众所周知，抗生素，战功赫赫，有着辉煌且荣耀的历史。20世纪40年代青霉素的及时问世和广泛应用，成功解决了战场上严重的感染问题，之后链霉素的诞生又大大降低了肺结核的死亡率。经过八十多年的进步，抗生素种类从几种发展成了几十种，这本该给人来带来曙光的药物，近年来却饱受非议，到2050年，预计全球因感染死亡人数达1000万，其中亚洲占4成左右……

抗感染领域究竟隐藏着什么问题？

近10年新的抗菌药物研发步伐放缓，细菌耐药现象越来越严重；

几十年来，抗菌药物发展到今天的几十种，然后每年因感染死亡患者人数居高不下；

近几年我国，抗菌药物使用量逐年下降，但是碳青霉烯类药物使用量逐年升高；

近几年礼来、杨森等大型药企停止抗菌药物生产线，稳可信、斯皮仁诺等抗菌药物被他家收购；

而另一方面，无论是基层还是大型教学医院，呼吸道感染、重症肺炎、免疫缺陷患者感染问题严重困扰着各级医院的医生，微生物实验室能力发展不均衡，缺乏抗感染专业药师，院内感染防控遏制多重耐药菌等等问题层出不穷……

我们不禁要问：咱们国家的抗感染领域到底存在什么问题，如何改变现状，最终实现「明确病原，合理用药，病人有效」的终极目标？

由于平常与很多来中日医院进修的医生交流比较多，再加上我本身也是在临床一线，所以对目前基层的抗菌药物乱象有自己的一点感受与大家分享，我们会发现真实的情况或许不都是错误，里面有一些值得深思的问题。

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约定俗成的习惯太可怕，你并不了解什么是规范？

曹彬教授在讲座中提到，抗菌药物使用不合理现象不光是基层医院的问题，在很多大型教学医院也都有不尽如人意的地方。

很多约定俗成的习惯影响着临床治疗，比如轻症社区获得性肺炎治疗经常使用β内酰胺类联合喹诺酮这种过度诊疗方案，比如经常陷入重症感染就要使用最顶级的抗菌药物，比如药敏报告的敏感药物使用就等于临床有效，比如缺少临床微生物思维而过度依赖临床经验……这些思维定式不是医生不够努力，也不是医生不够聪明，而是缺少规范。

翻阅目前抗菌药物规范使用的书籍会发现很多知识相对笼统，具体细节不够明晰。比如外科I类手术切口预防性抗菌药物基本关注的是金葡菌，但是对于特殊部位手术，如经鼻入路神经外科手术，往往会面临鼻腔内链球菌、厌氧菌问题，选择药物应该有所调整。

2015年我国卫计委更新《抗菌药物合理使用指导原则》内容对多粘菌素等随着耐药现象出现而重新使用的抗菌药物介绍不够充分，很多医生并不了解如何规范使用。因此迫切需要感染病临床路径的建立，据我所知，卫健委医政医管局抗菌药物管理部门正在着手组织各学科专家进行路径解析。

希望路径能够更接地气，多维度多角度的思考，比如肺脓肿的内容，如果按照规范可能需要3～8周的长程抗感染治疗，但是现行医疗管理制度「缩短平均住院日」的大背景下，需要如此长程治疗的病人可能就「无处收治」，如果能够与医疗制度相结合，我想路径能够更好地帮助到病人。

我们为什么感动于医生的「培元」，药师的「培英」，微生物的「培微」？

知识更新迅速的今天，越来越发现抗感染，尤其是重症感染的治疗需要多学科，而且要求内科医生需要掌握感染相关专业的知识，尤其是微生物知识和药学知识，不学习就会犯错，随着信息化的发达，我们有了朋友圈，有了公众号，我们有了大量更新的信息，不是知识碎片化，而是我们没有踏实的掌握基本知识，只能等待接受别人的归纳。

所以我们感动于医生的「培元」，药师的「培英」，微生物的「培微」，我们开始补课《临床微生物学手册》，开始遇到问题去翻一翻《热病》、《ABX抗感染手册》，开始关注重症感染的细节问题，开始有越来越多的临床医生跑到微生物实验室去看显微镜，越来越多的临床药师和微生物技师参与临床查房，我们看到越来越多「跨界」的优秀人才……抗感染的专业药师中日医院的孔旭东，苏州大学附属儿童医院的周密；微生物领域的北京垂杨柳医院的宁永忠、北大人民医院检验科的陈宏斌……

一个完整病例的积累，一个抗菌谱的表格，一段微生物的生物特性，一份感染影像学资料的收集都是学习的收获。也听到越来越多的声音：「我们和微生物室建立了一个微信群用来沟通病人病情、送检事宜等工作信息。在沟通过程中，下呼吸道标本的送检次数、发热病人留取双瓶双套血培养等等都有所增加，但送检习惯还在逐步的规范中，微生物老师们屡屡叮嘱的痰标本的合格率、以及在抗生素使用或者更改前留取标本是下一个力争达到的目标。」（来自北京中医医院刘锡曈医生）「以前不懂抗生素的规范使用，不懂抗生素的适应症，不懂抗生素的PK/PD，不懂病原学的重要性，不懂得东西很多很多，通过进修，通过此次基层抗生素的规范使用的讲课，学到了很多。利用自己下乡的机会，去为乡镇医护人员讲解抗生素的合理使用，减少不必要的抗生素暴露。」（来自江苏宿迁沐阳医院）

到底是什么困扰着综合医院微生物检验？

目前困扰感染性疾病诊疗的一个重要问题是「重经验治疗，轻病原诊断」、「只注重病情，不注重病因」。经常听到这样的声音「我们查不了xxx项目」、「xxx项目自费」，「xxx项目不允许在综合医院开展检测」，但同时又会有这样的现状「结核、真菌等特殊检验项目可以送第三方公司」、「第三方公司的二代测序检测雨后春笋般风靡大江南北」，我们不禁发问，到底是什么困扰着综合医院微生物检验？

讲座中有临床医生发问「我们医院的微生物水平不行，从来没有检测出来有价值的病原结果」，同时也有微生物从业人员反问「临床从来都不送标本给微生物，或者送来的标本都是不合格的，怎么要求能培养出来准确的结果？」，可见临床与微生物之间存在着一定的隔阂，我猜想有一些问题是与制度有关的，微生物检验的部分项目没有纳入医保，微生物实验室建制缺少规范，大量倚重人力的检验收费价格低（如涂片检验仅10～15元。普通细菌培养40～80元），部分快速检验项目无法临床开展或未纳入医保（呼吸道多病原PCR检验Filmarray项目，快速核酸Xpert检测流感等呼吸道病毒，军团菌尿抗原、肺孢子菌核酸等项目不允许用于临床诊断），很多医疗机构需要投入不少科研经费才能满足临床需要。

应该学会改变，这种改变不能等待。应该理解改变应该是在行动中，创造条件，创造一点条件，改善一点，然后再创造一点。哪怕稍微的改变一下，也许你就会发现，其实自己所在医院条件也没有那么差，也可以为临床做很多贡献！

我们也呼吁有关部门能够重视微生物实验室建设，尤其是规范分子检测，建议病原分子检测及真菌、结核等检测纳入医保，切实降低微生物检验开展的阻力。基层看病不容易，如果能做到有理有据的看病，应该对患者也是一份善事。

在抗菌药物合理使用的路上，我们每一个人都在学习，「医生在诊断的时候多思考，提高鉴别感染的能力；微生物老师在涂片的时候多看几个视野，药敏报告单注意修正下结果；药师注意药物不良反应和药物相互作用；护士在执行医嘱的时候了解药物的储存和输注注意（β内酰胺不要十多分钟输完，万古霉素和莫西沙星至输注过快更易引发不良反应），面对感染性疾病我们每个人都能做的更好」（来自重庆新桥医院药学部李乐涛观后感）

基层抗菌药物合理使用，一直在努力做得更好。

作者介绍

王一民

中日医院呼吸与危重症医学科主治医师，中国医师协会呼吸分会青年委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会青委副主委。