病情介绍

现病史：患者女，75岁，因「反复咳嗽、咳痰、痰中血10年余」入院。

10年余前患者因反复咳嗽、咳痰，痰中带血丝，无发热，多次就诊于我院门诊，行抗感染治疗有效。近1年半咳嗽咳痰无力，痰中带血块，夜间晚10点至凌晨2点咳嗽较重，不能平卧，白天症状较轻，病人精神紧张。

既往、个人史：高血压30年余；高脂血症20年余；痛风20年，未药物治疗；陈旧性脑梗20年，无肢体活动障碍；冠心病20年；2型糖尿病5年余。有青霉素过敏史。

入院后检查

2022年9月6日

体温：36.2℃　脉搏：76次/分 呼吸：18次/分 血压：137/72mmHg。神清，精神可，双肺可闻及干啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛。

辅助检查：血常规：WBC：4.4-3-3.6×10⁹/L，生化：葡萄糖：11.56mmol/L，总二氧化碳：29.7mmol/L；红细胞沉降率：28mm/h；血气及代谢测定：酸碱度：7.470，O2分压：75.0mmHg，总二氧化碳：27.3mmol/L，葡萄糖：7.50mmol/L；B型钠尿肽：182pg/ml；肿标筛查(女性)：糖链抗原125：268.00U/ml，人附睾蛋白4：212.00pmol/L；免疫：补体C4：0.41g/L，类风湿因子：20.7IU/mL；C反应蛋白、心损3项、DIC、PCT、自身抗体谱5项、二便常规、糖化血红蛋白、病毒筛查8项未见异常。

胸部CT：双肺支气管血管束增多，双肺弥漫多发斑片状、斑点状及索条状、条片状密度增高影，边界欠清，斑点影基本沿支气管走行分布，胸膜下多发斑片状实变影为主，双肺部分支气管扩张，气管及各叶段支气管开口通畅，纵隔未见明显肿大淋巴结，肺动脉主干不宽，心脏各房室形态大小未见明显异常，双侧胸腔未见积液，双侧局部胸膜肥厚。

9月8日

纤维支气管镜检查：声门开合正常，气管粘膜光滑，气管软骨环清晰，气管居中，隆突锐利。左上叶尖后段、左上叶舌段，左下叶基底段可见多发支气管粘膜色素沉着，余双侧主支气管及其他远端各叶段支气管粘膜光滑，无充血、水肿，管腔通畅，未见新生物、出血。管腔内少许脓性分泌物，气管镜吸除。送检肺泡灌洗液。

9月9日

细胞总数：0.16E+06/ml，巨噬细胞：17.00%，淋巴细胞：21.00%，分叶核细胞:62.00%，嗜酸性粒细胞：0.00%，嗜碱性粒细胞：0.00%；病原体脱氧核糖核酸扩增定性检测（LAMP）阴性；结核分枝杆菌基因检测阴性；GM阴性；病原体核酸高通量检测（微生物DNA检测）病原：鸟-胞内分枝杆菌复合群：种特异序列3300，246.5RPMratio。

9月10日

培养发现：血琼脂平板生长白色、石灰样、干燥菌落（图一、图三），涂片染色结果为：革兰染色阳性杆菌（图五）、抗酸染色弱阳性（图六）、弱抗酸染色阳性（图七）。初步怀疑为诺卡菌属。送16sRNA测序结果为：脓肿诺卡菌。

因临床医生怀疑结核/非结核分枝杆菌感染可能，实验室对标本进行延长培养并每日观察，9月21日观察发现：血琼脂平板生长针尖样透明菌落（图二），涂片染色结果为，革兰染色阳性杆菌、抗酸染色阳性（图八）。分纯转种与罗氏培养基继续培养。

9月21日

培养发现：血琼脂平板生长针尖样透明菌落（图二），涂片染色结果为：革兰染色阳性杆菌、抗酸染色阳性（图八）。分纯至罗氏培养基继续培养。

10月9日

罗氏培养基生长透明小菌落（图四），送检mNGS。

10月10日

mNGS结果发回：鸟-胞内分枝杆菌

图一：肺泡灌洗液原始平板及细节图；a，脓肿诺卡菌；b：鸟胞内分枝杆菌。

图二：气管分泌物原始平板及细节图；a，脓肿诺卡菌；b：鸟胞内分枝杆菌。

图三：脓肿诺卡菌，35℃，3d。

图四：鸟胞内分枝杆菌，35℃，18d。

图五：脓肿诺卡菌革兰染色阳性。

图六：脓肿诺卡菌抗酸染色弱阳性。

图七：脓肿诺卡菌弱抗酸染色阳性。

图八：鸟胞内分枝杆菌抗酸染色阳性。

诊断NTM（非结核分枝杆菌）肺病标准：具有呼吸系统症状和（或）全身性症状，经胸部影像学检查发现空洞性阴影、多灶性支气管扩张以及多发性小结节病变等，已排除其他肺部疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可诊断为 NTM 肺病：（1）2 份分开送检的痰标本NTM培养阳性并鉴定为同一致病菌，和（或）NTM 分子生物学检测均为同一致病菌；（2）支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液 NTM 培养和（或）分子生物学检测 1 次阳性；（3）经支气管镜或其他途径肺活组织检查发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且NTM培养和（或）分子生物学检测阳性；（4）经支气管镜或其他途径肺活组织检查发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且1次及以上的痰标本、支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液中NTM培养和（或）分子生物学检测阳性。

思考

分枝杆菌的生长速率受温度、最初的细菌接种量和菌种类型的影响。分枝杆菌可分为慢生长和快生长分枝杆菌，快生长分枝杆菌可在培养7天内形成成熟菌落，而慢生长分枝杆菌则需要更长的孵育时间才能形成菌落。

从无菌部位分离出MAC（鸟一胞内分枝杆菌复合群）往往意味着致病，但从非无菌部位如痰和支气管灌洗液分离出MAC，则需排除标本污染或呼吸道定植的可能。多数MAC肺病患者具有典型的纤维空洞或结节支气管扩张等影像学特点。如果患者表现为非典型的影像学特点，呼吸道标本分离出MAC应考虑呼吸道定植的可能性。

患者入院后，临床结合患者病史及胸部影像学特点，已经考虑结核、非结核分枝杆菌、真菌感染，与实验室沟通。在送检微生物学检查后，微生物室针对性做出延长培养，培养结果与NGS结果相符。实验室的工作不单是处理送到手中的标本，也应该了解患者其他情况，及时做出针对性培养，这也体现了实验室与临床沟通的重要性。

拓展

鸟一胞内分枝杆菌复合群(Mycobacterium avium complex，MAC)

生物学特征：MAC为短到长的杆状细胞，有些丝状体，抗酸染色呈现双极抗酸特性，在浓缩的鸡蛋培养基上，37℃下培养7 d或更多一些时间一般产生光滑的无色素的菌落；老熟菌落可能变成黄色。

菌落差异分型：MAC的菌落形态有三种：1)光滑、不透明、圆形；2)光滑、透明、扁平I 3)粗糙型。临床分离的MAC经常是光滑透明的菌落或光滑不透明或二者的混合。从患有播散性疾病的AIDS病人体内分离的MAC菌落经常是粗糙型的。

多数MAC肺病患者无特异性症状或体征，常见的主诉包括慢性咳嗽、咳痰及发热、盗汗、乏力。少数患者病情隐匿，在体检时被诊断。MAC肺病常见的类型包括：(1)纤维空洞型。常见于有吸烟或饮酒史的老年男性，多有肺部基础疾病，影像特点包括：单发或多发空洞；合并支气管扩张，多数空洞可见引流支气管；沿细支气管分布的小叶中心结节或细支气管周围的微结节。如不及时治疗，通常在1～2年内出现广泛的肺损害和呼吸衰竭。(2)结节支气管扩张型。曾被称为Lady Windermere综合征，多见于无肺部基础病变的老年女性。典型影像表现为多发的沿细支气管分布的微结节伴柱状支气管扩张，以右中叶和舌段最常受累。该型病情进展相对空洞为主型较慢。据报道，MAC肺病还包括孤立结节型和过敏性肺炎型等少见类型。

脓肿诺卡菌（Nocardia abscessus）

诺卡菌为革兰阳性杆菌，生长缓慢，显微镜下为细长、杆状，具分枝，通常呈串珠样，菌落形态不规则，皱褶，表面呈白垩样、粉末状，弱抗酸阳性。

诺卡菌感染通常由创伤相关细菌侵入或通过吸入方式导致，后者好发于免疫功能低下患者，并在肺部形成感染灶。也可引起肺外身体各部位感染，肺外感染通常由肺部原发病灶经血行播散所致，脑部是最常见的继发感染部位，可导致角膜炎和其他眼部感染。

诺卡菌感染的临床症状不典型，而且影像学表现多样化，以结节影、斑片、实变影多见，甚至可出现空洞、肿块、胸膜病变等，早期诊断困难，常被误诊为肺炎、肺结核病、侵袭性真菌病和肺癌。

参考文献 （可上下滑动浏览）

1.Griffith DE,Aksamit T,Brown-Elliott BA,et al.An official ATS/IDSA statement:diagnosis,treatment,and prevention of nontuberculous my-cobacterial diseases.Am J Respir Crit Care Med,2007,175:367-416.

2.王敬,初乃惠,段鸿飞,戈启萍,王隽,王庆枫.鸟胞内分枝杆菌复合群肺病患者23例临床分析[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(24):8126-8129.

3.朱艳伶;万康林;沈国顺;. 鸟分枝杆菌病[J]. 中国人兽共患病学报, 2007, 23(05): 507-511.

4.Karen C. Carroll. Michael A. Pfaller. Manual of Clinical Microbiology.Introduction .10.1128/9781683670438.MCM.ch1

5.Brown-Elliott BA, Brown JM, Conville PS, Wallace RJ. 2006. Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. based on current molecular taxonomy.Clin Microbiol Rev 19:259-282.

6.SinghA, ChhinaD, SoniRK, et al. Clinical spectrum and outcome of pulmonary nocardiosis: 5-year experience[J]. Lung India, 2016, 33(4):398-403. DOI: 10.4103/0970-2113.184873.

7.非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南[J]中华结核和呼吸杂志2020,43(11):918-946

作者简介

梁凯

毕业于山东第一医科大学，现就职于威海联勤保障部队第九七〇医院，技师，2022年3月-2023年2月在北京大学人民医院检验科进修，病例来源于此。

张凡

现就职于石家庄市西部医疗中心检验科，主管检验技师，主要从事临床微生物检验工作。2022年5月至2022年11月在北京大学人民医院检验科进修。

作者：梁凯（威海联勤保障部队第九七〇医院）、张凡（石家庄市西部医疗中心）；审校：王占伟（北京大学人民医院）

本文转载自订阅号「京港感染论坛」（ID：PIDMIC）

原链接戳：【慧眼识菌】肺部分枝杆菌与诺卡菌合并感染

本文完

责编：Jerry