今天同大家分享关于《脓毒症对宿主的长程影响》。我将分别从：1、脓毒症的疾病负担；2、脓毒症定义的变迁；3、脓毒症长期影响的临床表现；4、改善脓毒症患者长期预后措施；5、脓毒症复原力评估五方面介绍。

感染性疾病仍是全球范围内引起死亡的重要原因，是威胁人类生命健康的重大公共卫生问题之一

根据《柳叶刀》2020年发表的全球疾病负担报告，感染性疾病仍是全球范围内引起死亡的重要原因。自上世纪四十年代青霉素问世并应用于临床后，医学界曾认为「感染性疾病」已取得非常重大的突破，但目前看，虽然有更广谱、更高效的抗感染药物出现，但感染性疾病的威胁仍然是巨大的，还包括目前全球范围内仍在持续流行的新冠病毒感染，说明感染仍是主角，人类对感染性疾病也有了更深刻的认识。

脓毒症是威胁人类生命健康的重大公共卫生问题之一。脓毒症患病率高，2020年发表在《柳叶刀》杂志上一项全球脓毒症负担研究结果显示：从1990至2017年，全球年龄标化脓毒症患病率从1990年的1074.7例/10万人降至2017年的677.5例/10万人。从其整体发病情况看并没有得到很好的遏制，无明显下降趋势。

2017年，全球预估有4890万新发脓毒症及1100万脓毒症死亡患者。因此可见，尽管近年来脓毒症死亡率有所下降，但很重要一方面归功于抗菌药物和脏器功能支持手段的应用。

脓毒症给社会带来巨大经济负担，老年人是脓毒症危害的重点人群

脓毒症给社会带来很大的经济负担，尤其近20年，经济负担呈明显上升趋势。2020年《Crit Care Med》上发表的文章显示，据美国医疗保险中心数据统计，从2012-2018年，Sepsis住院患者医疗花费呈上升趋势：2012年的Sepsis经济花费约210亿美元，2018年升至280亿美元。

同时，老年人脓毒症发病率、死亡率高，总体人群住院花费高，是脓毒症危害的重点人群。图表可见，脓毒症的发病率及死亡率随年龄升高，发病率由儿童的0.2/1000人升高至85岁以上人群的26.2/1000人，死亡率从儿童的10%升至85岁以上人群的38.4%。老年人的脓毒症住院费用远高于其他年龄段人群，70-74岁的脓毒症患者产生的全部住院费用超过200万美元。

对脓毒症的定义经历了几阶段的变迁

对脓毒症的定义，经历了几个阶段的变迁。1、全身炎症反应综合征（SIRS）：1991年，美国胸科医师协会（ACCP）和美国危重病医学会（SCCM）将脓毒症定义为感染等引起的全身炎症反应，患者感染且符合至少2项SIRS的诊断标准即可诊断sepsis；2、代偿性抗炎反应综合征（CARS）：1996年，Bone提出，脓毒症免疫反应的不一致性，促炎/抗炎(pro/anti)过程同时存在。人们逐渐认识到，机体并非处于一成不变的过度炎症反应状态，尤其病程后期存在显著的免疫抑制，当促炎力量占优势时，机体表现为SIRS；当抗炎力量占优势时，机体表现为CARS。

3、Sepsis 2.0：2001年，脓毒症的诊断标准再次被进行修订，制定了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准，即Sepsis 2.0。由于该诊断标准太过复杂，实用性较差，且缺乏临床研究证据支持，临床工作中较少应用该诊断标准。

4、持续的炎症反应和免疫抑制综合征（PICS）：2012年，Moore等人提出，系统概括了经历早期复苏和器官功能支持后存活患者的系列临床症候群：持续的炎症反应和免疫抑制，以肌肉分解为特征的营养不良和肌无力。这些患者最终发生反复发生院内感染和慢性器官功能损伤。从PICS的模式图也可看出这对患者会造成深远的影响，而今天我们的主题就是想看看脓毒症对患者的长程影响。

2016年欧洲危重病医学会和美国危重病医学会对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究和讨论，制定新的定义和诊断标准（Sepsis 3.0），将脓毒症定义为宿主对感染的反应失衡而导致危及生命的器官功能障碍，强调脓毒症不仅是炎症反应（SIRS），而是免疫稳态的失衡。虽然Sepsis 3.0仍颇具争议，但我个人认为Sepsis 3.0在定义上有很大认识上提升，理念是先进的。

