一、病史资料：

患者，女，53岁，因「反复咳嗽咳痰10余年，盗汗1周」于2023年02月07日入院。

患者自诉10余年前开始反复咳嗽、伴咳痰、间断出现痰中带血丝量少、伴气喘。曾多次外院就诊，完善胸部CT等相关检查后诊断为「支气管扩张并感染、肺结核可能」，予抗结核治疗，但效果欠佳（于2012年外院采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇的四联疗法抗结核治疗1年半，症状无明显好转）。除抗结核治疗外，还采用中药等对症治疗，症状虽可缓解，但仍有反复咳嗽、咳痰、夜间明显、时有发热。

1月前患者再次出现发热、明显乏力，自测新冠抗原阳性，2023-01-07于某中医院就诊，行胸部CT检查示：右肺上中下叶病灶，考虑为「病毒性肺炎、支气管扩张、左肺部分毁损」，经过抗病毒治疗（具体方案不详）好转。

1周前出现无明显诱因潮热、盗汗夜间明显、自觉气喘较前明显加重、活动耐量较前明显下降、伴阵发性咳嗽夜间加重影响睡眠、伴咳痰量少不易咳出、伴胸闷心悸、伴头痛头晕，3天前上述症状加重，初步诊断为「支气管扩张伴感染、慢性乙型病毒性肝炎携带者」。

既往史：左肺损毁并支气管扩张、慢性乙型肝炎20余年（未予抗病毒药物治疗）。否认「高血压、冠心病、肾病、糖尿病」等慢性病史，否认「肝吸虫病、血吸虫病」等传染病史。

二、诊疗经过：

入院查体：体温36.3 ℃，血压155/105mmHg。咽部轻度充血，双肺呼吸音稍粗，双肺闻及明显吸气相湿性啰音，左肺闻及吸气相干性啰音。

辅助检查：2018-12-27外院胸部CT检查示（见图1）：双肺多发支气管扩张合并双肺多发感染性病变，伴左肺上叶空洞形成，左侧胸膜肥厚粘连，建议结合实验室检查排除特殊病原体感染可能。

图1 2018-12-27胸部CT

2020-10-10外院胸部CT检查（见图2）：（与2018-12-27胸部CT图像对比）双肺多发支气管扩张合并双肺多发感染性病变，伴左肺上叶空洞形成，左侧胸膜肥厚粘连，左肺上叶实变范围较前进展。

图2 2020-10-10胸部CT

2023-01-07外院胸部CT检查（见图3）：1.右肺上中下叶病灶，考虑为炎症（病毒性肺炎），伴支气管扩张；2.左肺上、下叶见条索状、片状密度增高影，考虑为肺结核与肺脓肿需鉴别。

图3 2023-01-07胸部CT

完善检查：血常规未见明显异常，血沉ESR 41mm/h升高；粪便潜血OB弱阳性；肌红蛋白<21ng/mL；IL6 7.83pg/mL；新型冠状病毒核酸结果为阴性；非小细胞肺癌相关抗原21-1 7.07ng/mL。Anti-HBe抗体、Anti-HBc抗体阳性，G试验阴性。支气管纤支镜检查（见图4）：右上叶、右中叶、右下叶基底干及其远端支气管粘膜表面光滑，管腔通畅，可见较多白色稀薄分泌物，未见异常病变及新生物；左主支气管、左上叶、左下叶支气管及其远端粘膜轻度充血，表面光滑，管腔通畅，可见大量白色粘稠分泌物，未见异常病变及新生物。02-08送检痰标本抗酸染色（+）（见图5）；肺泡灌洗液常规细胞学检见抗酸染色（+）（见图6），有核细胞量明显增多，以中性粒细胞为主，提示急性炎症。Xpert结核分枝杆菌及利福平耐药基因检测结果为阴性，肺泡灌洗液mNGS检出分支杆菌属相对丰度30.37%，脓肿分枝杆菌序列数39。

图4 电子支气管镜下图片（箭头所指白色分泌物）

图5 痰涂片抗酸染色镜检（×1000）

图6 肺泡灌洗液涂片细胞学镜检及抗酸染色（×1000）

（左：瑞氏染色；右：抗酸染色；蓝箭头：中性粒细胞；红箭头：抗酸杆菌）

治疗随访：该患者予以阿米卡星0.6g ivgtt qd+亚胺培南/西司他丁钠1g ivgtt q8h+克拉霉素500mg q12h，治疗一个月后随访显示患者目前咳嗽、咳痰、气喘胸闷症状较前逐渐好转。

三、诊治体会及文献复习

非结核分枝杆菌（non-tuberculous Mycobacteria，NTM）病诊断与治疗指南[1, 2]指出NTM肺病：具有呼吸系统症状和（或）全身性症状，经胸部影像学检查发现空洞性阴影、多灶性支气管扩张以及多发性小结节病变等，已排除其他肺部疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合病原学证据者可诊断为 NTM 肺病。

本例患者既往胸部CT提示已存在双肺多发支气管扩张并左肺上叶空洞，结合抗酸染色特点，提示该患者为慢性NTM肺病。其肺部影像特征不典型，左肺损毁并支气管扩张病史，反复咳嗽、咳痰伴咳血，极易误诊为肺结核。肺结核常以低热、盗汗、乏力、消瘦为主要症状，病原学检查检测到结核分枝杆菌，患者有乏力盗汗症状，但无低热消瘦。本例胸部CT显示左肺上、下叶见条索状、片状密度增高影，患者合并新冠感染炎性渗出吸收慢，NTM肺病重叠新冠病毒性肺炎如果不详细结合病史，仅通过影像学手段很难实现对NTM肺病的准确诊断。NTM肺病组织学分为4型：纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型和其他类型（包括肺纤维化、肺气肿、肺不张等），患者既往肺毁损，支气管扩张，可能由黏液阻塞和纤毛功能障碍，气道廓清和局部免疫力下降，存在感染分枝杆菌的危险因素。患者于2012年外院抗结核治疗1年半效果不佳，提示其可能不是肺结核。对于疑难肺部感染，明确可疑病原体，对症治疗对缓解患者病痛尤为关键。

非结核分枝杆菌指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌外一类分枝杆菌总称。迄今为主，累计发现NTM菌种190余种，14个亚种。NTM广泛分布于环境，从临床样本分离鉴定出NTM并不一定提示NTM病，必须排除样本污染和细菌定植可能。患者经痰及肺泡灌洗液检出抗酸染色阳性，mNGS准确鉴定出可疑病原体为脓肿分枝杆菌，且标本及检出丰度、序列数可信度高，经过对症治疗患者逐渐好转。

临床常见NTM以鸟分枝杆菌复合群为主，而文献报道临床相关性较高NTM包括胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等[3]。随着耐药率不断升高，不同致病NTM治疗手段大相径庭，因此明确NTM肺病具体致病菌种类及药敏，精准治疗至关重要。

《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南》（2020版）对脓肿分枝杆菌复合群（MABC）治疗建议

参考资料 （可上下滑动浏览）

[1] 刘盛盛, 唐神结. 《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2020年版)》解读[J]. 结核与肺部疾病杂志, 2021, 2(2): 8.

[2] 中国研究型医院学会感染与炎症放射专业委员会, 中华医学会放射学分会传染病学组, 中国医师协会放射医师分会感染影像专业委员会, 等. 非结核分枝杆菌肺病影像诊断专家共识[J]. 中国研究型医院, 2021, 8(3): 6.

[3] Duan H, Han X, Wang Q, et al. Clinical Significance of Nontuberculous Mycobacteria Isolated From Respiratory Specimens in a Chinese Tuberculosis Tertiary Care Center [J]. Sci Rep, 2016, 6: 36299.

作者简介

豆小文

主管技师 医学检验实验室微生物组、免疫组组长；北京协和医学院 清华大学医学部医学博士；广州医科大学 医学检验诊断学博士后；深圳市后备级人才；2019年至今在深圳罗湖医院集团医学检验中心从事感染及肿瘤诊断标志物筛选、检测方法开发及临床检验工作。主持科研项目5项，授权发明专利2项，以一作或通讯发表SCI 13篇。

黄勤淼

医学博士，罗湖区人民医院呼吸内科主任；中国医师协会呼吸分会第一届中青年工作委员会委员；中国肺癌防治联盟肺癌全程管理委员会委员；广东省医疗行业协会呼吸病管理分会第一届委员会常务委员；深圳市医学会呼吸病学专业委员会青年委员；深圳市医师协会肺癌学组委员；曾主持多项肺癌相关科研项目，包括国家自然科学基金、省自然科学基金等。发表多篇SCI论文。

作者：豆小文1, 陈丽芳2, 韦洁宏1, 郑文璇1, 黄勤淼2；单位：1. 深圳罗湖医院集团医学检验中心临床微生物室；2. 深圳市罗湖区人民医院呼吸内科；审校：黄金伟（丽水市人民医院）、赵鸿（北京大学第一医院）

本文转载自订阅号「京港感染论坛」（ID：PIDMIC）

原链接戳：【病例讨论】1例不典型NTM肺病诊疗引起的思考—明确致病菌，治疗有对策

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry