本期看点

• 初期接诊患者，团队预计的不良事件包括：侵袭性感染暴发、大咯血、左肺毁损等，面对重重难关，如何精准治疗并让患者最终获得良好预后，保全肺功能？
• 患者胸腔积液病原微生物宏基因检测对诊断能否一锤定音？如何客观进行评估？
• 患者曾带管出院半月，显著增加了胸腔及切口软组织感染的机会，间接增加了病情的复杂性，如何找到突破口精准判断复杂感染？

引言

感染性疾病中，患者若出现「液气胸」危险系数极高，本案以感染导致的脓胸为例，讲述了这种死亡率约为70%的疾病诊治全过程。针对这类疾病鉴别诊断的方式为何？对待这类疾病尤需要做好哪些临床管理？同时我们还应注意到，哪些患者群体是导致该类疾病发生的危险因素？治疗方面，哪些药物的联合使用是主要治疗策略？面对长期使用可能导致的副作用，能否有替代疗法？

患者多次于当地医院诊断为「曲霉肿」，同侧肺部多个病灶但未手术……外院带管出院至今，诊治过程中发现哪些新提示？

卷宗1

基本资料：男，31岁，江苏人，主诉「反复咯血1年，胸闷1月」；2021年3月26日收入我院呼吸与危重症医学科住院部。

讲述者：孙德芳

该患者近1年余以来反复出现咯血，少则痰中带血，为鲜红色血丝，多则一次性咯鲜血十余口，偶伴随有咳嗽及上呼吸道感染症状，多次于当地医院诊治，诊断为「曲霉肿」，予伏立康唑口服治疗。患者自诉同侧肺部多个病灶但未手术治疗，曾至上海华山医院及北京某医院就诊，具体诊疗过程不详。近1月余，患者无明显诱因出现胸闷，时有喘息，活动受影响，至当地医院就诊。当地医生听诊发现左肺呼吸音降低。查胸部CT提示左侧大量气胸伴胸腔积液。

患者于2021年2月23日以「气胸、支气管扩张」住院。血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，PaO₂55mmHg，全血嗜酸性粒细胞2.54×10⁹/L，WBC 10.27×10⁹/L，D-Ⅱ聚体 0.81mg/L，血G试验、GM试验阴性。痰呼吸道病原菌分子检测：耐甲氧西林葡萄球菌+，予以胸腔闭式引流。「哌拉西林舒巴坦联合利奈唑胺」抗感染，患者闷喘症状缓解。左侧胸腔积液mNGS烟曲霉，具体序列数不详。血清总IgE＞500IU/ml。后带管出院至今，辗转多个医院咨询就诊。此次入院前到我院施毅教授专家门诊就诊，后收住我科进一步诊疗。

治疗过程中，患者诉置管部位有少许脓性液体，局部瘙痒。患者无头晕、头痛，无胸闷心慌，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛。大便规律。无关节疼痛及活动障碍。睡眠、胃纳正常，近期体重无明显减轻。既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核、伤寒病史。否认重大外伤输血史。否认药物、食物过敏史，预防接种随社会。个人史：否认烟酒及药物毒物接触史；个体司机，既往装载建材，一年余未工作。家族史无特殊。

讲述者：卢鑫

患者入院后首先进行了体格检查：T 36.1℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 123/89mmHg，SPO₂ 97%（吸氧2L/min）。患者神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常。步入病房，自主体位查体，合作对答切题。全身皮肤、粘膜完整，无黄染及出血点，无皮肤破溃，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。双眼球活动自如，未及眼球震颤。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，口角不歪，伸舌居中。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，肋间隙不宽，左侧前胸部置管接引流瓶，穿刺点可见少许脓性液体，语颤正常。两侧呼吸度一致。两肺叩诊呈清音，听诊左侧呼吸较对侧稍低，双肺未闻及明显干湿性罗音，心前区无隆起，触无震颤，心界不大，各心脏瓣膜听诊区，未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，触诊无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。直肠、肛门及外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常。深浅感觉无减退。生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。共济失调征阴性。下面请看实验室检查报告（见卷宗2-6，共5份）

