本期看点

• 肺动脉高压的鉴别诊断思路？
• 肺动脉内充盈缺损，一定是肺动脉栓塞吗？
• 当肺部阴影遇见PET提示恶性可能，临床思考怎样？ 
• 肺动脉内充盈缺损合并肺部阴影，一元论or二元论？该如何思考可能的疾病？

引言

中老年男性，长期反复胸闷，行冠脉造影排除冠脉狭窄，心超提示肺动脉高压，进一步行CTPA提示肺动脉充盈缺损，考虑慢性血栓栓塞性肺动脉高压，但CT却发现患者同时有右上纵隔旁占位性病变，PET-CT提示代谢增高，恶性不除外……当肺动脉高压遇见肺部占位性病变，该如何做鉴别诊断？肺动脉内充盈缺损有无可能是肿瘤相关？患者胸闷气急，下一步该如何处理？

反复胸闷，冠脉造影排除冠脉疾病，如何探寻胸闷气急真相？

卷宗1

基本资料：男，62岁，因「反复胸闷4年余，加重1月」于2022年2月至浙江省邵逸夫医院呼吸与危重症医学科就诊，门诊拟「肺动脉高压」收住入院。

讲述者：杨帆

患者自诉4年多以前出现爬3层楼梯后胸闷气急症状，无发热咳嗽等不适，至H市中心医院就诊，CT提示肺部感染（具体CT无法提供），当地考虑为「肺结核」（具体诊治经过患者无法提供），予规范抗结核治疗半年后停药。之后患者又反复出现活动后胸闷气急，尤以爬3层楼梯后明显，偶有夜间干咳，期间患者未重视，未予诊治。

半年前，患者因胸闷气急加重，至H市第一人民医院心内科就诊：查冠脉造影未见明显狭窄；查胸部CT示右上肺空腔影伴壁增厚，两肺多发细小结节，两上肺肺气肿伴肺大泡，右侧胸膜增厚；查心超示右心增大，三尖瓣轻度返流伴重度肺动脉高压，左室舒张功能减退。考虑重度肺动脉高压，慢支伴肺气肿，建议患者转本院呼吸科就诊，但患者依然未重视。

1个月前，患者胸闷气急症状加重，爬2楼也出现气急，间断夜间干咳，遂来我院诊治，门诊拟「肺动脉高压」收住入院。既往史有陈旧性肺结核，脂肪肝，慢性胃炎。请看第二份卷宗查体相关结果：

卷宗2

体格检查：

血压：112/79mmHg

脉搏：85次/分钟

体温（耳）：36.5℃

呼吸：20次/分钟

氧饱和度：97%

神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇紫绀，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心率85次/分钟，心律齐，肺动脉瓣听诊区可及P2亢进；

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分钟，移动性浊音阴性。

双下肢无水肿。神经系统病理征阴性。

首先梳理患者病史：1、患者老年男性，慢性4年病程，活动后胸闷气急，半年前当地发现肺动脉高压，患者未进一步及时诊治；2、查体：肺部呼吸音清，心律齐，肺动脉瓣听诊区可及P2亢进。下肢无水肿；3、当地心脏彩超及右心功能评估：（1）右室收缩功能减低，右心增大，右室壁增厚；（2）轻度三尖瓣反流伴重度肺动脉高压，肺动脉增宽。

入院诊断为

重度肺动脉高压；陈旧性肺结核。

既然拟肺动脉高压待查入院，当前要考虑的就是下一步查因思路。团队立即对患者进行了肺动脉高压的查因，重点筛查心超肺动脉高压专科化评估、右心漂浮导管、风湿免疫、肺CTPA，肺通气灌注显像，肺功能+弥散等评估。请看第三份卷宗：

卷宗3

其他检查：

血检：白细胞计数 5.8x10^9/L，红细胞计数 4.94x10^12/L，血小板计数 280x10^9/L，血红蛋白 157g/L。

肝肾功能正常，CRP，ESR阴性。

血气：FiO₂ 21%， PaO₂ 75.3mmHg, PaCO₂ 33.8mmHg, P/F 359， BNP 1333pg/ml

术前免疫、抗核抗体、血管炎抗体、类风关抗体阴性，甲状腺功能正常

双下肢深静脉、髂静脉彩超：血流通畅。

肺功能检查：肺通气功能大致正常，支气管舒张试验阴性，轻度弥散功能障碍，肺总量正常，残气量和功能残气量均在正常范围。六分钟步行实验：400米。

常规十二导心电图检测：窦性心律(79次/分)，下壁轻度ST-T改变。

肺CTPA：右肺动脉主干及部分肺段动脉栓塞考虑，请结合临床。附见：右上肺前段纵膈旁团片灶，MT考虑。右肺散在斑片灶。两肺多发小结节。两肺肺气肿。两侧胸膜局部增厚。肺动脉干增宽。动脉硬化。（图1、2）

图1：患者右肺动脉充盈缺损

图2：右肺纵膈旁肿物

患者心脏彩超示：EF：74.8% AAO：30mm AO：32mm LA：37mm PA：35mm ；主动脉瓣、肺动脉瓣形态、回声、活动未见明显异常。右心增大，右房大小约53*49mm，右室前后径36.2mm，右室基底段左右径44.4mm，左房室内径正常。诊断：1、右心增大，2、轻度三尖瓣反流伴重度肺动脉高压，肺动脉增宽。（图3）

图3：心脏彩超

对患者进行右心功能专科化评估：右室壁厚度：8.3mm 右室前后径：36.2mm 右室基底段左右径：44.4mm 右房大小53*49mm 肺动脉内径：35mm；三尖瓣口可见少量反流信号，Vmax：4.34m/s，RVSP：80mmHg；右室收缩功能：RVFAC：21.5%，TAPSE：13mm，三尖瓣环S‘峰：9.48cm/s。下腔静脉内径约14.2mm，随呼吸变化率无殊。

诊断

1、右室收缩功能减低，右心增大，右室壁增厚；2、轻度三尖瓣反流伴重度肺动脉高压，肺动脉增宽。

右心漂浮导管检查：患者取仰卧位，常规消毒、铺巾、2%利多卡因局麻后，超声实时引导下行右侧颈内静脉穿刺，置入8F导管鞘，使用5F 猪尾巴导管行肺动脉造影示肺动脉主干增宽，右侧肺动脉主干可见充盈缺损，右肺动脉中下段肺动脉末梢血管影减少，两肺部分肺动脉可见明显扭曲。然后经鞘置入漂浮动脉依次经过上腔静脉、右心房、右心室、肺动脉主干并测压，测得上腔静脉压力平均9mmHg，右心房9mmHg，右心室94/10mmHg，平均43mmHg，肺动脉主干96/33(55)mmHg，最后测得肺动脉楔压为12mmHg。CO 3.38L/min， PVR 994 DS/cm5。术中顺利，患者尚可耐受。术后拔出导管及导管鞘，于穿刺部位压迫止血，无出血及血肿，加压包送返病房。

肺通气及肺灌注断层显像：右肺上叶尖段、前段、中叶、下叶及左肺上叶、下叶前内基底段可见放射性分布稀疏缺损区，与通气不匹配，考虑肺栓塞，请结合临床。

目前对患者肺动脉高压的原因应做何考虑？CTPA的过程中发现肺部占位性病变，又该如何思考及处理？

讲述者：阮文静

目前，根据患者CTPA、V/Q，漂浮导管均提示肺栓塞，我们初步考虑该患者为慢性血栓栓塞性肺动脉高压。重度肺动脉高压不适合穿刺等有创检查明确肺部占位病理性质，因此我们进行了PET筛查。请看第四份卷宗PDT-CT全身断层显像分析：

卷宗4

PET-CT全身断层显像及分析：

1、 a右上肺前段纵膈旁团片灶，SUV14.59，FDG代谢异常增高，MT首先考虑，建议进一步诊治；

b右下肺前基底段团片灶伴FDG代谢轻度增高，建议抗炎治疗后短期复查HRCT；余右下肺散在炎性灶考虑；

c两肺多发斑点，小结节灶，FDG代谢不高，建议年度随访；

d右上肺陈旧性病灶，请结合病史；两肺肺气肿伴肺大泡形成；肺动脉干增宽；

e纵膈4R区双肺门、双侧腋窝淋巴结反应性增生考虑；

2、右肺动脉主干及部分肺段动脉走形区FDG代谢减低，结合我院2022-02-10肺CTPA，考虑动脉栓塞；

3、食管下段及部分结肠FDG代谢增高，炎性或生理性摄取首先考虑，建议必要时结合内镜；

4、肝内钙化灶；

5、右侧肩锁关节内固定术后改变；脊柱退行性变伴C5/6椎间隙变窄；

6、动脉硬化；

7、老年脑改变。(PET-CT全身断层显像见图4)

图4：PET-CT全身断层显像（部分截图）

再次回顾梳理病史及辅助检查：

（1）老年男性，慢性病史，活动后胸闷气急4年。

（2）查体：肺部呼吸音清，心律齐，肺动脉瓣听诊区P2亢进。腹部、皮肤、神经系统等其余查体无阳性体征发现。

（3）辅助检查：心脏彩超及右心功能评估：1.右室收缩功能减低，右心增大，右室壁增厚 2.轻度三尖瓣反流伴重度肺动脉高压，肺动脉增宽。

患者的肺CTPA提示右肺动脉主干及部分肺段动脉栓塞考虑，肺动脉干增宽。肺V/Q显像提示多肺段可见放射性分布稀疏缺损区，与通气不匹配。PET-CT提示右上肺前段纵膈旁团片灶，MT首先考虑；右肺动脉主干及部分肺段动脉走形区FDG代谢减低，结合我院2022-02-10肺CTPA，考虑动脉栓塞。

综合以上分析，患者在初步考虑慢性血栓栓塞性肺动脉高压基础上又发现新情况，合并肺占位性病变，且肺内占位PET提示代谢升高，恶性不排除。接下来该如何思考呢？

首先，我们认为应该对肺部占位进行鉴别诊断。患者右上肺纵隔旁占位性病变，性质待查，结合代谢增高，目前恶性不能完全除外。但炎性肉芽肿亦可有PET代谢升高，患者既往有肺结核病史，结核性的炎性肉芽肿亦可有PET代谢增高，另外患者有肺栓塞，肺部团片影，血管炎等病变也需要考虑。明确性质还是需要病理；

第二，需要对肺动脉内充盈缺损进行鉴别诊断。肺内占位性病变不除外恶性，那肺动脉内充盈缺损有无可能是血栓之外的物质，癌栓？肺动脉肉瘤？为了进一步鉴别，我们追问核医学科右肺动脉主干栓子代谢情况，核医学科读片再次回复示肺动脉内无浓聚，伴缺损，考虑癌栓可能性小。综合影像特征及患者临床特征，我们首先考虑肺动脉内充盈缺损为血栓栓塞性；

第三，分析慢性血栓栓塞性肺动脉高压与肺占位性病变究竟是一元论还是二元论？肺占位性病变如果是肿瘤或结核，肺内占位与肺动脉血栓栓塞是两元论。如果是血管炎，那与患者长期的慢性血栓栓塞可能有因果关系？患者是否要激素治疗？

至此，我们又重新梳理了该患者的诊断

1.慢性血栓栓塞性肺动脉高压

2.心功能II级（NYHA分级）

3.低氧血症

4.右上肺阴影待查（肿瘤？炎症？）

5.陈旧性肺结核

目前两个问题亟需解决，慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺部阴影性质待定，究竟先处理哪一个？

讲述者：马国峰

此时，我们需要对患者的肺部阴影先明确性质？介入穿刺？然而患者肺动脉压力高，穿刺风险大。慢性血栓栓塞性肺动脉高压影像表现为中央型，可考虑内膜剥脱，但合并肺部阴影，处理孰先孰后？患者未正规抗凝过，是否先抗凝治疗？带着诸多问题，团队邀请了心脏外科、介入科、胸外科、麻醉科进行了MDT多学科讨论。

