摘要

2021年欧洲呼吸学会发布了有关儿童/青少年支气管扩张症管理指南，这是国际首部关于儿童/青少年非囊性纤维化支气管扩张症的循证指南。该指南针对诊断方法、病因学筛查、疾病监测、气道清理治疗、病原体清除、哮喘类药物治疗、黏膜活性药物、急性加重长期抗生素治疗、手术治疗以及儿童/青少年支气管扩张症的可逆性和预防等，给出了较明确的推荐意见。本文将从上述几个方面介绍该指南的要点。

欧洲呼吸学会（ERS）制定的儿童/青少年支气管扩张症指南（简称「指南」）于2021年2月11日发布。不同于适用于成人的2017年ERS和2018年英国胸科协会（BTS）支气管扩张症指南，2021年ERS指南旨在为儿童和青少年（≤18岁）非囊性纤维化（CF）的支气管扩张症（支扩症）的管理，提供基于证据的推荐性意见。该指南以7个PICO（Patient, Intervention, Comparison, Outcome）和7个NQ（narrative questions）问题相结合的形式，特别提出儿童/青少年支扩症可逆性以及预防的相关因素，规范影像学诊断，强调病因学筛查对临床管理的重要性，同时突出病原体清除治疗的重要性，并对急性加重的定义和抗生素治疗方案给出了明确推荐。

指南中共引用我国的研究论文共9篇，其中论著4篇，系统综述和Meta分析5篇，但多为成人支扩症的观察性研究或系统综述，缺乏在儿童/青少年群体的大样本、多中心、前瞻性的队列研究和随机对照试验（RCT）。现将指南主要内容介绍如下。现将指南主要内容介绍如下。

一、儿童/青少年支扩症的诊断标准

指南建议对于可疑患有支扩症的儿童/青少年，使用高分辨多排螺旋（multi-detector）CT扫描（MDCT）代替常规HRCT来诊断支扩症（弱推荐，很低质量证据）。基于两项成人非盲观察研究，证实MDCT在检测和诊断支气管扩张症方面优于传统的HRCT；但关于儿童/青少年，目前缺乏相关研究。

指南同时建议，当怀疑儿童/青少年支扩症时，临床医生使用BAR（气道内径与相邻动脉的外径之比）> 0.8来定义异常（弱推荐，很低质量证据）。该指南不同于2018年BTS提出成人支扩症的HRCT诊断标准—支气管管与伴行肺动脉（支气管内径或伴行肺动脉内径）的比值>1。两项无下呼吸道疾病儿童的研究发现，BAR平均为0.63（SD=0.07)，明显低于成人0.70(SD=0.1)，提示BAR随着年龄增长而增加。指南对更准确和早期发现儿童/青少年支扩症及后续管理，具有较高的价值。

二、强调儿童/青少年支扩症病因学筛查

指南强调评估以下可能改变临床管理、影响临床结果的病因，对确诊患者进行适当筛查，包括：（1）胸部CT，确定疾病严重程度和监测病情；（2）汗液检测，排除CF；（3）肺功能检查（可进行肺功能检查的儿童/青少年），评估肺功能受累情况；（4）全血细胞计数（如淋巴细胞减少，中性粒细胞减少或淋巴细胞增多），检查免疫缺陷迹象；（5）免疫学检查（总IgG、lgA、lgM、lgE、针对疫苗抗原的特异性抗体），用于排查有无ABPA、免疫功能缺陷和特定的抗体缺陷；（6）下呼吸道细菌学检查，明确病原微生物。在某些儿童/青少年支扩症中，建议根据相关临床表现考虑其他检查，包括深入的免疫学评估、诊断性支气管镜检查和支气管肺泡灌洗液微生物学的检查、气道抽吸、PCD和胃食管反流性疾病（GORD）等相关检查。此外，在结核病或人类免疫缺陷病毒（HIV）流行率高或有结核病密切接触史的情况下，应分别进行结核或HIV评估。

三、儿童和青少年支扩症的监测和长期随访流程

指南对儿童和青少年支扩症的监测给出了明确的建议：（1）建议每3-6个月门诊随访一次，并常规进行肺功能（FEV1 和FVC）、痰检和血氧饱和度检查，监测呼吸状态及并发症。对能够排痰的儿童，建议常规每6-12个月收集一次自咳痰或诱导痰标本，以鉴定新发病原体特别是铜绿假单胞菌（P.aeruginosa，PA）感染，帮助指导急性加重时的初始经验性抗生素治疗。（2）胸部CT的复查时机应根据患者的临床状况和具体情况而异，在需要改变治疗方案时进行复查。（3）避免交叉感染，对于患有支扩症的儿童/青少年，指南建议对他们及其家人进行咳嗽和手部卫生方面的宣教，还应避免接触病毒性呼吸道感染者。（4）对于病情逐渐恶化的患者，建议评估新发感染（痰或下呼吸道微生物学检查）和可能的合并症（如哮喘、GORD、营养缺乏症、牙齿或睡眠障碍等），住院进行静脉抗生素治疗和气道清理治疗。