卷宗2-6 （可上下滑动浏览）

卷宗2

常规指标：

动脉血气分析：

血常规及炎症指标：

尿常规、大便常规+OB、出凝血功能、输血前八项：正常。

生化指标：

卷宗3

病原学及肿瘤相关指标：

输血前八项：（-）。

真菌：GM试验、G试验（-）。

结核：结核杆菌抗体、γ-干扰素释放试验（-）。

肿瘤标记物：CA724 27.85U/ml，NSE 17.42ng/mL，余正常。

卷宗4

免疫相关指标：

血清总IgE：

淋巴细胞亚群：T淋巴细胞百分比(%)83.95%，CD4+T淋巴细胞百分比(%)51.39%，CD8+T淋巴细胞百分比(%)27.76%，B淋巴细胞百分比(%) 7.82%，NK细胞百分比(%) 6.04%，CD4+T/CD8+T淋巴细胞比值1.85。

卷宗5

彩超：

双下肢静脉彩超：双下肢动脉、深静脉未见明显异常。

心脏彩超：左室舒张功能减退。

卷宗6

胸腔积液结果：

常规：

胸水脱落细胞：未见恶性肿瘤细胞，见有间皮细胞、组织细胞、淋巴细胞及大量中性粒细胞。

请看该患者2021年3月26日的肺部HRCT影像学资料，以及体温情况的记录。

图1：肺部HRCT（2021-03-26）

图2：患者体温情况（2021-03-26——2021-04-01）

感染一度进行性加重，胸部CT提示「液气胸」……综合多种检查结果，采取何种精准治疗及随访稳定病情？

讲述者：万兵

根据所有检查结果，团队对患者进行了临床分析。其临床特点回顾：1.症状：存在反复咯血1年，胸闷1月，外院抗真菌治疗后症状及影像学仍进行性加重；入我院前外院查胸部CT提示液气胸，并予胸腔闭式引流，左侧胸腔积液mNGS提示烟曲霉，具体序列数不详。血清总IgE＞500IU/ml。入院后发热，Tmax39℃。2.体征：左侧前胸部置管接引流瓶，穿刺点可见少许脓性液体。两侧呼吸度一致。两肺叩诊呈清音，听诊左侧呼吸较对侧低，双肺未闻及明显干湿性罗音。3.辅助检查：①胸部CT：左侧气胸治疗后复查：左侧液气胸伴左肺膨胀不全，结合病史拟左肺曲霉菌感染，左肺肺大疱。②动脉血气分析：提示I型呼吸衰竭；③生化检查：肝功能不全；④胸腔积液提示烟曲霉，脓性，白细胞升高明显，中性粒为主。

团队总结该患者的病例特点，青年男性，病史时间长，反复咯血1年，胸闷1月入院，肺部HRCT示左侧液气胸伴左肺膨胀不全，入院后发热，伏立康唑抗真菌治疗后患者仍发热。因此诊断分析应以液气胸为切入点：1、曲霉菌性脓胸。支持点：患者肺部HRCT示曲霉球，外院胸水mNGS烟曲霉。血清总IgE＞2500IU/ml。胸腔积液提示脓胸。不支持点：曲霉性脓胸大多为黑色，该患者胸腔积液为淡黄色脓性。且该患者入院前已予伏立康唑口服治疗近3月，入院后仍有反复高热。2、细菌性脓胸。支持点：细菌性脓胸最常见病原体为金黄色葡萄球菌，其次铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等。该患者胸水常规提示白细胞升高明显，明显浑浊。外院胸水培养及mNGS未有相关病原学依据。入院后胸水培养结果未出。不支持点：血常规中性粒细胞百分比无明显升高，嗜酸性粒细胞升高明显。3、变态反应性肺曲霉病。支持点：该患者有明确曲霉感染，血清总IgE＞2500IU/ml。血常规提示嗜酸性粒细胞升高明显。不支持点：该患者虽然伴有喘息，但目前未诊断是否有哮喘。曲霉特异性IgE结果未出。请看进一步检查、诊治过程及随访情况（见卷宗7）。

卷宗7 （可上下滑动浏览）

进一步检查、诊治过程及随访：

2021-03-28调整抗微生物方案：伏立康唑0.2g q12h+利奈唑胺 0.6g q12h+泰能 2.0g q8h。

2021-03-30导管培养：金黄色葡萄球菌4+，环丙沙星 中介，青霉素耐药。

2021-03-30调整抗微生物方案：伏立康唑0.2g q12h+利奈唑胺 0.6g q12h+泰能 2.0g q8h+醋酸卡泊芬净50mg qd。同时予加强营养，胸腔冲洗。

2021-03-31行支气管镜及肺泡灌洗：病原学：未见细菌及真菌，未见抗酸杆菌。细胞分类计数：有核细胞65×10⁶/L，肺泡吞噬细胞24.6%，淋巴细胞32.3%，中性粒细胞32.3%，嗜酸性粒细胞10.8%。GM试验：0.4。细菌+真菌培养：（-）。

2021-04-01体温降至38℃以下，复查血GM 正常，PCT 0.61，CRP降至145mg/L

伏立康唑血药浓度：3.2，停用卡泊芬净。

血常规及炎症指标：

2021-04-01过敏原：霉菌 阳性3+，尘螨 阳性4+，蟑螂 阳性 3+，蟹 阳性 4+。

2021-04-02血培养：阴性。

2021-04-03胸水细菌+真菌培养：金黄色葡萄球菌，青霉素、苯唑西林 耐药，环丙沙星中介。

胸水常规：

2021-04-08烟曲霉特异性IgE：升高（具体不详）

建议患者长期口服激素治疗并告知相关副作用后，患者拒绝糖皮质激素治疗。以下为患者体温情况记录。

图3：患者体温情况（2021-04-02——2021-04-07）

经前述治疗后，患者胸闷气喘症状好转，2021年4月20日拔除左侧2根引流管，22日出院，予口服利奈唑胺片（口服16天）+伏立康唑+头孢克肟抗感染。同年11月23日支气管舒张试验：阳性。次年（2022年）1月28日支气管舒张试验：阴性。以下为后续间断奥马珠单抗治疗情况，以及5次复查肺部HRCT影像学资料。

团队经验与体会

1、曲霉感染患者出现液气胸，需及时完善病原学培养，曲霉特异性IgE等，做好胸腔闭式引流管理，避免引流口处污染，加重感染。

2、曲霉脓胸罕见，死亡率约70%，长期服用激素[1]及抗排异药物[2]等免疫低下为危险因素。可通过胸腔积液病原学检查确诊。在曲霉脓胸的病例中，有50%是多种微生物混合感染。一线治疗予伏立康唑抗感染，若治疗失败，可予棘白菌素类药物治疗。若合并细菌感染，可加强抗感染治疗。治疗可联合胸腔闭式引流、胸腔冲洗。

3、奥马珠单抗是一种抗IgE的人源化单克隆抗体。许多小样本的研究表明，奥马珠单抗可用于ABPA的治疗，特别是对哮喘患者，相比之下可明显缓解症状及减少激素使用剂量[3]。糖皮质激素和抗真菌治疗是ABPA的主要治疗策略，但长期全身使用糖皮质激素往往导致严重的副作用，如生长迟缓、糖尿病、高血压、白内障和骨质疏松症，类固醇依赖性疾病等。奥马利珠单抗治疗后，FeNO、症状、加重率、类固醇使用率和血清IgE均降低。奥马利珠单抗可能是ABPA患者的一种替代疗法[4]。

主任点评：张秀伟

肺曲霉感染的临床分类包括变应性支气管肺曲霉病、曲霉球和侵袭性肺曲霉病，呈何种疾病类型取决于机体免疫状态与基础疾病。明确疾病类型对抗真菌治疗的选择及疗程尤为重要。两种感染类型并存或相互转变在临床上存在一定病例，但三种类型并存实属罕见。

基于患者入院前后一系列辅助检查，气胸、脓胸、曲霉球、ABPA诊断均成立，脓胸是否为烟曲霉感染导致或存在混合感染呢？我们一直担心患者可能有支气管胸膜瘘，但胸腔积液病原微生物宏基因检测对烟曲霉脓胸诊断能否一锤定音还值得探讨。对这一新型辅助检查合理地使用与客观地评估检测结果尤为重要。显然，该患者在外院诊断烟曲霉脓胸并予以转院是仓促的，这也导致该患者带管出院半月，显著增加了胸腔及切口软组织感染的机会，间接增加了病情的复杂性，根据患者入院时表现提示脓胸有趋于慢性化趋势，随着治疗的进行，患肺复张，患者才表现出应有的发热及相应感染指标显著升高。

ABPA的治疗核心药物在抗真菌药物与激素，病程中曾再次发生过气胸临床估计与ABPA也有相关性，因此对ABPA的治疗是迫切的。但使用激素可能会加重脓胸病情，奥马珠单抗在这一情况下的积极使用，取得了很好的临床效果。

初期接诊该患者，团队预计的不良事件包括：侵袭性感染暴发、大咯血、左肺毁损等等。但经全方位治疗，尤其精准的全身抗感染治疗和局部胸腔处理，加之患者青壮年，体质良好，最终得以获得病情的好转与肺功能保全。

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1] SINGH S, ROUT A, SARZYNSKI A. Aspergillus Fumigatus Empyema in an Immunocompromised Patient with Rheumatoid Arthritis [J]. Chest, 2020, 158(4).

[2] Bdvs A , Lhvf B , Dvd A , et al. Aspergillus fumigatus Empyema in Heart Transplant Recipients - ScienceDirect[J]. Revista Española de Cardiología (English Edition), 2018, 71( 5):402-403.

[3] PATEL A R, PATEL A R, SINGH S, et al. Treating Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis: A Review [J]. Cureus, 2019, 11(4): e4538.

[4] Jian-Xiong, Li-Chao, Man-Hui, et al. Beneficial effects of Omalizumab therapy in allergic bronchopulmonary aspergillosis: A synthesis review of published literature.

作者介绍

张秀伟

南京医科大学附属江宁医院大内科主任兼呼吸与危重症医学科主任、肺癌诊疗中心主任，主任医师、教授、硕士研究生导师；江苏省医学会呼吸病学分会常委；江苏省医师协会呼吸医师分会常委；江苏省预防医学会呼吸系统疾病预防与控制专委会常委；江苏省中西医结合学会呼吸分会委员；中国老年医学学会呼吸病学分会肺部肿瘤学术工作委员会委员；中国肺癌防治联盟早期诊断委员会委员；海峡两岸医疗卫生交流协会海西医药卫生发展中心介入呼吸学专委会委员；江苏省康复医学会呼吸康复专委会委员；江苏省医学会呼吸分会肺癌学组成员。

万兵

南京医科大学附属江宁医院呼吸与危重症医学科，副主任，主任医师，医学博士，副教授，硕士生导师；江苏省医学会呼吸病学会青年委员，COPD学组委员，江苏省医学会变态反应学分会委员，江苏省医师协会哮喘学组委员，学术秘书，江苏省“333”第三层次人才；南京市中青年拔尖人才；主持中国博士后、省自然、省社发课题各1项，参与国自然2项；发表论文30余篇。

卢鑫

南京市江宁医院呼吸与危重症医学科，副主任医师，硕士研究生；江苏省医师协会呼吸病学分会感染学组委员，中国抗癌协会肺小结节分子标志物协作组委员；主要研究方向为肺部感染性疾病的临床与基础研究。

孙德芳

南京市江宁医院呼吸与危重症医学科，住院医师，硕士研究生；擅长慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺栓塞、肺动脉高压、支气管哮喘等疾病的诊治。发表多篇核心期刊论文。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry