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门诊来了一位60岁的老年患者，她的牙齿所剩无几，看上更加苍老，她称自己呼吸困难一个多月，期间，其他大医院的专家门诊都称是哮喘，规律用药后却难见成效……

这是为啥？仔细询问病史后医生发现发病时间精确得出人意料，难道方向错了，不是哮喘？但一番鉴别诊断后，发现还是哮喘的可能性更大……随后，又有哪些新发现使医生后怕差点误诊误治？

清晰主诉疑云现：曾被两家大医院专家诊断为哮喘，正规治疗却无效

这位患者3月8日来就诊，主诉呼吸困难1个多月，间歇出现，夜间没有发作，伴轻微咳嗽。曾经就诊过另外两家大医院的专家门诊，说她是哮喘。

随后她从包里取出正在使用的药物：信必可吸入，孟鲁司特钠片口服，规律使用一月有余了。但她说这些药没有效果，还是有气急。

我听诊时，听到了吸呼双相的少量干啰音，但局限在右侧。患者既往没有哮喘、过敏性鼻炎等病史，也否认家族哮喘病史，也没有环境因素的改变和外出旅游等。

随身携带的拍摄于2月2日的胸部CT片上看到两上肺散在的一些条索样病灶，相信这些病灶不是患者气急咳嗽的原因。肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。

细致入微拨云雾——发病时间精确得出人意料

但随着问诊的深入，便有了一些疑问。比如她的发病时间竟然可以精确到那一时刻：1月31日的晚上。

「30号没有这些症状吗？」

「没有的。」

「30号以前也从来没有类似症状吗？」

「从来都没有。」

这就很奇怪了！虽说疾病总归是从某一天甚至某一时开始的，但如果是考虑哮喘，一则，成人第一次发作时诊断要慎重；二则，发病时间如此精确的哮喘病人还是很「神奇」的；当然还有抗哮喘治疗疗效不佳的因素，这个哮喘是不是真的呢？那不是哮喘又用哪个疾病可以解释呢？

——非持续性的呼吸困难伴轻微的咳嗽，闻及少量干啰音，影像学未见大气道狭窄，未见肺内实质性和间质性改变，无气胸和胸腔积液，无心衰表现，肺栓塞症危险评估0分……那还是哮喘可能性大。可这个病史也实在太蹊跷了。

灵光一现真相明——再次看了CT后，为何马上预约了气管镜？

且慢，我又拿起了放在桌上的CT片，但这次看的是纵膈窗——只一瞬间，只是几秒钟，嘿嘿，幸运眷顾了我。

CT片 肺窗

CT片 纵膈窗

接下来的事情简单而有序，马上预约气管镜，半小时后我亲自取出了右中间支气管开口的骨性异物。这枚骨头，可能是猪骨头（患者无法提供异物吸入史），薄薄的一小片，正好像一座小桥一样架在支气管的开口。在CT的肺窗上未显示密度的差异，以为是支气管分叉，故而被忽视了。

支气管镜检查——右中间支开口骨性异物

但为什么不同时也看一下纵膈窗呢？是啊，为什么呢？是因为片子上没有肺部病灶也没有淋巴结肿大也没有心包积液么？是因为患者症状符合哮喘吗？而我也有些后怕，差点和前面的医生一样误诊误治了。

气管异物引遐思——背后都有一本「血泪史」

但其实，这个病人最让我产生疑虑的是她的病史，这个精准到某天晚上的病史（当然是通过很详尽的问诊得来的）确实是一个极大的提示。如果支气管异物不显影（非骨性异物），CT片未必会有什么帮助，这个时候就更需要我们拓宽思路，别忘了还有支气管异物这个「鬼」。

哪个呼吸科医生没有长长的关于各种各样气管异物的故事。每一个支气管异物的背后都有一本「血泪史」。