摘要

在过去的一年里，新冠疫情仍肆虐全球，疫情防控任重道远。即便如此，呼吸系统感染性疾病领域依旧陆续公布和发表了多项重磅研究。本文将从新型冠状病毒肺炎、社区/医院获得性肺炎、结核病、其他呼吸道病毒感染等方面，对2022年度（2021年10月1日至2022年9月30日）呼吸系统感染性疾病领域发表的重要研究进行盘点和总结。

呼吸系统感染性疾病是威胁人群健康的重要疾病。在过去的一年里，新冠疫情仍肆虐全球，疫情防控任重道远。即便如此，呼吸系统感染性疾病领域依旧陆续公布和发表了多项重磅研究。本文将从新型冠状病毒肺炎、社区/医院获得性肺炎、结核病、其他呼吸道病毒感染等方面，对2022年度（2021年10月1日至2022年9月30日）呼吸系统感染性疾病领域发表的重要研究进行盘点和总结。

一、新型冠状病毒肺炎

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）自2019年底出现后，迅速引起全球大流行。据世界卫生组织（world health organization，WHO）统计，截至2022年10月28日，全球共计确诊病例超过6.2亿，死亡病例超过650万。

1. 新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）的变异：随着疫情的持续和感染人数的增加，SARS-CoV-2仍然保持着较快的突变速率。2021年11月，具有高传染性的变异株Omicron（B.1.1.529）在南非出现，此后在世界各地迅速传播，成为全球的主要流行株。Omicron变异株相较于野生株共存在50多个突变点，是目前拥有最多突变位点的变体，其中有超过30个突变发生于S蛋白［1］，导致其在病毒传播性、致病性和免疫原性等方面发生了较大变化。

相较于先前的病毒株，Omicron变异株更倾向于感染上呼吸道细胞，并且感染细胞后不形成合胞体［2］。Omicron变异株在肺中的复制能力与病毒滴度均明显下降，肺炎严重程度也相对较轻［3］。Omicron感染者以无症状与轻症为主，与Delta变异株相比，疾病严重程度显著减轻［4］。

但由于Omicron变异株具有强传染性和明显的免疫逃逸能力，全球的确诊病例激增。针对Omicron变异株，不仅多种治疗性单克隆抗体的疗效显著下降，且康复者恢复期血浆中或者疫苗接种后产生的中和抗体效力均有不同程度的降低［5］。即便如此，疫苗对降低重症率与病死率依然有效［6］。

2. COVID-19临床诊疗方案的更新：2022年我国发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》，在患者诊疗、收治到出院与解除隔离等全程化管理方面均做出积极调整。最重要的是，此版诊疗方案进一步规范抗病毒治疗方案，新增了国家药监局批准的两种特异性抗新冠病毒药物——奈马特韦/利托拉韦（nirmatrelvir/ritonavir）和国产单克隆抗体（安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液）［7］。2/3期双盲、随机、对照研究显示奈马特韦/利托拉韦将COVID-19患者进展为重症的风险降低了89%，且具有较好安全性［8］。安巴韦单抗/罗米司韦单抗是我国首个获批的有自主知识产权的新冠病毒中和抗体联合治疗药物。ACTIV-2/3期临床研究显示，安巴韦单抗/罗米司韦单抗治疗组患者的住院及死亡风险降低近80%且安全性良好。此外，安巴韦单抗/罗米司韦单抗对主要的SARS-CoV-2变异株包括Alpha变异株（B.1.1.7）、Beta变异株（B.1.351）、Gamma 变异株（P.1）Delta变异株（B.1.617.2）以及Omicron变异株（B.1.1.529）仍保持中和活性［5］。

3. SARS-CoV-2疫苗进展：截至2022年10月28日，国际上共有199种疫苗处于临床前研发阶段，172种处于临床开发阶段［9］，其中mRNA疫苗是国外获批上市的主流类型，而我国最早也是最大规模应用于临床的是灭活疫苗。目前我国已有36款疫苗进入临床试验阶段，其中有5款获得附条件批准上市，获批上市的疫苗中3款是灭活疫苗，另外还有腺病毒载体和重组蛋白疫苗各1款。2022年8月 FDA宣布批准莫德纳和辉瑞-BioNTech二价新冠疫苗的紧急使用，二价新冠疫苗主要针对的是原始毒株和OmicronBA.1、BA.2 和BA.4、BA.5变异株，针对Omicron变异株具有更好的免疫反应，且安全性良好［10］。与常规两剂疫苗方案相比，第三剂mRNA疫苗BNT162b2强化接种2周后，感染SARS-CoV-2风险降低11.3倍，重症风险降低19.5倍［11］。我国疫苗接种覆盖率较高，不过在老年人群的疫苗接种覆盖率以及加强针接种率方面仍有提高的空间。截至2022年11月11日，我国疫苗全程接种人数占总人口的90.26%，60岁以上人群的全程接种人数占60岁总人口的86.38%，加强免疫接种率达到68.18%。

二、社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）和医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）

1. 流行病学：肺炎仍处于高发病率和病死率时期，可由细菌、病毒或真菌引起。老年和有基础疾病的人群罹患肺炎的风险显著增加且病情复杂。不良的生活习惯，如吸烟和酗酒易导致严重肺炎。我国多中心前瞻性研究表明流感病毒（23.2%）、肺炎链球菌（19.6%）和肠杆菌科（14.6%）、嗜肺军团菌（12.6%）以及肺炎支原体（11.1%，22/198）依然是目前重症CAP的前五位常见病原体，这其中流感病毒具有明显的季节性分布模式［12］。我国HAP的感染率为1.76%~1.94%，HAP的主要病原包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌［13］。营养不良、慢性心功能衰竭、慢性肾功能衰竭是HAP住院期间死亡的独立危险因素［14］。呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）作为一种特殊类型的HAP，一直是ICU感染、发病和死亡的常见类型。VAP的近期及远期预后可能与后续培养中是否存在重叠感染有关［15］，后续培养有助于指导抗生素治疗方案及疗程。于HAP患者入院后次日晨起空腹状态下采集痰标本能获得更为准确的病原学检测结果［16］。

2. 诊断、治疗和预防：病毒性肺炎与细菌性肺炎的病因分类仍然是重大的临床挑战。Bhatia SN团队设计了一组基于肺炎致病菌反应相关的肺宿主蛋白酶的失调活性的纳米传感器，仅依赖宿主对感染的蛋白水解反应就能够高效区分肺炎病原体［17］。目前基于PCR的检测已经极大改变对于疑似呼吸道病毒感染的管理策略。对疑似肺炎入院、有支气管镜检查和支气管肺泡灌洗的临床适应证且有革兰阴性细菌感染风险的成年患者进行支气管肺泡灌洗液的多重细菌PCR检测，可减少因肺炎入院且有革兰阴性杆菌感染风险的患者不适当抗生素治疗的持续时间［18］。此外肺部超声检查能够辅助对HAP的诊断［19］。

目前认为免疫功能正常的中度及重症CAP成年患者中，窄谱抗生素的治疗效果不劣于广谱抗生素［20］。但激素治疗对于肺部感染的疗效始终存在争议。低剂量甲泼尼龙治疗（40 mg/d至第7天，并在20 d的治疗过程中逐渐减少）重症CAP患者并不能显著降低60 d的病死率［21］。此外，有证据显示头孢他啶/阿维巴坦能有效清除高龄HAP/VAP患者的耐碳青霉烯革兰阴性杆菌感染［22］。

预防性使用益生菌对VAP的发生率以及长期接受机械通气患者的ICU和总住院时长均有积极影响［23］。在接受机械通气治疗的ICU成年患者中，选择性肠道去污（selective decontamination of the digestive tract，SDD）以及选择性口咽去污（selective oropharyngeal decontamination，SOD）可以降低住院相关病死率［24, 25］。

