目前我国大部分省市都经历了新冠疫情感染高峰，但有关康复后短期内因剧烈运动造成猝死的讨论，却让「阳康」们陷入了新一轮的担忧。

感染新冠病毒会诱发心肌炎吗？我们对新冠病毒感染相关性心肌炎的发病率及危害是认识不足还是过度恐慌？如果出现了心肌炎，应如何治疗？带着这些疑问，让我们一起聆听复旦大学附属中山医院心内科副主任周京敏教授的讲解。

一、定义

指疑似或确诊新冠病毒感染者，出现心肌损伤症状（胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥等），伴心肌损伤标志物 (cTnI或cTnT)升高，心电图/心超/心脏磁共振异常和/或心肌组织病理异常。

二、分类

1、新冠病毒相关性心肌炎根据发病机制分为：

> 新冠病毒引起的心肌炎即新冠病毒心肌炎：新冠病毒感染1周内，病毒直接感染心肌细胞，造成心肌细胞损伤和死亡，病毒激活大量炎性因子释放，导致心肌损害。

> 新冠病毒诱导的多系统炎性综合症相关心肌炎：新冠感染可引起多系统炎性综合征，一般发生于感染后2~4周，多见于21岁以下的青少年。其发病机制可能与新冠感染引起的超敏反应有关，主要是心肌炎和冠状动脉扩张或瘤样变。

> RNA新冠疫苗引起的心肌炎：指注射mRNA新冠疫苗后引起的心肌炎。

2、根据心肌炎诊断确定程度分为：

> 疑似心肌炎

> 拟诊心肌炎

> 明确心肌炎

三、临床表现

1、症状

> 病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发的症状。

> 心肌受损表现：病毒感染前驱症状后的数日或1~3 周，出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛心悸、头晕、极度乏力、食欲明显下降等症状。

> 血液动力学障碍：是暴发性心肌炎的重要特点。部分患者可迅速发生急性左心衰竭或心源性休克，出现肺循环瘀血或休克表现。少数患者可发生晕厥或猝死。

> 其他组织器官受累表现：可引起多器官功能损害或衰竭，包括肝功能异常、肾功能损伤、凝血功能异常以及呼吸系统受累等。

2、体征

> 生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常。心率增快与体温升高不相称(>10次/℃)虽然并不特异，但为急性心肌炎诊断的重要线索，需要高度重视。

> 心脏相关体征：心界通常不大，听诊心音低钝，常可闻及第三心音及第三心音奔马律。

> 其他表现：如出现休克、脑损伤、肝脏损害、凝血功能异常和微循环障碍时，可出现相应症状。

四、辅助检查

新型冠状病毒感染相关性心肌炎的辅助检查手段与其他病因引起的心肌炎类似，初筛时主要进行心肌损伤标志物、心电图、超声心动图检查；心脏共振成像( MRI)、经皮心内膜心肌活检(EMB)可进一步明确诊断。