介入科陈仁彪医生认为：患者行漂浮导管检查，测得肺动脉主干96/33(55)mmHgHg，重度肺动脉高压明确，肺部阴影穿刺风险大，暂不考虑。肺动脉主干可见充盈缺损，右肺动脉中下段肺动脉末梢血管影减少，考虑慢性血栓性肺动脉高压，考虑原位血栓。建议行肺动脉内膜剥脱术。患者肺动脉高压病史长，考虑肺动脉主干内栓子存在表皮附着，抗凝药物作用可能受限。肺动脉内膜剥脱术同时切除右上肺前段纵膈旁肿物同台手术或为较好治疗方案。若患者肺动脉高压由肺远端小血管所致，则待心脏外科手术后再行进一步介入处理。 

心脏外科刘愉医生认为：患者手术指征明确，目前身体状态可耐受开胸手术，心超显示右心功能已受影响，建议尽早手术，若再延误可能失去最佳手术时机。PET结果考虑肺动脉主干内为血栓，肿瘤可能性小。

胸外科张强医生认为：患者4年前结核病史，可能存在组织粘连，考虑患者目前右侧肺动脉主干内栓子致肺动脉高压为患者胸闷气急主要原因，建议心脏外科手术同时，我科观察胸腔内粘连情况，若粘连不严重，则可与心脏外科同台手术，行肺动脉内膜剥脱术同时切除右上肺前段纵膈旁肿物；若胸腔粘连严重，则择期手术。

麻醉科周大春医生认为：患者慢性血栓性肺动脉高压+肺部占位性病变，正中切口可尝试心脏外科与胸外科一同手术。但需在术前于患者明确交代慢性血栓性肺动脉高压存在15-20%患者肺动脉内膜剥脱术后症状无明显改善，术后仍可能需要使用相关靶向药物。

综合各科室多位专家的意见后，我们考虑患者肺动脉内膜剥脱术手术指征明确，建议心脏外科行肺动脉内膜剥脱术的同时，胸外科观察胸腔内粘连情况，若粘连不严重，则可与心脏外科同台手术取右上肺前段纵膈旁阴影病理。术后评估肺动脉压力，再考虑是否需要肺外围血管的介入治疗等措施。

在与患者及家属进行充分沟通后，患者依然对手术风险较为担心，告知先行抗凝治疗，1月后再入院评估，若压力无下降，行肺动脉内膜剥脱术。于是我们予（速碧林）那屈肝素钙针0.6ml皮下注射（12小时一次）抗凝治疗。

1个月后，患者再次入院，肺动脉压力无下降，转心脏外科进行手术治疗。

2022年4月13日，行（体外循环下胸腔镜辅助）肺动脉内膜剥脱术+体外循环辅助开放性心脏手术+肺楔形切除术（右上）+（体外循环下）肺动脉取栓术+（体外循环下）肺动脉修补术。术后病理示：（1）肺动脉内膜及血栓：纤维组织增生伴玻璃样变，另见混合血栓。（图5）

图5：血管内膜+血栓（左） ；血管内膜增厚（右）

（2）肺内肿块：特殊染色：C片：抗酸染色（AF）（-）、PAS（-）、PASM（-）；分子病理：C片：TB-DNA（-）病理诊断：（右上）楔形肺切除标本，坏死性肉芽肿性炎，请结合临床除外结核。（图6）

图6：肺内肿块病理

术后，明确诊断如下

1.慢性血栓栓塞性肺动脉高压

2.心功能II级（NYHA分级）

3.低氧血症

4.肺肉芽肿性炎

5.陈旧性肺结核

经心超肺CTPA等筛查后，明确慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压为其病因，肺动脉内膜剥脱术后症状明显缓解，该病例给我们哪些启示？

讲述者：阮文静

患者术后的随访注意事项：术后利伐沙班15毫克QD抗凝（前半月，半月后开始20毫克QD），嘱利伐沙班20毫克一天一次终身抗凝。

术后三个问题：

1、肺部肉芽肿性炎TB-DNA阴性，无活动性结核病原依据，与患者及家属沟通，患者大手术后，暂时拒绝进一步的相关检查。

2、肺血栓病理与我院病理科及协和医院病理科会诊沟通，无血管炎依据。患者ESR，CRP正常，暂不予激素处理。

3、术后患者肺动脉压力正常，患者爬4楼无气急，建议密切随诊肺动脉压力。术后1月复查RVSP30mmHg,术后3月来院复查，体力状态可，爬4楼无明显气急。复查心超RVSP 40mmHg，BNP133pg/ml。

后续电话随访，患者现体力正常，爬4楼无明显气急。

经历了活动后胸闷气急，又经心超肺CTPA等筛查后，不仅明确了慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压为患者的病因，肺动脉内膜剥脱术后症状也得到了明显缓解。此时再总结该病例，能给到我们哪些启示？

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension, CTEPH）是急性肺栓塞(Acute Pulmonary Embolism, APE)或肺动脉原位血栓形成的长期后果，由于多种原因血栓未溶解，通过机化、纤维化而一直存在。本病发生率较低，预后差，若不积极治疗，持续增加的肺血管阻力最终进展至右心衰竭而导致死亡。

CTEPH的发病机制目前尚不十分清楚，静脉血栓栓塞依然是其主要病因。急性肺栓塞后，由于凝血及纤溶系统功能异常，少数患者的栓子不能完全溶解并逐渐机化，形成肺血管床完全或部分阻塞。阻塞长期存在，使得肺血管内皮功能障碍，发生血管重塑，导致血管阻力增高。

这一过程涉及多种血管活性炎症介质参与，如内皮素-1、血栓素A2、一氧化氮、前列腺素等。患者常以进行性加重的劳力性呼吸困难、咯血、伴或不伴右心功能障碍的体征，如疲劳、面色苍白、晕厥或者水肿就诊。需要与其他引起心肺功能不全的疾病做鉴别。

本例病例经历了长达4年时间的活动后胸闷气急病史，冠脉造影阴性，给我们的启示是对胸闷气急鉴别诊断需要思考周全，除了冠心病，比如肺动脉高压、慢性阻塞性肺病、风湿性心脏病等都可能会引起胸闷气急。对此例患者，当我们发现肺动脉高压后，进入下一步的查因，发现肺栓塞是引起肺动脉高压进而引起患者胸闷气急的原因，进而进入下一步的治疗决策。

该患者中央型的肺动脉栓塞为主，具备肺动脉内膜剥脱手术指征，但患者发现了合并的肺部阴影，经过PET评估、综合思考，MDT讨论后认为，患者肺动脉高压，肺部阴影不合适有创穿刺，建议积极心脏外科行肺动脉内膜剥脱术同时，胸外科观察胸腔内粘连情况，若粘连不严重，则可与心脏外科同台手术取右上肺前段纵膈旁阴影病理。

最终，该患者通过及时的手术，经过内膜剥脱手术联合肺楔形切除术（右上）后，明确了血栓病理，明确了肺部肉芽肿性炎病理。术后患者肺动脉压力明显下降，恢复正常，爬4楼楼梯无明显气急，术后予长期抗凝，门诊随诊，该患者收获了很好的治疗效果。

主任点评：应可净

1、该患者反复胸闷气急4年余，先后经历诊断肺结核、冠脉造影检查阴性等诊断过程，历时4年最终才确诊有肺动脉高压，漏诊误诊时间长，影响规范治疗。该病例提示临床医生应重视肺动脉高压这类疾病，遇见胸闷、气促的患者应全面思考，将肺动脉高压纳入诊断鉴别诊断范畴。初步评估第一步应包括全面的病史、仔细的体格检查、血液检查 （包括血气、D-二聚体、BNP/NT-proBNP等），心电图等 帮助我们发现疑似肺动脉高压（PH）患者；第二步 超声心动图筛查PH；第三步 行右心导管确诊肺动脉高压（平均肺动脉压≥ 25 mmHg）检测血流动力学指标评估病情；第四步明确PH病因。

2、该患者心超提示肺动脉高压，肺CTPA提示肺动脉内充盈缺损，经右心导管最终确诊肺动脉高压。但肺动脉高压的病因繁多，该患者归类于第四大类肺动脉阻塞相关肺动脉高压。具体诊断思路上需考虑病变在血管腔内or腔外？血栓or非血栓？急性or慢性？此患者经通气/灌注（VQ）显像、 PET-CT检查及肺动脉血栓内膜剥除术后病理考虑肺动脉腔内为慢性血栓栓塞性。根据患者情况行肺动脉血栓内膜剥脱手术（PEA）治疗，明显改善其临床症状和生活质量。

3、对确诊的CTEPH患者目前主张提供多模式、多学科治疗，包括手术、药物治疗等综合干预，改善其预后的关键是早期识别、早期诊断、及时规范治疗。

4、该患者肺肿物病理诊断：（右上）坏死性肉芽肿性炎，目前我们考虑该肉芽肿性炎与肺动脉慢性血栓栓塞是二元论。但仍有一些问题值得我们思考，肺肉芽肿性炎与肺动脉慢性血栓栓塞有无可能存在着联系？肺部肉芽肿性炎虽然抗酸阴性，但也不能完全排除结核，结核与血栓之间有无某种联系？这些问题需要我们进一步思考，欢迎大家参与讨论。

参考文献 （可上下滑动浏览）

1.Mandras SA, Mehta HS, Vaidya A. Pulmonary Hypertension: A Brief Guide for Clinicians. Mayo Clin Proc. 2020 Sep;95(9):1978-1988. doi: 10.1016/j.mayocp.2020.04.039. PMID: 32861339.

Simonneau G, Torbicki A, Dorfmüller P, Kim N. The pathophysiology of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir Rev. 2017 Mar 29;26(143):160112. doi: 10.1183/16000617.0112-2016. PMID: 28356405.

2.中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会，全国肺栓塞与肺血管病防治协作组，等． 中国肺动脉高压诊断与治疗指南( 2021 版) ［S］． 中华医学杂志，2021，101( 1) : 11 －51．

3.米 杰，孙中华，钟明惠，等． 急性肺血栓栓塞症继发慢性血栓栓塞性肺动脉高压预测因素分析［J］． 中华心血管病杂志，2012，40(6):497 －501．

专家介绍

应可净

医学博士，主任医师，教授，博导，浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科学科带头人，国家呼吸区域医疗中心主任，国家PCCM专科医师培训基地主任，中华医学会呼吸分会委员肺血管病学组委员，浙江省医学会呼吸分会主委，从医40年，成功诊断救治无数呼吸疑难危重症，主要参与多部肺血管病疑难罕见病指南及专家共识制定，获第十届中国优秀呼吸医师荣誉。

阮文静

医学博士，浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科主任医师。擅长肺部感染、肺癌、间质性肺炎、肺血管病、哮喘等诊治，主攻肺癌及肺部弥漫性病变的临床、影像、病理的综合诊治。浙江省医师协会肺间质病学组副组长，浙江省医学会呼吸分会肺血管联盟委员，浙江大学医学院临床实践骨干教师，浙江大学医学院优秀临床带教老师，邵逸夫医院内科优秀带教老师。

马国峰

浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科副主任医师。中国医师协会呼吸医师分会呼吸病血管介入工作组委员，浙江省中西医结合学会呼吸分会青年委员会副主任委员，浙江省呼吸医师协会肺栓塞与肺血管组副组长，浙江省医学会呼吸分会肺间质和肺血管疾病及肺栓塞学组副组长，浙江省医学会呼吸分会肺血管联盟委员，中国健康促进基金会血栓示范基地秘书，邵逸夫医院静脉血栓栓塞症（VTE）防治小组秘书。擅长疑难肺血管病诊治。

杨帆

医学硕士，浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科主治医师。首批PCCM毕业学员。擅长呼吸科常见疾病如肺血管病、慢性阻塞性肺疾病、重症肺部感染等呼吸系统常见病的诊治。熟练经皮肺介入操作。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry