摘要

睡眠呼吸障碍在近一年来取得了一些重要进展，特别是阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的诊断、分型和评估，合并症及个体化治疗等方面备受国内外学者关注。本文就2021年10月1日至2022年9月30日睡眠呼吸障碍的进展进行简要介绍，希望对OSA的诊治和未来研究方向提供更多思路。

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是一种常见的睡眠呼吸障碍（sleep disordered breathing，SDB），以夜间低氧和睡眠片段化为特征，未经治疗的 OSA 患者发生交通事故、心血管疾病、代谢性疾病和神经认知障碍的风险显著增加，造成巨大的社会经济负担，严重危害了公众健康。本文总结了2021年10月1日至2022年9月30日公开发表的SDB领域的重要研究成果，现综述如下。

一、OSA的诊断、评估和临床亚型

1、新型非接触式设备的应用：尽管目前OSA诊断的金标准仍为整夜多导睡眠监测（polysomnography，PSG），但受其费用高、对设备及人员要求高等限制，难以大规模开展。近年来，新型传感器被应用于睡眠监测领域。例如，使用安装声压传感器的新型床垫，Lechat等［1］收集了来自20个国家，超过65 000名参与者的夜间睡眠监测数据（平均每人170晚），估计全球中度至重度OSA的患病率约为20%。这项研究进一步肯定了非接触式设备在OSA的筛查和诊断价值。同时指出，常见的单夜睡眠监测误诊率约为20%，临床医生在OSA的诊治过程中，需要考虑睡眠呼吸暂停低通气指数（apnoea hypopnoea index，AHI）的变异性。

2、OSA机器学习：过去一年，OSA机器学习领域迅速发展，利用生理数据信号和机器学习技术的技术创新有望帮助诊断、评估和管理OSA。Parekh等［2］基于常用的PSG信号（鼻气流、胸腹运动、氧饱和度和鼾声）提取特征性模块并按比重加权，建立了一种新的机器学习模型预测呼吸阻塞的概率，能自动区分中枢性和阻塞性睡眠呼吸暂停事件，还可替代传统的侵入性食管测压，是一种可靠的、无创的上气道阻力检测方法。睡眠影响自主神经系统活动，不同睡眠分期的血流动力学也会相应改变，Huttunen等［3］通过光容量描记术测量OSA患者睡眠时微血管组织的血容量变化，实现自动睡眠分期，可作为传统脑电图手动分期的替代方案，为OSA筛查和诊断提供了新思路和新方法。

3、低氧相关指标：由于AHI等传统指标在评估OSA疾病严重度和预测心血管疾病风险等方面具有局限性，因此有必要探索新的评价指标以获取OSA多维度的特征［4］。低氧负荷（hypoxic burden）整合了所有阻塞事件的持续时间及其相关的氧减事件特征包括持续时间、幅度、频率，可更好地体现OSA潜在的病理生理变化，是极具前景的低氧程度评价指标。Trzepizur等［5］发现低氧负荷升高的OSA患者发生心血管事件和全因死亡的风险更高，提示低氧负荷对预测OSA患者心血管长期不良后果的重要意义。国内学者Cao等［6］发现OSA评估新指标即睡眠呼吸受损指数（sleep breathing impairment index，SBII），并分析了SBII与OSA的未来心血管疾病风险的关联性。SBII定义为每个阻塞事件持续时间和相关的去饱和面积的乘积，在评估OSA严重程度时具有更高的敏感度，并对心血管结果具有更好的预测能力。以上研究提示除了AHI，PSG中所隐含的大量其他数据值得更多研究关注［7］。

4、OSA临床亚型：OSA是一种高度异质性疾病，其在临床表现、病理生理机制、对治疗的反应性等方面均存在个体化差异。通过聚类分析的方法得出OSA患者的潜在亚型，可协助评判不同亚型间的预后差异，并参考制定个体化治疗方案，是近年研究热点。Labarca等［8］发现基于OSA患者临床症状分型，与「无症状」型相比，「过度嗜睡型」患者发生心血管死亡的风险显著增加。Ding等［9］ 分析了多PSG表型与2型糖尿病风险的相关性，根据基线PSG特点，将840名无糖尿病的男性退伍军人分为7个PSG表型，随访5年后122例（14.5%）患2型糖尿病。PSG表型及占比分别为：轻度OSA型（47%）、周期性腿动型（8.7%）、非快眼动相关睡眠质量差型（13.7%）、快眼动相关低氧型（12.7%）、低通气和低氧型（5.1%）、易觉醒型（2.9%）、严重OSA型（9.9%）。其中「低通气和低氧型」和「周期性腿动型」与2型糖尿病的发生显著相关。OSA亚型是实现精准治疗的前提和基础，未来研究应进一步综合临床症状、病理生理学机制、并发症、治疗反应等多方面进行分类、分层，完善和确立OSA亚型，这仍是目前SDB领域所面临的重大挑战。

二、并发症和合并症

1、OSA和高血压：OSA是高血压的独立危险因素。OSA合并高血压患者中枢化学敏感性升高［10］，与OSA患者相比，OSA伴高血压患者副交感神经活性减弱。Panza等［11］发现轻度间歇性缺氧治疗可降低OSA合并高血压男性患者的血压并改善自主神经功能，表现为副交感神经活动增加和交感神经活动减少。Lui等［12］通过随机对照试验，发现短期持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）治疗（8周）可显著降低OSA合并难治性高血压患者的动态血压（相比于对照组，24 h收缩压降低4.4 mmHg，24 h舒张压降低2.9 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa，P<0.05），同时缓解了亚临床心肌损伤和劳损（血清肌钙蛋白I降低1.74 ng/L，脑利钠肽降低9.1 ng/L，P<0.05）。

2、OSA和冠心病：OSA 可能与急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）不良预后相关。一项前瞻性队列研究发现，在ACS患者中，合并OSA与未来发生不良心脑血管事件的风险增加相关，尤其在女性患者中，提示了针对相关人群进行OSA筛查和早期干预的重要性［13］。

3、OSA和糖尿病：糖尿病是OSA的危险因素，然而糖尿病相关特征如高血糖和胰岛素抵抗，在多大程度上与OSA风险相关仍不确定。Huang等［14］通过基线时检测受试者空腹胰岛素和糖化血红蛋白浓度，分析不同因素对OSA发病风险的影响。该研究纳入9 283例患者，其中790例（8.5%）在10~18年的随访中发生了OSA，调整肥胖等因素的干扰后，仅空腹胰岛素水平与OSA风险相关，提示胰岛素抵抗可能比高血糖在OSA发病中起更重要的作用。

4、OSA和肺动脉高压：目前OSA与肺动脉高压的具体关系尚未完全明确［15］。已有评估OSA的指标不足以反映疾病的严重程度或者引起并发症的可能，而目前相对较新的指标如低氧负荷等相较AHI与冠心病、慢性心力衰竭、全因死亡率等有更强的关系，未来应用这些指标在分析OSA与肺动脉高压的关系方面可能会有新进展。

5、OSA和认知功能：OSA可导致患者的认知功能障碍。国内学者吴华蔓等［16］发现，日间高碳酸血症可对 OSA患者的逻辑记忆和工作记忆产生影响，表现在延迟逻辑记忆、言语工作记忆和空间工作记忆方面受损。

6、OSA和其他合并症：Lechat等［17］评估了失眠和OSA在 15年随访中全因死亡率之间的相关性，结果表明，与对照组相比，合并失眠的OSA患者死亡风险增加，且在基线状态就有更高的高血压和心血管疾病患病率。陈芳漫等［18］研究发现，与慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）合并非重度OSA患者相比，合并重度OSA患者左心舒张功能显著降低，同时发生充血性心力衰竭和冠心病的风险显著增加。Sterling等［19］ 回顾性观察性研究发现，坚持CPAP治疗的慢阻肺合并OSA患者，其急诊就诊次数、住院次数和严重急性发作次数显著减少。此外，OSA可增加肺癌［20］、结直肠癌［21］的患病风险，夜间低氧和睡眠片段化作为OSA的主要特征可能参与肿瘤发病和影响预后［22, 23］。但OSA患者坚持CPAP治疗并未发现与降低癌症发病率相关［24］。

三、OSA治疗

1、CPAP治疗：（1）依从性：CPAP是OSA患者的一线治疗，但其疗效受到患者依从性的限制。社会经济因素如教育水平、家庭总收入等均影响CPAP依从性，在使用CPAP治疗OSA时应予以考虑［25］。远程监测和指导已被证明可以提高CPAP依从性［26］，对于患者长期获益至关重要。（2）CPAP治疗结局：OSA患者常合并各种心血管疾病，而目前对于CPAP治疗OSA是否降低未来心血管事件的发生率尚存在争议。针对多项大型随机对照试验的阴性结果，Reynor等［27］提出可能的解释，一方面是样本选择偏差干扰，这些研究在入组时排除了过度嗜睡的OSA患者，而嗜睡亚型组的OSA患者心血管疾病风险大，恰恰是最可能从CPAP治疗中获益的人群，这也是阴性结果的最主要原因。另一方面，这些研究中CPAP的治疗依从性低，仅36%~42%的患者达标（≥4 h/晚），难以达到预期治疗效果。因此，判定CPAP对于降低OSA患者未来心血管事件无益为时过早。

2、减重治疗：肥胖是OSA的主要危险因素。增加体育活动和减少久坐与OSA发病率降低相关［28］。在中重度OSA的肥胖患者中，减重比CPAP更能缓解亚临床炎症和改善胰岛素敏感性［29］。

3、下颌前移装置（mandibular advancing devices，MAD）：MAD治疗OSA的疗效受到个体差异影响，治疗前需筛选合适的患者。一项荟萃分析总结了MAD治疗OSA有效性的预测因素：较小的年龄、颈围和体重指数，较短的上颌长度、舌骨到颈椎距离，相对较高的夜间最低氧饱和度等［30］。

4、药物治疗：虽然OSA的药物治疗目前仍无突破性进展，但针对其特定病理生理学特点的药物研究取得了初步成果。Perger等［31］联合使用去甲肾上腺素再摄取抑制剂和抗毒蕈碱药物可以改善睡眠时的上呼吸道肌肉功能，显著降低OSA严重程度。Sulthiame（STM）是一种新型碳酸酐酶抑制剂，可降低环路增益，Hedner等［32］研究证实STM治疗中重度OSA安全性好、疗效显著。未来药物治疗OSA的探究和研发仍有很大空间和潜力。

四、OSA与COVID-19

在COVID-19疫情期间，对于OSA与COVID-19的相关性已开展多项研究。近期，冰岛的一项全国性的研究分析了4 756例患者中诊断OSA和SARS-CoV-2感染情况，重症COVID-19定义为需要住院或死亡；结果显示，在238例重症COVID-19患者中，38例存在OSA；调整了人口统计学特征如年龄、性别和体质量指数及各种共病的影响后，OSA仍与不良预后相关；该研究提示OSA是重症COVID-19的独立危险因素［33］。德国一项研究发现既往存在OSA可能增加年轻患者发生致命COVID-19的风险，且容易发生血栓栓塞并发症、免疫调节障碍和肝损伤［34］。新近荟萃分析亦指出OSA与COVID-19患者死亡风险显著升高独立相关［35］。

关于OSA加重COVID-19病情的可能机制，目前尚缺乏直接的研究证据，推测可能与以下原因有关。OSA与COVID-19有着多种相同的危险因素和合并疾病，尤其是肥胖、糖尿病、心脑血管疾病等。OSA相关的慢性间歇性缺氧可导致COVID-19患者更明显的低氧血症、氧化应激和低氧相关表现［33］。此外，OSA可致高凝状态，Genuardi等［36］发现，严重的夜间低氧血症可能进一步促进静脉血栓栓塞症发生和发展。存在这些危险因素和（或）疾病的人群，在感染COVID-19 后发生重症的风险更高。近期学者提出假说，OSA相关的血管内皮炎症可能会破坏血脑屏障平衡，可能是中枢神经系统损伤的易感因素，促进COVID-19脑病发展［37］。值得注意的是，尽管OSA与COVID-19感染和严重程度相关，发生呼吸衰竭的风险更高，但在重症COVID患者中，OSA仍然普遍未得到诊断［38］。未来应进一步探究COVID-19疫情背景下睡眠呼吸疾病的诊疗和管理新形式。

五、国内共识发布

2022年在SDB领域，中华医学会呼吸病学分会睡眠障碍学组制定和颁布了多项专家共识。这些国内共识的发布为我国OSA患者的筛查和管理提供了切实可行的循证指导，进一步推进了中国OSA的规范化诊治。针对我国目前OSA高患病率、低诊治率的现状，迫切需要提高OSA知晓率和诊治覆盖率，将OSA防治关口前移。《成人阻塞性睡眠呼吸暂停高危人群筛查与管理专家共识》［39］针对 OSA 高危人群的筛查对象、筛查方法、管理方式作出规范化建议，强调了开展早期筛查及干预的重要性，对降低 OSA 疾病负担具有重要的意义。

面对应用互联网医疗对OSA进行规范化诊治的需求，《互联网医疗在阻塞性睡眠呼吸暂停临床诊治中的质量控制专家共识》［40］从医务人员培训、诊治设备、操作规范、睡眠医学中心建设、伦理与隐私保护等多方面制定质量控制标准，为互联网医疗在OSA的临床应用提供医学质量保障。共识还强调了互联网医疗在OSA临床应用时需要强化和重视网络安全，避免庞大数据泄露造成危害国家安全事件发生。

伴随家庭睡眠呼吸暂停监测（home sleep apnea test，HSAT）技术的进步以及OSA家庭诊疗模式临床循证数据的增加，HSAT 设备因具有便捷、舒适、可及性高及监测费用低的优点，越来越广泛应用于成人OSA的诊断。国内专家组在《成人家庭睡眠呼吸暂停监测临床规范应用专家共识》［41］ 作出规范化建议，以指导HSAT设备在国内的规范应用。需注意的是，鉴于尚缺乏足够的临床验证，目前不推荐消费者级别的睡眠监测设备用于成人OSA 的诊断。

六、总结和展望

在过去一年中，SDB领域取得了多项进展，对OSA的疾病诊断、评估、个体化治疗等方面均有更新和补充。OSA严重程度的评估需探索新的指标，同时考虑病理生理亚型和疾病的靶器官损害。作为OSA的一线治疗，CPAP对于降低OSA患者未来心血管事件方面仍存在争议。OSA的个体化治疗仍是研究的热点，新兴的药物治疗仍有很大的空间和潜力。这些研究进展提升了对OSA的理解，未来需要更多的研究促进OSA的诊断分型、共病预防和精准治疗。

参考文献（略）

作者：苏琳凡 肖毅；单位：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院呼吸与危重症医学科

引用本文: 苏琳凡, 肖毅. 睡眠呼吸障碍年度进展2022 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(2) : 182-186. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20221031-00860.

本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」（ID：cmjlung）

原链接戳：【年度综述】睡眠呼吸障碍年度进展2022

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