一、病史简介

男性，69岁，上海人，2020-01-17入住中山医院感染病科。

主诉：

发热伴咳嗽气促5天。

现病史：

2020-01-13无明显诱因下出现发热，Tmax 38.5℃，伴干咳，伴气促，伴腹泻，排黄色水样便，3-4次/天；2020-1-17 当地医院查WBC 7.27*10^9/L，N 78.4%，Hb 77g/L，PLT 243*10^9/L；CRP 106.75mg/L，PCT 0.13ng/ml；血气（吸氧3L/min）：PH 7.44，PaCO₂45mmHg，PaO₂ 71.3mmHg；胸部CT：两肺多发渗出病灶，较19-12-23片进展；予以亚胺培南/西司他丁抗感染，止泻、维持水电解质平衡、吸氧止咳等对症治疗，腹泻好转，但仍有发热、咳嗽、胸闷气促。为进一步诊治2020-01-17就诊我院感染病科，予奥司他韦抗病毒，并收入院。

近期无外地旅游史，无武汉归来人员接触史，无疑似新冠患者接触史，否认禽类接触史，平时无饲养猫狗、鸟类动物，家中亲属（儿子）近日有「上感」样症状。

既往史：

2019-12-21无诱因出现发热，Tmax 39.8℃，伴咳嗽、少许白粘痰、活动后气促。外院查WBC 13.47*10^9/L，N 90.4%，CRP 56.33mg/L，PCT 0.15ng/ml；支原体、军团菌及甲型、乙型流感病毒抗原检测均阴性；2019-12-23胸部CT：双肺少许炎症。外院予抗感染、激素抗炎约1周，体温转平，咳嗽咳痰气促较前有好转。

「支气管哮喘」史50余年，未规律治疗。「冠心病」史15年，长期口服「单硝酸异山梨酯40mg qd，普伐他汀20mg qd」。否认结核、肝炎史。

青霉素过敏（具体表现不详），头孢噻肟过敏，表现为颜面红肿。

二、入院检查（2020-01-17入院）

【体格检查】

T：37.3℃，P：96次/分，R：26次/分，BP：118/76mmHg

神清，精神萎，呼吸急促，全身皮肤无皮疹；浅表淋巴结未及肿大；桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音偏低，双肺可闻及散在哮鸣音，右肺可闻及湿性啰音；心律齐，96次/分，未及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 6.81X10^9/L，N% 74.5%，LYM% 13.4%，LYM 0.9X10^9/L，Hb 88g/L，PLT 239X10^9/L

炎症标志物：hs-CRP 233.5mg/L，ESR 110mm/H，PCT 0.12ng/mL

血气分析（鼻导管3L/min）：PH 7.44， PaCO₂ 42mmHg，PaO₂ 55mmHg，SaO₂89%。氧合指数：167

生化：ALT/AST71/24U/L，Alb：34g/L，sCr 66μmol/L，Na/K 140/3.9mmol/L

出凝血：D-二聚体 1.3 mg/L

T-SPOT A/B 0/0，血隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验阴性，CMV-DNA、EBV-DNA阴性。

自身抗体：抗核抗体: 颗粒1:100，抗核抗体: 浆颗粒1:100，余阴性

肿瘤标志物：CEA 7.7ng/mL，余均阴性

细胞免疫：CD4/CD8 1.4，B淋巴细胞绝对计数 50cells/uL，T淋巴细胞绝对计数 495cells/uL，Th淋巴细胞绝对计数 289cells/uL

细胞因子：IL2R 829U/mL；IL6 89.9pg/mL

【辅助检查】

2020-01-17 心电图：1.窦性心律 2.逆钟向转位。

2020-01-17 心超：1.主动脉窦部及升主动脉增宽，中度主动脉瓣反流 2.左房增大，LVEF：65%。

2020-01-17 胸部CT：右肺弥漫磨玻璃、团片模糊实变影伴部分不张，右侧胸腔积液，左肺少许慢性炎症。

三、临床分析

病史特点：老年男性，急性起病，主要表现为发热、咳嗽，伴气急气促， Tmax>39℃，血白细胞正常，CRP明显升高，PCT正常，胸部CT为单侧肺斑片状、团片状实变影，病程5天，肺内进展较快，予以抗细菌治疗无好转。鉴别诊断需考虑如下疾病：

