这是一位68岁的男性患者，既往体健，因「咳嗽、咳痰3月」入院。CT可见左上肺阴影伴不张，左肺门可见不规则钙化影。反复抗感染效果不佳，究竟为何？让我们一探究竟。

病例介绍

现病史 

患者近3月无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，夜间明显。无发热、咯血、胸痛及呼吸困难。反复服用头孢类抗生素治疗，咳嗽咳痰可缓解，但停药后症状复发。

既往史及个人史 

既往史：长期间断反酸。高血压。

个人史：无粉尘、毒物、特殊化学药物、禽类接触史。无吸烟史。

体格检查 

生命体征：T 36.6℃，HR 80次/分，RR 18次/分，BP 135/80mmHg，SpO2 98%@RA。

无皮疹，浅表淋巴结无肿大。

气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心脏、腹部查体无特殊。

辅助检查 

血常规：WBC 8.26×10^9/L，N% 65.7%，HGB 134g/L，PLT 249×10^9/L。

肝肾功：正常。

hsCRP 19.87mg/L。

肿瘤标志物：CA242 128.6U/L↑，CA19-9 132.5U/ml↑，CEA、CA72-4、肺癌筛查均正常。

T.SPOT.TB 0 SFC/10S6MC。

胸片：左上肺不张。

胸部CT：左上肺实变及磨玻璃影、伴肺不张，左肺门可见不规则钙化影。

【图1】患者入院时胸部CT 

支气管镜：左上叶支气管开口可见黏膜不规则光滑质硬肿物，左上叶支气管管腔几近闭塞，伴有大量粘稠分泌物。左下叶开口狭窄。

【图2】支气管镜可见左上叶支气管内新生物

PET/CT：左肺上叶斑片索条及小结节影，代谢增高。纵膈及双肺门代谢增高淋巴结，均考虑增殖性慢性炎症可能。

后续进展

行支气管镜下氩气刀支气管肿物切除术，APC烧开周围肉芽组织，活检钳取出肿物。可见肿物为肉芽组织包绕的动物椎骨。异物外周肉芽组织活检病理可见硫磺颗粒。

【图3】A 支气管镜活检病理镜下可见硫磺颗粒；B 支气管内异物取出后剥除外部肉芽组织，可见异物为鸡椎骨

支气管镜毛刷涂片：G+杆菌，可见分枝状，放线菌可能性大。

追问病史，患者否认呛咳、误吸史。

最终诊断

支气管内异物、支气管肺放线菌病

治疗与转归

予静脉氨苄西林舒巴坦共2周，患者咳嗽、咳痰缓解，复查支气管镜可见左上叶开口较前明显通畅，复查胸部CT肺内阴影显著吸收。后续改为多西环素口服1月。停药后随访三年，病情稳定无反复。

【图4】治疗后复查胸部CT

放线菌病？支气管内放线菌病？诊断与治疗如何进行？

放线菌病

放线菌是一种兼性厌氧的丝状分支状杆菌，革兰氏染色为阳性，抗酸染色阴性。放线菌是定植于口咽部、胃肠道、泌尿系的正常菌群。放线菌病是由放线菌感染导致的慢性肉芽肿性病变。肺部放线菌病占放线菌病的15%，主要由于误吸口咽部分泌物或呕吐物所致，也可由颈面部软组织感染直接播散或其他部位感染血行播散所致。肺部放线菌病的危险因素包括口腔卫生差、牙齿疾病、酗酒，COPD、支气管扩张等也是危险因素。放线菌病在免疫力正常的人中也可出现，不属于机会致病菌。

支气管内放线菌病

支气管内放线菌病多数与支气管结石或支气管内异物相关。该病可导致明显的支气管阻塞，出现肺不张、阻塞性肺炎等。临床可表现为反复的肺部感染，症状并不特异，包括发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。CT可见肺不张、实变、空洞、磨玻璃影，也可合并肺门及纵膈淋巴结肿大、胸腔积液。

异物导致的支气管内放线菌病较为罕见，目前仅有数十例报道。多数异物为禽类骨头或鱼骨头，如本例患者支气管内异物为鸡骨头。其他报道过的异物还包括坚果、葡萄籽、纽扣、胆囊结石、假牙、香柏叶等。仅有不到20%的患者可通过胸部CT发现异物。

诊断

支气管内放线菌病可出现支气管阻塞、肺不张、纵膈淋巴结肿大等表现，因此需与支气管内膜结核、支气管内肿瘤等疾病相鉴别。此病的诊断主要依赖支气管镜及病理。多数病例均在支气管镜下发现气道内异物，支气管镜活检病理可见肉芽肿及放线菌典型的硫磺颗粒。也有一例病例支气管镜检查未发现异物，该例患者有明确香柏叶误吸史，后续胸腔镜肺活检证实香柏叶位于远端小气道，支气管镜不可及。

放线菌培养较为困难，需延长培养时间，并在厌氧条件下进行培养。目前报道的病例中，放线菌培养均为阴性，可能与培养时间过短、没有严格厌氧培养及此前曾用抗生素等多种因素相关。

治疗：异物相关的支气管内放线菌病治疗主要包括？

1、移除异物 

可通过支气管镜取出异物。少数病例因异物位于支气管远端，支气管镜无法取出，且抗感染效果不佳，也可考虑手术切除病变部位。

2、抗感染治疗 

通常推荐疗程为2～12个月。本病预后良好。

本例小结  

反复肺部感染疗效不佳或者不明原因肺不张，应警惕气道内梗阻，包括良恶性肿瘤、以及异物吸入。

慢性异物吸入，导致气道内慢性炎症反应，肉芽组织增生可包绕异物、或者异物近端气道炎症狭窄，导致异物深藏不露，支气管镜下需仔细寻找。

参考文献

[1] Shao C, Sun X et al. Endobronchial actinomycosis secondary to foreign body aspiration. Infection. 2017 Apr;45(2):247-248.

[2] Sobajima T et al. A Case of Pulmonary Actinomycosis Associated With Aspiration of Cedar Leaves. J Bronchology Interv Pulmonol. 2015 Jul;22(3):259-62.

[3] Channick et al. Pulmonary actinomycosis secondary to foreign body mimicking a malignant endobronchial lesion. Chest. 2018 Aug;104.

专家介绍

孙雪峰

毕业于中国协和医科大学八年制，医学博士，《协和医学杂志》编委，主要研究肺血管疾病（肺栓塞、肺动脉高压和肺血管炎）和肺部感染性疾病的诊治。迄今在国内外核心杂志发表各类文章近40篇。参与《北京协和医院医疗诊疗常规——呼吸内科诊疗常规》等多部专著的编写。

邵池

毕业于北京协和医学院，博士学位，美国克利夫兰医院呼吸科进修学者。现为北京协和医院呼吸内科主治医师，中华老年病学会呼吸分会间质病学术委员会秘书，中国研究型医院学会呼吸内科专业委员会秘书；主要专业方向为肺间质疾病和支气管镜介入技术。