四、强调气道清理治疗的重要地位

指南建议对于患有支扩症的儿童/青少年，进行患者教育，教导常规进行气道清理技术（airway clearance techniques，ACT）（强推荐，低质量证据）。一项儿童/青少年、两项成人RCT研究数据均表明，医院监督下的ACT相比于无ACT有助于改善肺功能。ACT作为儿童/青少年支扩症的关键干预措施之一，建议患儿应当接受专业儿科呼吸物理治疗师的指导和培训。对于支扩症急性加重期的儿童/青少年，应更频繁地接受ACT。随着儿童/青少年的成长，每半年应由儿科呼吸物理治疗师评估ACT类型和频率，具体方案见图1。

图1：儿童和青少年支气管扩张症管理指南推荐的个体化ACT

五、儿童/青少年支扩症患者病原体清除

指南建议对于儿童/青少年支扩症患者，在初次或新分离PA后进行病原体清除治疗（弱推荐，很低质量证据）。该建议仅有的间接证据，源于针对PA清除的三项小型成人观察性研究，未提出除PA以外的病原体清除。因PA感染是支扩症长期不良预后的独立危险因素，建议在确认存在PA后立即开始清除治疗，具体方案见图2。该清除治疗方案的实施，取决于分离PA的标本类型和是否有临床症状根治。然而，实施清除治疗的方法仍具争议，部分学者认为，仅从上呼吸道标本分离PA，即可开始清除治疗。非CF患儿中尚无相关的大规模临床研究。同时患儿长期使用抗生素，需考虑药物毒性、医疗报销费用及诱导抗生素耐药，适合我国儿童和青少年的方案和疗程仍需进一步探索。

图2：儿童和青少年支气管扩张症管理指南推荐的PA清除方案

六、哮喘类药物在支扩症的使用应视情况而定

指南不建议在支扩稳定期和急性加重期，常规短期或长期使用含或不含长效β2激动剂（LABA）的吸入性皮质类固醇（ICS）（弱推荐，很低质量证据）。但如果考虑使用此类哮喘类治疗药物，建议进行客观评估支气管扩张剂的反应性（对SABA的急性肺活量反应）、特应性（皮肤点刺试验、特异性IgE）和气道嗜酸性粒细胞的增多（外周血嗜酸性粒细胞计数、痰嗜酸性粒细胞、呼出一氧化氮）。鉴于支扩症和嗜酸性粒细胞性哮喘在症状上有重叠，对于有客观证据支持，明确哮喘表型的患者，考虑使用ICS，ICS /LABA和SABA药物。ICS治疗仅患支扩症的儿童/青少年无明显益处，长期使用会增加非结核分枝杆菌（NTM）、结核感染、肺炎等不良事件发生的风险，因而ICS+/-LABA不应作为常规使用。同时，对于有慢性呼吸道症状的患者，应明确支扩症的诊断，避免误诊为哮喘而使用上述药物。

七、黏膜活性药物的使用缺乏循证医学证据的支持

指南不建议常规使用重组人DNA酶（强推荐，很低质量证据）、溴己新（弱推荐，很低质量证据）及吸入性甘露醇或高渗盐水（HS）（弱推荐，很低质量证据）。虽然缺乏黏膜活性药物在儿童/青少年支扩疗效的研究支持，但成人支扩研究证据表明重组人DNA酶明显增加急性加重风险、住院率及肺功能的下降；研究观察到溴己新有助于痰液清除，但考虑其潜在的不良事件，没有足够的数据推荐使用。吸入性甘露醇对排痰困难、生活质量差等较重疾病负担的支扩患者，能够改善QoL，延长至下一次急性加重的时间，但对急性加重的改善在证据支持上缺乏一致性。对于有较多症状、频繁加重、排痰困难或不良QoL的支扩症患者，可考虑使用吸入性甘露醇或HS。因上述药物易引起支气管收缩，患者应事先吸入SABA，在观察下完成初次耐受性试验。

八、急性加重期的长期抗生素治疗

指南明确儿童/青少年支扩症急性加重的定义：不同于2017年ERS指南关于成人支扩急性加重的定义（出现至少3种以下症状：咳嗽，痰量增加，脓痰，呼吸困难和/或运动耐力下降，疲劳和/或不适，咯血，持续≥48小时），本指南建议将呼吸道症状（主要是咳嗽增加+/-痰量增加和/或脓性痰）持续≥72h考虑为急性加重（弱推荐，很低质量证据）。若出现呼吸困难（呼吸功增加）或缺氧，无论持续时间长短，视为严重急性加重（强烈推荐，低质量证据）。另外，临床医生不应依赖胸部听诊结果和胸部X线的变化来诊断急性加重。在儿童/青少年支扩患者病程中，一些重要但不常见的临床症状（如咯血、胸痛、呼吸困难和喘息），以及一些非特异性的全身症状（如发烧、疲劳、不适、儿童行为的变化、食欲不振）可能提示急性加重。

指南建议，对急性加重期的支扩症儿童/青少年，推荐全身使用恰当的抗生素，疗程为14天（强推荐，中等质量证据）。当严重恶化时（例如缺氧）或对口服抗生素无反应时，需要静脉使用抗生素。对于过去12个月内住院次数超过1次或非住院急性加重≥3次的频繁急性加重支扩症的儿童/青少年，指南推荐长程应用大环内酯类抗生素，以减少急性加重（强推荐，低质量证据）。抗生素使用疗程应至少维持6个月。在开始大环内酯类抗生素长程疗法前，应获取下气道标本以排除NTM。

九、手术干预需考虑的因素

指南不建议常规手术，仅当最大程度的药物治疗（例如ACT、长期抗生素等）失败，并且儿童/青少年的生活质量严重受损时才考虑手术。指南建议在考虑手术治疗前，需考虑多种因素，包括年龄、症状和疾病负担、胸部CT上支扩区域的位置、潜在的病因（影响疾病复发）、进行手术的机构（外科专业知识和术前和术后护理的可及性）。实施手术治疗前，需优化患儿的临床状态（强推荐，很低质量证据），进行多学科专家讨论。对于可以完全切除局部病灶且疾病不复发（如无免疫缺陷等潜在病因）的患者，手术治疗的受益更大。术前的营养支持、ACT以及抗生素应用也有助于减少手术不良事件的发生，改善预后。

十、儿童和青少年支扩症的可逆性和预防

在一些儿童/青少年中，支气管扩张症是可逆或可预防的。重要的影响因素包括：对吸入异物的早期识别和治疗，对早期和严重肺炎的预防，对复发性持久细菌性支气管炎的预防，对能够引起支气管扩张症的原发性免疫缺陷障碍的治疗。增加母乳喂养以及避免烟草烟雾和其他污染物也有助于防止支扩的发生。此外，对于患有支扩症的儿童/青少年，指南推荐优化维生素D的营养支持，鼓励持续的体育锻炼（弱推荐，很低质量证据）；根据所在国家的免疫方案给予免疫接种，同时给予心理支持、有关设备使用和教育。

十一、指南引用我国支扩研究的情况

指南引用我国支气管扩张症研究论文共9篇，其中论著4篇，系统综述和Meta分析5篇，分别为：（1）大环内酯类药物治疗支扩症安全性和有效性的Meta分析：广州健康研究院和重庆医科大学附属儿童医院对大环内酯类药物治疗支气扩患者的有效性和安全性进行Meta分析，发现大环内酯类药物维持治疗能够减少成人和儿童支扩的急性加重频率，改善成人患者的生活质量和肺功能，但对急性发作住院的人数及儿童支扩患者的肺功能改善无明显作用。（2）N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗支扩的有效性的RCT研究：山东大学齐鲁医院前瞻性研究发现NAC能够减少成人患者急性加重发生的风险以及频率，明显减少24小时痰量，显著改善患者的生活质量。（3）南通大学附属医院、重庆医科大学附属第二医院和成都市第二人民医院的Meta分析，发现ICS的应用与慢性呼吸道疾病患者分枝杆菌的感染风险以及慢阻肺病人肺炎的患病风险正性相关，风险的增加与ICS的剂型和剂量有关。（5）温盐水雾化气体（UNW）治疗支气管扩张症疗效的随机交叉研究：广州健康研究院对UNW的短程吸入治疗成年非CF支扩症的疗效进行了探究，UNW治疗症状改善优于化痰药，但两种治疗方式在支扩患者的肺功能、痰液细胞学分类等指标的改进上，未显示出差别。（6）上海市肺科医院2项研究对手术治疗非CF型支扩的安全性和有效性分别进行了Meta分析和回顾性研究发现，局限性支气管扩张症是外科手术切除的指征。经过手术治疗后，大部分患者的术后症状明显改善，死亡风险低，总体上讲，外科手术治疗安全有效。患者少痰、革兰阴性细菌培养阴性和支气管残端有肋间肌或带蒂胸膜覆盖等因素能使手术治疗更为成功。

（参考文献略）

作者：葛爱，章雨微，徐金富 - 同济大学附属上海市肺科医院；同济大学医学院呼吸病研究所

作者介绍

徐金富

主任医师，教授，博导，同济大学附属上海市肺科医院党委副书记，呼吸与危重症医学科带头人，同济大学医学院呼吸病研究所所长，国家杰出青年基金获得者，教育部长江学者，上海市领军人才。中华医学会呼吸病学分会常务委员、感染学组副组长，中国医师协会呼吸医师分会青委副主委，上海市医学会呼吸病学分会副主委，上海市医学会慢病管理分会副主委，上海市医卫青年联合会副主席。

葛爱

同济大学附属上海市肺科医院呼吸与危重症医学科主治医师，同济大学在读博士，南京医科大学呼吸病学硕士，现参加上海市肺科医院PCCM专科医师培训项目。

章雨微

同济大学附属上海市肺科医院在读博士，2019年7月毕业于上海交通大学医学院，获医学硕士学位。

本文完

排版：Jerry