1、社区获得性肺炎：CAP常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，该患者急性起病，发热伴咳嗽，咳痰少，WBC、PCT正常，CRP升高，胸部CT为右肺弥漫炎症，部分实变，且亚胺培南/西司他丁抗感染效果不佳，CT进展不符合普通细菌感染表现；非典型病原体如支原体、衣原体、军团菌等，临床表现轻、重不一。部分病原体如军团菌、鹦鹉热衣原体引起的感染，可表现为重症肺炎，CRP明显升高，CT进展快，甚至出现I型呼衰，伴肾功能不全、肝酶升高等肺外表现，该患者表现不能完全除外；入院后可多次送检痰培养、痰mNGS协助明确病原体。

2、病毒性肺炎：病毒性肺炎临床可表现为发热咳嗽咳痰伴有炎症标记物升高，肺部影像学双侧多见，出现磨玻璃样或间质样的改变，常见的呼吸道病毒为甲型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、禽流感病毒等；患者外院及本院甲乙流病毒核酸检测均阴性，但考虑甲乙流病毒抗原敏感性，结合流行病学及患者接触史，且患者病程短，肺内快速发展，肺内病灶表现为单侧肺斑片状、团片状实变影，流感病毒性肺炎需考虑，确诊需进一步依靠病原学检测明确。

3、非感染性疾病：如淋巴瘤，该患者老年男性，高热起病，抗感染效果不佳，需考虑淋巴瘤等血液系统疾病累及肺部，但患者肺内表现为单侧肺广泛磨玻璃病灶，与淋巴瘤累及肺部表现不符，必要时可行完善肺活检以进一步明确诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2020-01-17 予以鼻导管10L/min吸氧，留取咽拭子行Filmarray呼吸道病原体（嗜肺军团菌，肺炎支原体，Q热立克次体，肺炎衣原体，腺病毒，呼吸道合胞病毒，甲型流感病毒，乙型流感病毒，副流感病毒）快速检测；继续予以奥司他韦 75mg q12h po抗病毒，非典型病原体无法完全除外，予加用多西环素1.0g q12h po抗感染，IVIG 20g qd ivgtt*3天增强免疫，同时予保肝、护胃、纠正电解质紊乱、营养支持等对症治疗。

2020-01-18 体温转平，痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，细菌培养阴性。

2020-01-19 Filmarray 呼吸道病原体检测（01-17采集）：均阴性。复查血气分析（鼻导管10L/分）：PaO₂ 127mmHg。

2020-01-21 咽拭子mNGS（RNA）（01-19采集）：检出序列：EBV病毒，甲型流感病毒H1N1、人类β疱疹病毒7型（HSV7）。

2020-01-21考虑甲型流感病毒性重症肺炎（H1N1型），合并细菌感染可能大，呼吸衰竭，病情危重，加用美罗培南1g q8h ivgtt 抗感染。

2020-02-02 体温平，诉气促较前好转，随访血气分析（鼻导管5L/分）pH值: 7.43；PaO₂ : 119.0mmHg。hs-CRP 18.2mg/L，ESR 31mm/H，PCT 0.12ng/mL，较前明显好转。

2020-02-03 复查胸部CT：两肺弥漫磨玻璃病灶、实变伴部分不张，较20-01-17片稍吸收；两侧胸腔积液，较前稍增多。

2020-02-03 行超声引导下胸腔置管引流，总共引流出黄色澄清胸水约1600ml，胸水常规：RBC 3400/mm3，WBC 656/mm3，多个核细胞 8.0%，单个核细胞 91.0%，体液蛋白 30.94g/L，体液ALB 23.00g/L，体液LDH 90U/L，ADA:14.0U/L；胸水脱落细胞未找见恶性肿瘤细胞。

2020-02-10 胸部CT示右肺空洞形成，血气分析（鼻导管3L/min）：pH:7.41，PaO₂71.0mmHg；加用甲硝唑0.5g q12h ivgtt 加强抗厌氧菌治疗。

2020-02-17 血气分析（鼻导管2L/min）：pH:7.43，PaO₂ : 122.0mmHg。胸部CT：右肺为主炎症伴部分不张，右侧局部空洞形成，总体较20-02-10略好转；两侧胸腔积液。

2020-02-19 体温平，咳嗽、气促好转，查WBC:5.01X10^9/L，N 65%，CRP 2.1mg/L，PCT 0.06ng/mL，ESR 50mm/H，较前明显好转，予出院，左氧氟沙星0.4g qd po抗感染，门诊随访。

炎症标志物变化：

体温单及用药情况：

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

重症肺炎（甲型流感病毒，合并细菌性感染可能）

支气管哮喘，慢性阻塞性肺病

诊断依据

患者老年男性，冬季流感流行季节急性起病，主要表现为发热、咳嗽，伴气急气促， Tmax>39℃，血白细胞正常，CRP明显升高，PCT正常，胸部CT为单侧肺斑片状、团片状实变影，病程小于1周，双肺多发磨玻璃斑片炎症增多进展，实变伴肺不张。痰普通细菌真菌培养阴性，咽拭子mNGS（RNA）检出序列：EBV病毒，甲型流感病毒H1N1、人类β疱疹病毒7型。予奥司他韦抗病毒、经验性抗细菌感染、呼吸支持等治疗后，体温转平，咳嗽气促症状好转，氧合指数逐渐升高，CRP、血沉下降，两肺炎症较前吸收好转，故甲型流感病毒性肺炎诊断明确，合并肺内细菌感染可能。

六、经验与体会

1、甲型(Influenza A)/乙型（ Influenza B）流感病毒导致的急性呼吸道感染，称为流行性感冒，主要发生在冬春季，流感的典型潜伏期为1-4日，流感患者常有发热、肌肉疼痛、头痛、倦怠等全身症状，而咽痛、流涕和鼻塞等局部症状轻微。流感病毒引发多种并发症，并加重慢性基础疾病。肺炎是常见并发症。不同亚型的流感病毒感染，其肺部影像学表现不具备特异性，病变程度和范围与病情严重程度相关。

2、流感病原学检测主要包括病毒抗原检测和核酸检测，核酸检测敏感性和特异性较好，且能区分病毒类型和亚型，但流感核酸阴性并不能完全排除流感病毒感染。就该病例来说，甲流流行季节高热、干咳、气促起病，肺部CT显示支气管血管周围或胸膜下多灶性肺实变影和/或斑片毛玻璃样影，抗细菌感染药物治疗无好转，考虑重症流感肺炎可能大，虽采用Filmarray甲乙流核酸检测阴性，但通过咽拭子送检mNGS(RNA)，检测出甲型流感病毒，得以诊断。因此在条件允许情况下，对于疑难病例，可推荐不同的检测方法组合应用。

3、流感合并或继发细菌和真菌感染时，病原菌需重点关注金黄色葡萄球菌和曲霉。对于重症流感，糖皮质激素治疗的作用仍有争议，虽然可减轻炎症反应，但改善总体预后方面缺乏明确证据。大剂量糖皮质激素使用，甚至会因激发细菌真菌感染等原因导致流感病人的死亡率增高。流感重症肺炎患者继发细菌感染可能性大，可能与感染后免疫抑制或激素使用相关，该病例多次痰检虽均未检出明确细菌感染依据，但合并细菌感染可能性大，在抗病毒治疗基础上，经验性抗细菌治疗后好转出院。因此流感肺炎与新冠肺炎的治疗不同，对于明确为流感者，我们要减少或避免糖皮激素的使用。

4、研究显示，发病48h内抗流感病毒治疗可减少并发症，降低病死率，缩短住院时间。发病超过48h的重症患者，依然能从抗病毒治疗中获益。本例病例起病第5天，我们使用奥司他韦 75mg q12h*5d治疗，取得比较好的疗效。目前抗流感病毒药物主要有神经氨酸酶抑制剂（例如奥司他韦）、血凝素抑制剂（阿比多尔）及聚合酶酶抑制剂（玛巴洛沙韦），前者对甲乙流均有效、耐药性低。经过三年多的新冠抗疫，我国在急性呼吸道病毒感染的病原学检测、抗病毒治疗以及感染防控方面的技术和能力，有了显著提升。在迎战当下的这波流感疫情和诊治流感病例中，更有信心。

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1] 中国医师协会急诊医师分会，中华医学会急诊医学分会，中国急诊专科医联体，等.成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识 (2022版)[J].中国急救医学，2022，42（12）：1013-1026.

[2] WHO Information Meeting on the Composition of Influenza Virus Vaccines for Use in the 2022-23 Northern Hemisphere Influenza Season.

[3] Centers for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: Summary for clinicians. https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm (Accessed on October 22, 2020).

作者：方婷婷 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）

原链接戳：探案丨来势汹汹的重症肺炎，罪魁祸首竟是ta？

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry