一、病史简介

女性，35岁，山东人，长居上海，2021-10-27入中山医院感染病科。

主诉：发热、咳嗽、咳黄痰1月。

现病史： 

2021-09-28 产褥期（08-24顺产产子）出现发热，Tmax 39.0℃，伴咳嗽、咳黄痰，自服美林退热。10-01就诊于社区医院查WBC 7.01×10^9/L，N 74.1%；CRP 14.33mg/L；胸部CT：左肺下叶炎症；予头孢类抗菌药物联合左氧氟沙星治疗12天，体温降至正常，咳嗽、咳痰稍好转，10-12复查CRP正常，胸部CT：左下肺炎症吸收不明显。

2021-10-13 就诊于上海某三甲医院呼吸科，予莫西沙星0.4g qd口服13天，仍有咳嗽、咳黄痰。

2021-10-25 就诊我科门诊，为明确肺部病灶性质收入我科。

既往史：无殊。

二、入院检查（2021-10-27）

体格检查：

T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：121/80mmHg，SPO₂ 97%（未吸氧）

神清，精神可，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；左下肺少许湿罗音；心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：WBC:5.06X10^9/L，N:54.1%，Hb:133g/L，PLT:176X10^9/L。

炎症标志物：ESR:30mm/H，CRP:0.6mg/L，PCT:＜0.02ng/mL。

尿常规、粪常规+隐血阴性。

T-SPOT.TB A/B:1/0（阴性/阳性对照 0/378）；G试验、GM试验、CMV-DNA、EBV-DNA均阴性。

细胞免疫：CD4+T细胞计数:619 cells/uL。

自身抗体、肿瘤标志物均阴性。

血隐球菌荚膜抗原：阳性，滴度1:160。

辅助检查：

心电图：正常。

胸部CT：左下肺实变，较10-12片吸收不明显。

腹盆增强CT：肝囊肿，子宫多发肌瘤，盆腔少量积液。

三、临床分析

患者青年女性，亚急性病程，产褥期起病，主要表现为发热、咳嗽、咳黄痰；外周血WBC、中性粒细胞正常，CRP轻度升高，PCT正常，血隐球菌荚膜抗原阳性，滴度1:160；胸部影像学见左下肺大片实变病灶；头孢类联合氟喹诺酮类抗菌药物治疗近4周临床症状有好转，但CT示左下肺病灶无明显吸收。鉴别诊断考虑如下：

1、社区获得性肺炎：青年女性，有高热、咳嗽、咳黄痰，CRP轻度升高，影像学示左下肺大片实变病灶，符合社区获得性肺炎的特点，常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及不典型病原体肺炎支原体、衣原体等，但头孢联合氟喹诺酮类药物治疗近4周病灶无明显吸收，普通细菌和非典型病原体（支原体、衣原体和军团菌）引起的社区获得性肺炎基本可以排除。

2、肺隐球菌感染：患者胸部CT表现为左下肺大叶性肺炎，但按社区获得性肺炎常见病原体经验性抗感染治疗效果不佳，考虑患者处于免疫力较低的产褥期，血隐球菌荚膜抗原阳性且滴度较高，需高度怀疑肺隐球菌感染可能。可进一步行痰、支气管镜或经皮肺穿刺获取肺组织标本送检真菌涂片和培养、mNGS和肺组织病理学检查，以明确或排除诊断。

3、结核分枝杆菌感染：结核分枝杆菌亦是社区获得性肺炎的一个重要病因，也可表现为大叶性肺炎，但常被忽视。该患者多次查炎症指标仅CRP轻度升高，胸部影像学示左下肺后基底段及内侧前基底段实变影，进展缓慢，抗普通细菌菌治疗效果不佳，需考虑低度毒力病原体如TB感染可能，但患者T-SPOT.TB阴性，可能性较小。

4、阻塞性肺炎：往往是由异物、肿瘤、痰栓等堵塞支气管导致引流不畅引发的肺炎，胸部高分辨CT未见左下叶支气管堵塞或明显狭窄改变，起病前亦无呛咳、痰血等表现，可考虑完善支气管镜检查评估管腔情况并获取标本送检病理及微生物学检查。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

追问病史，患者小区有饲养鸽子住户，常有鸽子停落窗前。2021-10-29 于CT引导下行左下肺病灶活检，肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌、Xpert阴性；穿刺后予氟康唑0.4g qd经验性抗真菌治疗。

2021-10-30 肺组织病理：肉芽肿性病变，多核巨细胞内可见较多折光小球结构，考虑隐球菌感染。

2021-11-01 肺组织mNGS（10-29送检）：检出新生隐球菌核酸序列3条。患者无免疫抑制基础，且病程中无头痛、呕吐等中枢神经系统症状，故未行头MRI及腰穿，予氟康唑0.4g qd口服出院。

出院后随访

2021-11-02 肺组织免疫组化及特殊染色：六胺银染色查见阳性菌，符合隐球菌感染。

2021-11-11 肺组织真菌培养（10-29送检）：阴性。

2021-12-09 出院后继续氟康唑0.4g qd抗隐球菌，未再发热，咳嗽、咳痰明显好转。随访ESR:33mm/H，CRP:＜0.3mg/L，PCT:＜0.02ng/mL；隐球菌荚膜抗原1:160；氟康唑药物谷浓度17.4mg/L。胸部CT：左下肺实变，较2021-10-29片略有吸收。继续氟康唑0.4g qd抗隐球菌。

2021-12-30、2022-01-20、2022-03-14隐球菌荚膜抗原滴度分别为1:40、1:20、1:20；03-14胸部CT：左下肺病灶较1-20片进一步吸收。

2022-04-04 起自述因疫情上海封控，自行停药2月余，期间未复查，无不适。

2022-06-16 复查ESR:14mm/H，CRP:＜0.3mg/L；隐球菌荚膜抗原1:10；胸部CT：左下肺病灶较3-14片稍好转。嘱继续氟康唑0.4g qd，患者严重不遵医嘱规律服药：每周仅服药1~2次，每次0.4g；亦未再随访。

2022-12-07电话联系患者再次宣教，12-08随访ESR:19mm/H，CRP:＜0.3mg/L；隐球菌荚膜抗原（+），滴度1:20；胸部CT：左下肺病灶较06-16片相仿。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

肺隐球菌病

诊断依据

患者青年女性，亚急性病程，产褥期起病，起病前有鸽类接触史，临床表现为高热、咳嗽、咳黄痰；外周血WBC及中性粒细胞、PCT正常，CRP轻度升高；胸部CT示左下肺大片实变病灶，头孢类联合氟喹诺酮类抗细菌治疗近4周病灶无明显吸收；血隐球菌荚膜抗原阳性，滴度1:160，虽肺组织真菌培养结果阴性，但病理学检查示符合隐球菌感染，且肺组织mNGS检出新生隐球菌核酸序列，予氟康唑抗真菌治疗后病灶明显吸收。故肺隐球菌病诊断成立。

六、经验与体会

1、本例患者为青年女性，产后35天（产褥期）起病，表现为高热、咳嗽、咳黄痰，胸部影像学表现为左下肺实变，似符合普通细菌引起的社区获得性肺炎，但头孢类联合氟喹诺酮类药物抗感染治疗近4周病灶仍未有吸收，且患者无免疫抑制基础，需考虑其他病原体引起的可能，如隐球菌、结核分枝杆菌等。经仔细询问病史，居住小区有饲养鸽子住户，常有鸽子停落窗前，查血隐球菌荚膜抗原滴度升高（1:160），那么病原体的倾向也就基本明朗了。

2、免疫功能正常人群隐球菌感染的发病率仅为（0.4~0.9）/10万，但并不罕见，我院感染病科目前已诊治近400例隐球菌感染，其中免疫功能正常患者约占1/3。本例患者无免疫抑制基础，但产后免疫低下，易感染。肺隐球菌病患者的影像学表现多样，典型的可呈胸膜下单发或多发、无钙化的结节，也可表现为大叶性肺炎、或肺门或纵膈淋巴结肿大等，我科的数据表明，以大叶性肺炎为表现的肺隐球菌病比例约为30%，与文献报道相符。本例患者炎症标记物仅CRP轻度升高，抗细菌治疗后症状很快缓解，但影像学示肺实变病灶吸收不明显，毒性症状与肺炎实变范围及严重程度不匹配，临床医生在鉴别诊断时应考虑到肺隐球菌病的可能性。

3、真菌培养是诊断隐球菌感染的金标准，但灵敏度不高。有研究表明即便是在确诊的隐球菌脑膜炎患者中，脑脊液培养的阳性率也仅为约70%，肺组织病理学检查可在无症状结节的活检标本中发现酵母菌，但培养结果可能呈阴性；此外，肺组织实变性病灶可能因炎性渗出较多而造成取材不佳，导致培养阳性率低。培养周期长亦为缺点之一，本例患者完成了经皮肺穿刺检查后即经验性予抗真菌治疗，后经组织病理学及病原宏基因二代测序（mNGS）快速证实为隐球菌感染，直到2周后肺组织真菌培养才报阴性。

4、该患者经评估属于无肺外播散的轻-中度肺隐球菌病患者，遵指南推荐意见，予氟康唑400mg qd（6mg/kg・d，口服）治疗3~6个月，前期规范治疗5个月病灶已基本吸收，后因多方因素患者未遵医嘱规律服药及随访，隐球菌荚膜抗原滴度持续阳性，所幸肺部病灶无复发。建议患者可考虑来院复诊，完善中枢神经系统等肺外部位的评估，但患者自觉无不适暂拒；或也可考虑停药并密切随访。

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1] Howard-Jones AR, Sparks R, Pham D, Halliday C, Beardsley J, Chen SC. Pulmonary Cryptococcosis. J Fungi (Basel). 2022 Oct 31;8(11):1156. PMID: 36354923.

[2] Yang D, Yu L, Luo J, Shen J, Wang D, Kuang P, Fu G. Characterization of Clinical and CT Manifestations of Pulmonary Cryptococcosis with Consolidation. Arch Iran Med. 2021 Jun 1;24(6):508-511. PMID: 34488315.

[3] Setianingrum F, Rautemaa-Richardson R, Denning DW. Pulmonary cryptococcosis: A review of pathobiology and clinical aspects. Med Mycol. 2019;57(2):133-150.

作者：李娜 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）

原链接戳：探案丨月子期间生了肺炎，只因窗外的几只鸟

本文完

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