建议通过接种肺炎球菌、流感和COVID-19疫苗来降低罹患肺炎的风险。

三、结核病（tuberculosis，TB）

1. 流行病学：结核病目前是全球的第二大致死性传染病（仅次于COVID-19）。2021年全球新发结核病患者1 060万例。结核病发病率在过去十年中呈现缓慢下降的趋势，病死率下降了近三分之一。然而，COVID-19大流行使全球结核病控制倒退了大约10年。2020—2021年期间，结核病发病率上升约3.6%，耐药性结核病病例增加3%［26］。结核病的主要驱动因素仍然是营养不良、贫困、糖尿病、吸烟和家庭空气污染［27］。此外，结核病筛查和诊断检测服务需要加强。

2. 诊断、治疗和预防：结核分枝杆菌是结核病的病原体，其感染的结果通常是以免疫控制和细菌持续存在为特征的平衡状态。肿瘤坏死因子（TNF）是抗结核的关键宿主抵抗因子。然而，过量的TNF通过增加线粒体活性氧（mROS）会导致分枝杆菌感染的巨噬细胞发生致病性坏死。分枝杆菌感染的巨噬细胞中过量的TNF通过复合物I介导的反向电子传输（RET）提高mROS的产生；而复合物I的抑制剂二甲双胍可防止TNF诱导的mROS和结核分枝杆菌感染的巨噬细胞坏死；因此，二甲双胍可能用于结核病治疗［28］。耐药结核已成为亟待解决的公共卫生问题，利奈唑胺是治疗耐药结核的核心药物之一［29］。与传统含注射剂的方案相比，口服含左氧氟沙星、贝达喹啉和利奈唑胺的6个月MDR/RR-TB方案可显著改善24个月的治疗结果［30］。

《结核病免疫治疗专家共识（2022年版）》指出结核病免疫治疗多适用于外周血CD3+T细胞、CD4+T细胞、NK细胞、B细胞百分比以及绝对计数减少的初、复治肺结核及肺外结核病患者［31］。《综合医院结核分枝杆菌感染实验室检查共识》对结核病的微生物学检查进行了讨论和总结［32］。目前，分枝杆菌培养仍是诊断结核病、药物敏感性检测所必需，且为金标准。

卡介苗仍然是唯一获得许可的结核病疫苗。截至2022年9月，共计16中候选疫苗进入临床试验阶段（Ⅰ期：4种；Ⅱ期：8种；Ⅲ期：4种）；有26种抗结核药物正处于临床试验阶段。

四、其他呼吸道感染

1. 呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）感染：RSV感染是全球性健康挑战之一，在婴儿、老年人和免疫力低下的成年人中发病率和病死率较高。EDP-938（一种RSV的非融合复制抑制剂，通过调节病毒核蛋白发挥作用）治疗组在降低病毒载量、总症状评分和黏液生成量方面均优于安慰剂组［33］。RSV二价预融合F亚单位疫苗（RSVpreF）的临床Ⅱa期研究显示RSVpreF疫苗对症状性RSV感染有效，且未发现明显的安全问题［34］。目前，候选RSV疫苗共33种，其中9种疫苗正在进行三期临床试验［35］。

2. 流行性感冒：流行性感冒是一种急性病毒性呼吸道疾病，由流感病毒（季节性甲型和乙型流感病毒）感染呼吸道引起。目前，甲型（H1N1）pdm09和甲型（H3N2）流感病毒在全球流行。应对各类流感病毒株，研发具有广泛而持久免疫保护作用的流感疫苗至关重要。在以甲型 H3N2流感为主的季节，佐剂三价流感疫苗（aTIV）比同样剂量的非佐剂三价流感疫苗（TIV）更有效地预防由H3N2引起的全因、肺炎或流感住院［36］。新型基质-M佐剂纳米颗粒流感疫苗（quadrivalent nanoparticle influenza vaccine，qNIV）与已获批的标准剂量四价灭活流感疫苗（quadrivalent inactivated influenza vaccine，IIV4）相比，qNIV具有良好的耐受性，并在老年人中产生增强的体液和细胞免疫应答［37］。

参考文献（略）

作者：杨清源 瞿介明；单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科 上海市呼吸传染病应急防控与诊治重点实验室

引用本文: 杨清源, 瞿介明. 呼吸感染性疾病诊治年度进展2022 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(2) : 168-171. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20221110-00890.

本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」（ID：cmjlung）

原链接戳：【年度综述】呼吸感染性疾病诊治年度进展2022

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry