近三年来COVID-19在全球范围内引发疫情，SARS-Cov-2可直接破坏气道上皮，易于曲霉菌侵入，COVID-19相关侵袭性肺曲霉病（COVID-19-associated pulmonary aspergillosis, CAPA）的报告越来越多，CAPA将导致COVID-19患者病情恶化，增加死亡率。唑类耐药曲霉菌也时见报告，其治疗难度也大大增加。但由于肺曲霉病的检测手段的局限，确诊标准不一，给临床诊断带来挑战。现根据2020年欧洲医学真菌学协会/国际人类和动物真菌学学会（European Confederation of Medical Mycology/International Society for Human and Animal Mycoses consensus）制定的关于CAPA的诊断标准和处置共识，选取相关部分进行简介如下：

具体内容请见原文：Koehler P, Bassetti M, Chakrabarti A, et al. Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: the 2020 ECMM/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance[J]. The Lancet Infectious Diseases, 2021.Jun;21(6): e149-e162. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30847-1。建议阅读原文。版权归原作者和原杂志所有。

呼吸道病毒直接损害气道上皮，使曲霉侵入组织。一些免疫抑制患者出现细菌和真菌的继发感染。此外, 在COVID-19重症患者中观察到T细胞群减少，淋巴细胞计数下降，可伴有免疫功能缺陷。在血液系统恶性肿瘤患者中，严重的淋巴细胞减少是预测侵袭性曲霉菌病风险的一个因素。一项前瞻性队列研究表明，108例COVID-19的ARDS患者，曲霉菌感染30d死亡率显著增高（44% vs 19%）。侵袭性真菌病（invasive fungal disease, IFD）诊断依据患者临床表现、影像学和真菌病原学，但CAPA患者可能没有典型的临床及影像学特征，气道侵袭性曲霉菌的诊断中支气管镜使用非常重要，但是因担心COVID-19的气溶胶传播而使用减少。此外血清GM（半乳甘露聚糖，galactomannan，缩写是GM）实验敏感度低（20%，而IAPA（流感相关性肺曲霉病）的血清GM阳性率为65%），这给CAPA诊断带来较大挑战。专家小组综合现有的标准制定了CAPA诊断标准。根据样本的可靠性与诊断确定性，将CAPA分型为疑诊（possible）、拟诊（probable）与确诊（proven）。推荐的一线治疗药物为伏立康唑与艾沙康唑。如果唑类耐药，两性霉素B脂质体可供选用。

CAPA诊断标准

CAPA高风险人群：在入院至ICU期间2周内任意时间进行SARS-CoV-2 RT-PCR阳性或ICU入院后72-96 h内RT-PCR阳性。通常在随后数周内，可发生CAPA，COVID-19的抗IL-6受体（托珠单抗）或激素治疗，可能会进一步增加多重感染的风险。由于痰样本难以区分曲霉菌为气道定植还是侵袭性感染，因担心产生气溶胶也限制了BALF（支气管肺泡灌洗液，bronchoalveolar lavage fluid，缩写是BALF）采集，不能用BALF来进行曲霉菌培养与GM试验，而血GM敏感度不高，均使得诊断CAPA有一定难度。共识提出了三种诊断等级标准: Possible diagnosis（疑诊）、Probable diagnosis（拟诊）、Proven diagnosis（确诊）。

宁按：⑴因为CAPA的定义里有COVID-19，所以原文把SARS-CoV-2列为风险因素，似乎费解。⑵这里COVID-19的诊断，只写了PCR，没有抗原、抗体、mNGS和病毒培养。至少抗原（合适的检测方法），应该有。

Proven CAPA（确诊CAPA）

确诊CAPA，分为肺部感染（肺型）（图1）和气管支气管感染（气管支气管型）（图2）。

病原学方面，确诊CAPA需满足：⑴组织学或/和直接镜检发现形态学呈现曲霉菌的结构，有曲霉侵袭性组织内生长，伴组织损伤的表现；或 ⑵ 肺部无菌穿刺或活检（biopsy）样本有曲霉生长、镜检阳性、组织学阳性或PCR检测到曲霉特异性片段。对于未确诊CAPA的患者，分类依赖于呼吸道曲霉菌培养或生物标志物检测（如GM）。

非CAPA确诊患者， 拟诊（probable）或疑诊（possible）依赖呼吸道曲霉菌培养与生物标志物检测。

Probable CAPA（拟诊CAPA）

COVID-19相关性侵袭性曲霉性气管支气管炎（ATB）的拟诊需要在气管支气管镜下观察到气管支气管溃疡、结节、假膜、斑块或焦痂，独立或混合存在，并有真菌学证据。ATB的诊断必须在支气管镜下观察到气管支气管。

拟诊CAPA需要同时具备相应临床表现，影像学及病原学依据。CAPA（肺型）临床表现需要满足以下至少一种：⑴ 难治性发热；⑵ 胸膜摩擦音；⑶ 胸痛；⑷ 咳血。CAPA（气管支气管型）临床表现为气管支气管溃疡、结节、假膜、斑块或焦痂。CAPA（肺型）影像学表现包括肺部浸润或空泡浸润。

在具备临床及影像学表现基础上，同时需要满足以下至少一种病原学标准：⑴ BALF镜检发现曲霉或曲霉培养阳性，或PCR检测到曲霉特异性核酸片段（Ct值＜36）；⑵ 血清半乳甘露聚糖试验（GM试验）＞0.5或者BALF中GM试验≥1.0；（3）两次血清/血浆/全血进行PCR阳性；（4）一次血清/血浆/全血及BALF PCR同时阳性。

Possible CAPA（疑诊CAPA）

具备临床及影像学表现，同时获得非支气管镜的灌洗液（non-bronchoscopic lavage）需要满足以下至少一种病原学标准：（1）镜检发现曲霉或曲霉培养阳性；（2）GM试验＞4.5；（3）两次GM试验＞1.2；（4）一次GM试验＞1.2，同时PCR或LFA阳性。

CAPA临床处置

有以下临床表现之一：⑴在适当的抗生素治疗期间，无任何其他明显原因，难治性发热超过3天或退热超过48小时后再次发热；⑵ 呼吸状况恶化(如呼吸急促或氧气需求增加)；⑶咯血；⑷ 胸膜摩擦或胸痛。尽管接受了COVID-19危重患者推荐的所有支持，但仍可对难治性呼吸衰竭患者进行5-14天以上的CAPA诊断检查。包括CT、CT引导下活检或支气管镜检查。插管患者可定期进行气管抽吸和非支气管镜灌洗，采用密闭抽吸导管进行非支气管镜灌洗，可降低感染风险。

呼吸道标本应通过直接镜检、培养、细菌和曲霉菌特异性PCR进行全面微生物学检测，在BALF或非支气管镜灌洗液中检测半乳甘露聚糖。如果有条件，使用曲霉菌LFA(即IMMY索纳曲霉菌半乳甘露聚糖侧侧流试验)或LFD(即AspLFD)进行检测。对于非中性粒细胞减少症患者，包括CAPA患者，疾病主要局限于气道，也可以使用血清样本进行PCR、半乳甘露聚糖和LFA或LFD检测，其敏感性低，但特异性高。

在有唑类耐药的地区或对唑类治疗无反应的患者中，应通过筛选琼脂培养，微量肉汤稀释试验或梯度浓度测试条检测曲霉菌是否存在唑类耐药。至少应挑取5个菌落以保证可以同时检测到对唑类敏感和耐唑类的分离株。

宁按：这里提到5个菌落。细菌也有这样的要求。不是要特别纯。

对于SARS-CoV-2 PCR阳性的患者，有条件则应考虑每周进行3次血清GM试验，无条件的话，则应考虑进行LFA或LFD筛查，直到出院或肺功能好转7天以上。理想情况下，这种类型的筛查可伴有定期（即每周一次）的呼吸道样本（如非支气管镜灌洗，气管抽吸液或痰）的培养、PCR、半乳甘露聚糖或LFA/LFD筛查，阳性结果可进一步进行CAPA诊断检测（图1与2）。问题是半乳甘露聚糖通常用于BALF和血清，但不适用于其他标本（包括气管抽吸液、痰液和非支气管镜灌洗液）(表1)。由于尚未对这些标本进行验证，建立cut-off值，因此应谨慎解释结果。

表1. COVID-19患者的样本类型及检测方法的优缺点

注：CAPA=COVID-19-associated invasive pulmonary aspergillosis. IAPA=influenza-associated pulmonary aspergillosis. IPA=invasive pulmonary aspergillosis.

CAPA的推荐治疗

推荐伏立康唑或艾沙康唑作为CAPA的一线治疗药物。一般来说，除了血液系统恶性肿瘤，推荐伏立康唑作为IPA的一线治疗药物。

在重症COVID-19患者中使用伏立康唑有几个缺点，治疗窗口狭窄，容易与其他药物相互作用，如瑞德西韦。与伏立康唑相比，艾沙康唑表现出良好的药代动力学特征，并且毒性较低，药物相互作用不明显。两性霉素B脂质体是ICU治疗IPA的主要替代药物，但该药有肾毒性，可能导致肾功能进一步下降，特别是对已经有急性肾损伤的患者。备选的二线药物是泊沙康唑或棘白菌素。如果还有其他选择，不应单一使用棘白素类药物，但可用于挽救性治疗（图3）。

治疗CAPA患者同时需注意血药浓度监测，对完全敏感曲霉菌的CAPA患者每周进行监测(第一周监测两次)，特别是伏立康唑和泊沙康唑。推荐伏立康唑血药谷浓度为2- 6mg /L。泊沙康唑的下限为1 mg/L，上限为3.75 mg/L。两性霉素B脂质体无需监测血药浓度。在肥胖患者中，或在地塞米松治疗期间，可能需要监测棘白菌素血药浓度，以确保剂量高于最低有效浓度（图3）。

表2：CAPA定义：2020 ECMM/ISHAM共识标准

注：非支气管镜下灌洗（Non-bronchoscopic lavage）：在插管患者中，盲法，用封闭抽吸系统抽吸回收10-20ml生理盐水。

图1. CAPA（肺型）的定义和诊断

宁按：这个图需要自己对照图标，不太好识别。另外，proven上面橘黄色框内，第一个or下面是培养，第二个or下面是PCR，而前面总标识是组织学histology，不太合适。应该是微生物学microbiology。图2类似。

图2. CAPA（气管支气管型）的定义和诊断

图3. CAPA的推荐治疗

作者简介

周倩倩

北京回龙观医院，医学检验中心，检验师，首都医科大学临床检验诊断学硕士，研究方向：临床微生物感染与病原学诊断。

鲁炳怀

中日友好医院，呼吸与危重症医学科临床微生物与感染实验室。主任医师，博士，北大医学部教授，北医与协和医学院研究生导师。中华医学会检验分会微生物学组委员。主持多项国家级与省部级科研项目。发表SCI收录文章30余篇。

翻译：周倩倩（北京回龙观医院医学检验中心）、鲁炳怀（中日友好医院呼吸与危重症医学科）；审校：宁永忠（清华大学附属垂杨柳医院检验科）

本文转载自订阅号「京港感染论坛」（ID：PIDMIC）

原链接戳：【新冠专栏】2020ECMM/ISHAM 新冠肺曲霉病诊治共识

本文完

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