制定背景：2006～2008年间，美国睡眠研究会（AASM）发布睡眠呼吸暂停气道正压通气（PAP）治疗相关指南共识，十余年后，随着PAP治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）临床疗效实证数据的增加及无创通气的技术进步，AASM组建了由无明显商业利益冲突的睡眠医学专家工作委员会对指南进行了及时更新修订。

方法学

工作委员会就PAP治疗OSA的临床疗效、各种通气模式的比较，以及旨在提高PAP治疗接受性和依从性的临床策略等问题，进行了系统文献回顾，总共有３３６篇文献符合入选标准，纳入其中１８４篇文献进行meta分析。专家工作委员会就证据级别、风险获益比、患者评价和倾向性及医疗资源利用等四个方面，采用治疗性实践指南常用的GRADE评价系统进行证据质量评价及指南建议推荐强度评级。同时考虑采用并修订既往指南中被证实具有良好临床诊疗效果的指南建议。

指南建议分级：PAP治疗成人OSA的指南建议分为三个级别

▷ 良好实践声明：基于既往指南和工作委员会专家共识，被证实为恰当有效的，临床工作中须采纳的诊治原则。

▷ 强烈推荐：具有较高的证据级别，临床医生、患者和保险支付方在几乎所有情况下应遵循的诊疗路径，是评价医疗质量和规范化的重要依据。

▷ 建议：具有相对较低的证据级别，临床医生和患者在大多数情况下需遵照的临床路径，医生可根据患者的风险获益、个人倾向性、医疗资源的可及性帮助患者决定其他适宜的诊治选择。

新版指南成人OSA的PAP临床诊疗路径

治疗前诊断评估

● PAP治疗应基于经客观睡眠监测明确诊断的OSA（良好实践声明） 

对于新就诊的OSA患者，需在PAP压力滴定之前通过实验室内多导睡眠监测（PSG）或者家庭便携睡眠监测明确诊断。患者既往明确诊断OSA，PAP治疗临床症状控制良好，并且无明显临床状况变化（如体重的大幅度波动、上气道手术等）的患者，随访中无需重复睡眠监测。

治疗对象选择

● 对于白日过度嗜睡的患者推荐PAP治疗（强烈推荐）

系统回顾分析38项临床随机对照试验（RCT），证实对于白日过度嗜睡的OSA患者其临床获益远超过PAP治疗的副作用（口鼻干燥、与床伴亲密度降低、呼吸机及随访时间花费等）。

● 对于存在睡眠相关生活质量降低的成人OSA患者建议PAP治疗（建议）

采用睡眠呼吸暂停相关生活质量问卷(SAQLI)和功能影响睡眠问卷（FOSQ），系统回顾分析19 项RCTs，发现PAP治疗与不治疗相比，可改善包括打鼾、睡眠相关憋闷窒息、失眠、干扰床伴睡眠、夜尿、晨起头痛、精力和社会功能受损以及日间疲劳等方面的睡眠相关生活质量的降低，但对整体生活质量评价（SF－36）无影响。

● 对于合并高血压的成人OSA患者建议PAP治疗（建议）

系统回顾分析５项RCT，发现PAP治疗可降低合并高血压的成人OSA患者的日间、夜间及24小时动态血压，对夜间血压降低程度更为显著，亚组分析显示PAP治疗对难治性高血压效果尤为明显。需指出的是，上述临床研究的入选对象多为中重度OSA患者（AHI指数≥15次/小时），因此尚无法依据OSA严重程度提出PAP治疗建议。

● 对于无白日嗜睡的OSA患者是否需接受或撤除PAP治疗，以降低心血管事件和死亡风险（无指南建议）

系统回顾分析20项观察性研究和10项RCTs，其中观察性研究结果提示PAP治疗可降低无日间嗜睡的ＯSA患者心血管事件和死亡风险，而RCTs未证实PAP治疗对以上临床结局的显著影响。鉴于目前尚无足够的结论性证据，指南对这组人群未提出明确的治疗建议。对于治疗倾向性较高的个体，在充分告知PAP治疗的可能临床获益和风险后，可启动PAP治疗；对于治疗倾向性较低个体，可以密切随访观察。

PAP治疗的初始和启动

● 对于无明显合并症的成人OSA患者，推荐家庭自动持续气道正压通气（APAP）治疗或者睡眠实验室内压力滴定（强烈推荐）

对于初始家庭APAP治疗的患者，其长期治疗可继续APAP治疗或者根据最初的APAP滴定结果选择固定水平的CPAP治疗。对于实验室进行手工压力滴定的患者，可选择整夜或分夜压力滴定。PAP初始治疗滴定方式的选择主要依据患者的倾向性、医疗资源的可及性、治疗花费及临床医生的判断。

由于APAP快速、便捷和较优的成本效果比的特点，大多数无明显并发症的患者更倾向于接受睡眠室外APAP滴定治疗。以上两种滴定方式在治疗的依从性、嗜睡症状和生活质量改善方面无显著差异。需指出的是，此项建议是基于在家庭APAP治疗之前，在睡眠实验室进行包括面罩试配、患者教育、日间试戴及密切随访的基础上。

此项推荐意见纳入的临床研究的入选人群不包括合并以下疾病的成人OSA患者：充血性心力衰竭、长期阿片类药物应用、明显的肺部疾病如慢阻肺、神经肌肉疾病、上气道手术后、肥胖低通气、中枢性睡眠呼吸暂停等其他睡眠低氧性疾病。

PAP治疗模式选择

● 推荐APAP和CPAP作为成人OSA的长期治疗（强烈推荐）

APAP 的潜在的优点在于可以根据患者不同的生理状况，如饮酒、体位变化及体重的波动，自动调整治疗压力。但两种通气模式在患者的依从性、主客观嗜睡状况、生活质量的改善及风险获益方面上无显著差异。通气模式的选择主要根据患者的耐受性和症状反应采取个体化的策略。

● 对于成人OSA的常规治疗，首选CPAP或者APAP，而不是双水平气道正压通气（BPAP）治疗（建议）

BPAP与CPAP或APAP相比，在治疗依从性、主观嗜睡症状及生活质量的改善及残存OSA等方面，无显著差异。BPAP模式较低的呼气末正压（EPAP）可提高治疗的舒适性，但同时增加治疗压力不足的风险；并且与CPAP或APAP相比，BPAP呼吸机的价格较高，同时随着新的通气技术进步，如压力释放技术可提高CPAP治疗的舒适性，因此不推荐BPAP作为OSA的常规治疗。但是对于少数高治疗压力需求的患者（如压力需求超过20cmH2O），以及因较高治疗压力需求，不耐受初始CPAP或APAP治疗的OSA患者，可考虑切换到BPAP模式。

健康教育、行为干预及随访监测

● OSA在启动PAP治疗开始直至整个过程中，均应进行密切随访，包括呼吸机治疗相关问题的解决、治疗数据的客观监测，以保证治疗效果和依从性（良好实践声明）

OSA作为一种病理解剖部位定位在上气道，但是有多种心脑血管、内分泌代谢并发症的慢性全身行疾病，其疾病的管理模式等同于其他慢病。PAP治疗初始良好依从性的建立对长期依从性和疗效至关重要，因此尤其强调启动PAP治疗早期的密切随访。在启动PAP治疗最初的数周到数月应进行随访，此后建议每年随访一次。对于接受ＰAP治疗后仍存在睡眠相关不适主诉或存在PAP呼吸机使用问题的患者，应进行更密集的随访。此外由于患者通常高估PAP的使用时间，因此需强调治疗数据的客观监测。

● 推荐在PAP治疗启动之前即开始OSA健康教育（强烈推荐）

● 建议在PAP治疗初始即进行行为干预和治疗相关问题干预解决（建议）

● 建议在PAP治疗初始即进行远程监测干预，包括PAP使用情况、残留OSA程度、非故意漏气及PAP参数设置等（建议）

其他旨在改善PAP治疗

舒适性和依从性的治疗选择

● 压力修饰技术：也称为压力释放技术，即在呼气相适当降低治疗压力水平以期提高治疗的舒适性。Meta分析显示与传统CPAP相比，压力修饰技术并不能显著改善治疗的依从性、白日嗜睡症状和生活质量。但是对于依从性较差或者不能耐受较高水平CPAP治疗压力的患者可能会有获益，有待于进一步证实。

● 面罩的选择：在OSA长期治疗的依从性上，鼻罩和鼻内罩优于口鼻面罩和接口器。面罩的选择应采取个体化原则。

● 湿化装置：推荐采用加温湿化装置。

总结和思考

与既往指南相比，此次更新修订的临床指南，对于OSA治疗的适宜人群、压力滴定方式、通气模式的选择及随访干预等方面进行了更为明确、细致的界定，有助于清晰临床路径的制定和实施。

对于某些较为重要的临床问题， 如不存在白日嗜睡，但同时合并心脑血管、代谢、认知功能损害等并发症的OSA患者，由于目前尚缺乏确切证据支持，尚未形成明确指南建议，需要临床医生依据可能的风险获益、患者治疗的倾向性，医疗资源的可及性，制定治疗方案，密切随访，这也是未来高质量的临床研究亟待回答的问题。

与既往指南不同，此次更新指南并未以OSA严重程度作为主要的PAP治疗依据，一方面是由于大部分OSA的临床干预研究来源于中重度OSA患者，缺乏不同严重程度患者的对比研究。更重要的是越来越多的证据表明临床通常用于判断OSA严重程度的睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）与白日嗜睡、认知损伤、生活质量及重要并发症和预后的相关性较低，因此有待于寻找与疾病预后更为密切相关的的生物标记物。

此指南建议的临床实证数据均来源于PAP治疗与无治疗相比，并未对不同治疗方式，如下颌前移装置及手术进行比较，鉴于OSA不同的病理生理机制及临床表型，应采取多学科联合的个体化治疗策略。

与临床指南制定同样重要的是指南的实施。与药物治疗不同，由于PAP呼吸机在中国的医保支付方式及购买管理途径与欧美存在较大差异，因此国人OSA的PAP治疗管理必定与欧美存在某些不同。制定适合现有卫生及医保政策的国人OSA临床管理路径，为患者提供较为满意的医疗照护，是亟需思考的问题。

参考文献

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成人OSA诊疗路径图

专家介绍

张晓雷

博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，中日医院呼吸与危重症医学科三部副主任、呼吸中心临床诊察部副主任。中华医学会呼吸医师分会睡眠呼吸学组委员。