1、实验室检查

> 心肌损伤标志物：肌钙蛋白最为敏感和特异，持续性增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。

> BNP或NT-proBNP：正常或升高，如显著升高，提示心功能受损严重。

2、心电图：

敏感度较高，特异度低。新冠病毒感染相关性心肌炎最常见的心电图变化为窦性心动过速、ST段异常。如这两者均正常，通常不考虑新冠病毒感染相关性心肌炎。

3、超声心动图：

对新冠病毒感染相关性心肌炎诊断和随访意义重大，建议根据病情动态观察。新冠病毒感染相关性心肌炎可见以下表现：

> 室壁运动：轻症者可正常，重症可见弥漫性室壁运动减低；

> 心脏收缩功能：轻症正常，重症可见左心室射血分数显著降低；

> 心腔大小：多数患者正常，仅少数患者心腔稍扩大，极少数明显扩大。

4、胸部X线或CT：

所有疑诊患者均行胸部X线检查或胸部CT检查，有阳性发现或危重患者进行动态监测。

5、冠脉造影：

临床疑似心肌炎，但心电图有缺血、梗死改变，或年龄较大需排除急性心肌梗死的患者应立即行冠状动脉造影。

6、心脏共振成像：

敏感性高，在出现心肌炎最初临床表现后2~3周灵敏度最高。对于所有怀疑心肌炎且血流动力学稳定者，均应推荐。MRI可见弥漫性心肌水肿等病理图像。

7、经皮心内膜心肌活检：

对于采取常规心肌炎治疗手段进行治疗后，其疗效不佳甚至病情不断恶化的患者，可考虑进行EMB。EMB可见与心肌细胞变性和坏死相关的炎性心肌浸润。

五、诊断

新冠病毒相关心肌炎的诊断标准与其他病因引起的心肌炎类似。

由国家老年医学中心、中国老年医学学会心电与心功能分会等机构和组织撰写的《新型冠状病毒感染相关心肌损伤、心肌炎和感染后状态管理专家共识（第二版）》中，就新冠病毒感染相关心肌炎定义和诊断给出如下建议：

对于新冠病毒感染患者，出现：①心脏症状；②有心肌损伤的证据；③心电图异常；④超声心动图异常；⑤无心肌缺血的临床证据；⑥心脏情况无法用严重感染、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征等来解释，可考虑新冠病毒感染相关心肌炎。若CMR检查异常，或活检或尸检有组织病理学阳性发现，可确诊为新冠病毒感染相关心肌炎。

六、治疗

1、针对新冠病毒感染的治疗：

> 抗病毒治疗：新冠病毒感染相关的心肌损伤患者是否可通过Paxlovid获益，尚缺乏直接循证医学依据。

> 免疫调节治疗：《新型冠状病毒感染与心血管疾病诊疗中国专家共识(2023)》推荐：新冠病毒感染导致心肌炎患者如出现左心室功能不全或新发心律失常，可考虑糖皮质激素治疗。

2、暴发性心肌炎的机械循环支持治疗：

包括同主动脉内球囊反搏泵(IABP)、体外膜肺氧合装置(ECMO)、左心室辅助装置(Impella等)。

讨论环节

问题1：感染新冠病毒后多久可以参加体育活动？

周京敏教授：新冠病毒相关心肌炎在发病第 1 周相对风险较高，其后逐渐下降。感染新冠病毒后 1~2 周内建议多休息，康复2 周后，便可循序渐进增加运动量和运动强度，不必因对「心肌炎」过度恐慌而长时间不参加体育活动。

被诊断为新冠病毒相关心肌炎的患者，建议在3~6 个月内停止剧烈运动 ，3~6 个月后经过心肌酶、心电图、24 h 动态心电图和/或心脏磁共振评估后，再进一步制定恢复运动的方案。

问题2：哪些指标可作为预警指标提示患者可能会出现心肌炎？

周京敏教授：肌钙蛋白是最为敏感和具有特异性的指标，其持续性增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。其次可以检测BNP/NT-proBNP，如显著升高，提示心功能受损严重。如果肌钙蛋白值增高但BNP正常，则提示心脏功能基本正常，如果肌钙蛋白和BNP同时升高，则提示存在心肌损伤，应高度重视。

在临床实践中，心肌炎相关症状是最主要、最直接的预警指标，如果患者出现胸痛、呼吸困难、胸闷、心悸或晕厥等，应高度重视，及时就医，通过辅助检查进一步明确诊断，及早救治。

问题3：辅酶Q10在预防和治疗新冠病毒相关心肌炎中的价值？

周京敏教授：目前没有明确证据支持服用辅酶Q10可以预防心肌炎，高剂量辅酶Q10并不能改善「长新冠」症状。

辅酶Q10在心血管疾病中，并不是主要的治疗药物，对于病毒性心肌炎、慢性心功能不全患者来说，作为辅助用药可能有一定疗效。

小结

新冠病毒可能诱发心肌炎，但绝对风险较低。国内外的临床研究均发现，部分新冠感染者会出现心肌损伤的症状，但单纯新冠病毒感染导致的急性心肌炎患者经积极治疗并出院后，发生严重的心血管事件的风险极低，通常预后良好。而Omicron新冠病毒变异毒株引起的心肌炎发病率更低、症状更轻、预后更好，公众不必过度恐慌。

讲者：周京敏（复旦大学附属中山医院 心内科副主任）；整理：韩玲样（铜川市妇幼保健院）

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）

原链接戳：听课笔记丨周京敏：新型冠状病毒感染相关性心肌炎的认识、诊断与治疗

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry