国康复医学会吞咽障碍专业委员会副主任委员；中国医学装备协会呼吸病学装备技术委员会常务委员；中国医师协会康复医师分会呼吸康复专业委员会主任委员；中国医师协会呼吸医师分会呼吸相关职业发展工作委员会副主任委员；中国医学装备协会呼吸病学装备技术委员会呼吸危重症学组组长；中华医学会康复医学分会心肺康复专业学组委员；中国医师协会呼吸医师分会重症医学工作委员会委员；中国老年医学会呼吸病学分会委员。

* 本次系列直播由中日医院呼吸与危重症医学科科主任助理王一民医生主持。

本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理，感谢赵红梅教授的审阅修改！

本文完

责编：Jerry