从多方面临床表现看，脓毒症的长期影响亟需引起关注

上图可看出脓毒症对患者长程影响的临床表现。随着对脓毒症病理生理研究的深入和医疗技术的进步，大多数患者可安全渡过疾病的急性期存活至出院。脓毒症存活患者数量日益增加，在美国仅2014年一年脓毒症存活出院患者就超过100万人次。对于这类患者，脓毒症对其的危害并未因感染控制、病情好转出院而告终。脓毒症患者经受急性感染打击后，可出现远期生理、心理、认知功能水平下降，进一步增加再感染和死亡风险。

研究表明，脓毒症患者中完全复原的仅占全部脓毒症患者的50%，约17%的脓毒症存活患者合并脓毒症后综合征。因此，部分脓毒症存活患者遗留严重的持续性身体失能、认知障碍等长期影响，多数并不能回到脓毒症发病前的身体状态，统称为「脓毒症后综合征」。

脓毒症到底对患者会造成哪类影响？首先是认知功能障碍。美国一项研究对1998-2006年516名因脓毒症住院的幸存者每2年进行一次随访，发现中至重度认知障碍的患病率从住院前的6.1%增加到出院后随访结束时的16.7%。模式图可以看到，脓毒症存活患者的认知损害程度，柱形图中黄色代表轻度认知功能损害，红色代表严重认知功能损害。并且随着时间的延长，轻度认知功能障碍者会有恢复，但严重认知功能障碍者随着时间的推移并没有明显恢复，比例非常高。因此，脓毒症后认知功能障碍是最常见的长期影响之一，其发病机制复杂，主要包括神经炎症反应、缺血性病变、神经递质异常等。

第二个长程影响是心理健康障碍。脓毒症患者在出现谵妄、昏迷、行为异常等急性脑功能受损表现后，其海马体、神经内分泌系统、边缘系统受到损伤，从而出现心理健康障碍，主要是焦虑症、抑郁症及创伤后应激障碍。研究发现脓毒症患者出院数月内后出现焦虑症的比例为32%，抑郁症为29%，创伤后应激障碍为46%。

第三个长程影响是生理功能下降。远期生理功能明显下降是脓毒症患者另一个值得关注的问题。患者经过脓毒症急性打击后容易出现身体虚弱、肌肉萎缩、身体机能减退、生活自理能力下降。脓毒症患者出院1年后在穿衣、进食、如厕、购物等生活能力在发生脓毒症后可出现明显下降。同时脓毒症患者出院后肌力减退，脓毒症患者出院后经过3个月休养和康复后，其股四头肌力量、握力及6 分钟步行距离较出院时有所改善，但体机通常仍低于普通标准，并且通常无法恢复到脓毒症前水平。（6MWD 六分钟步行距离，Quadriceps 股四头肌肌力，Handgrip 握力，MIP 最大吸气压力。）

再入院风险高、心血管疾病风险高、生活质量降低、长期死亡率高等也是脓毒症的长程影响

脓毒症的第四个长程影响是再入院风险高。脓毒症患者出院后再入院相较于非脓毒症的其他急性疾病入院的患者风险高。感染是脓毒症患者出院后最常见的再入院诊断，包括脓毒症、肺炎、吸入性肺炎及泌尿系感染。脓毒症存活患者发生心血管疾病的风险明显升高，其中充血性心理衰竭在全部入院诊断中排名第二。其余引起再入院的病因有：既往基础疾病恶化如慢阻肺病或急性器官功能衰竭如急性肾衰竭（下图可见）、呼吸衰竭。

再详细谈谈脓毒症长程影响中心血管疾病风险的增高。见下图：

一项荟萃分析纳入27项研究，这些研究的随访时间从出院后30天到超过5年不等，发现与非脓毒症住院患者或非脓毒症的其他重症患者相比，脓毒症存活出院患者远期发生心肌梗死、卒中、心力衰竭风险升高。

同时，脓毒症存活者的长期生活质量明显低于普通人群。因此，生活质量降低也是脓毒症的长程影响之一。

从这张图可以看到，脓毒症短期死亡率呈双峰分布，从长期预后来看，死亡率呈三峰分布。从A.可见，脓毒症的短期死亡率分布呈双峰分布，最初的峰值是由于复苏不足导致心肺功能衰竭，而第二个峰值是由于持续的器官功能障碍而在几周内出现；从B.可见，长期预后来看，脓毒症死亡率呈三峰分布，脓毒症死亡率的两个早期高峰仍然存在。第三次也是最大的上升发生在脓毒症后2-3 年，并随着时间的推移继续升高。

并且，脓毒症患者经过急性感染阶段后，长期死亡率随时间推移而继续升高。因为脓毒症不仅是一种急性感染性疾病，其对患者的危害并未因感染控制、病情好转出院而告终。脓毒症患者出院后仍有较高的死亡风险，1年死亡率最高可超过40%，2年死亡率最高可超过50%。因此，长期死亡率高，也是脓毒症的长程影响之一。当然，脓毒症患者患者可能还会报告其他症状，例如：麻木、疼痛、视力障碍、脱发等问题。这可能与脓毒症微循环障碍及治疗过程中使用血管活性药物有关；还可能存在免疫功能减退，表现为免疫活性T细胞减少及长期淋巴细胞减少；脓毒症患者配偶在内的家庭成员必须花费更多时间和精力去承担更多照顾生活自理能力减退患者的工作。有研究发现，发生脓毒症后，患者配偶患抑郁症的风险增加，由20%升至34%。

脓毒症应尽早开始抗感染治疗……脓毒症ABCDEF集束化管理策略，改善脓毒症患者长期预后措施

知道了脓毒症会对患者造成的长程影响，临床上该怎么办？目前，脓毒症「ABCDE集束化管理」，包括疼痛监测/管理（A）、唤醒和呼吸协调训练（B）、镇痛/镇静方式的选择（C）、谵妄监测/管理（D）、早期锻炼/运动（E）及家庭参与因素（F）。集束化治疗方案旨在使患者在最佳镇痛和镇静状态下，在家庭成员参与下，进行早期康复锻炼，以改善患者长期预后，优化脓毒症治疗方案，避免重要器官功能损伤。

一项研究纳入10811名脓毒症患者，发现从到达急诊室到开始抗生素治疗每增加一小时，1年死亡率的几率就会增加10%（95% CI，1.05-1.14；P＜0.001）。因此，急诊脓毒症患者尽早应用抗生素，有助于降低1年死亡率。

脓毒症后复原力长程评估

最后与大家分享一个概念，我们称之为「复原力」。首先要识别脓毒症长期预后不良危险因素。与长期功能结果不佳相关的风险因素有：慢性健康状况负担、住院期间谵妄持续时间、听力障碍、瘫痪、虚弱、单身/丧偶、高龄、病前残疾、发病前居住疗养院、急性疾病的严重程度、视力障碍。

了解这些长期预后不良危险因素后，才知道如何进行脓毒症患者的复原力评估。我们知道复原力评估主要由三方面构成：器官功能、情绪管理能力及社会因素。经过急性感染打击后机体状态动态变化，复原力也随之不断改变。因此脓毒症恢复期机体复原力的评估不仅是多维度的综合评估，还是长程、动态的复原轨迹评估。

小结

脓毒症患者出院后可能遗留诸多后遗症，这些患者生理、心理、认知功能水平及生活质量下降，长期死亡率高，增加了家庭、社会的经济负担和精神负担，并且数量日益增加，是潜在的公共健康危机。因此，除了改善脓毒症短期生存结局，提高对脓毒症患者长期预后的关注，加强脓毒症患者出院后长期随访，早期、动态评估患者复原力，早期干预，提升患者生存质量，改善远期预后。

参考文献 （可上下滑动浏览）

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专家介绍

李燕明

北京医院呼吸与危重症医学科主任，博士生导师，主要研究领域：呼吸系感染，气道过敏性疾病，呼吸危重症。牵头承担国家传染病重大专项课题、国家重点研发计划、国自然面上项目，作为分中心负责人参与卫计委行业专项、国家科技支撑计划等多项研究。国家呼吸专科医疗质量控制中心常务副主任；中国医师协会呼吸医师分会常委；中华医学会呼吸病学分会危重症学组委员；中国康复协会呼吸病学分会副主任委员，青年委员会主任委员；北京医学会呼吸病学分会常委；中国女医师协会药学分会副主任委员；中华预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会委员；Allergy中文版主编。

陈佳龙

2012年-2020年入读福建医科大学“5+3一体化”临床医学专业；2020-2021年就职于福建医科大学附属第一医院；2021.09-至今 攻读北京协和医学院攻读全日制博士学位；科研经历：主要研究方向为肺部感染，发表多篇SCI及CSCD论著。

本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理自 CTS 2022，感谢李燕明教授的审阅修改！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry