2022年底，中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）发表了「胸腔积液诊断的中国专家共识」，共识要点总结如下。

1、怀疑胸腔积液的患者应进行哪些初始影像学检查？

根据病史和临床表现怀疑为胸腔积液的患者，推荐行胸部CT和（或）胸腔超声检查明确有无胸腔积液(1C)。

扩展解释：X线胸片也可以判断有无胸腔积液，但与胸部CT和超声相比其诊断的灵敏度较低（一般情况下，后前位X线胸片能检测到200 ml以上的胸腔积液；而超声检查可以识别仅3~5 ml的液体），提供的信息量也相对有限。

2、哪些情况下应该行诊断性胸腔穿刺术？

除有明显心力衰竭的患者外，对所有不明原因的胸腔积液患者都应进行诊断性胸腔穿刺。

扩展解释：心力衰竭患者的胸腔积液多为漏出液，不需要常规行诊断性胸腔穿刺，但存在下列情形之一可考虑行诊断性胸腔穿刺术：

1）患者出现发热或胸膜炎性胸痛；

2）单侧胸腔积液，或双侧胸腔积液的积液量差异明显；

3）胸腔积液不伴有心脏扩大；

4）治疗心力衰竭后胸腔积液无吸收。

3、是否应该常规超声引导下行胸腔穿刺？

胸腔穿刺前行超声定位能降低操作风险。有条件情况下，推荐在超声引导下行胸腔穿刺(1C)。

扩展解释：如果由于胸腔积液量少或存在积液包裹而难以行胸腔穿刺术时，可在超声引导下行胸腔穿刺术，以提高穿刺的成功率和诊断性能，降低胸腔穿刺术后医源性气胸的发生率。

4、采集的胸水应包括哪些检测项目？

诊断性胸腔穿刺术采集的胸腔积液检测项目应常规包括：总蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氨酶（ADA）、细胞分类计数和细胞病理检查。其中胸腔积液ADA>40 U/L提示结核性胸膜炎可能性大(1C)。

扩展解释：其他检测项目可根据临床怀疑选择，具体见下图。

5、如何判断渗出液与漏出液？

建议用Light标准来区分渗出液和漏出液(2C)。部分漏出液经Light标准可能被误判为渗出液。如果存在心脏疾病，而胸腔积液判断为渗出液，建议检测胸腔积液N末端脑钠肽前体或血清-胸腔积液白蛋白梯度协助判断(2A)。

扩展解释：渗出液的Light诊断标准为：

1）积液总蛋白与血清总蛋白浓度比值>0.5；

2）积液LDH与血清LDH浓度比值>0.6；

3）积液LDH大于血清LDH正常值上限的2/3

只要满足三个条件中任意一个，可诊断为渗出液，三个条件均不满足为漏出液。使用Light标准可能导致25.0%~30.0%的漏出液误判为渗出液，这些患者大部分接受了利尿剂治疗。以NT-proBNP 1500 ng/L为阈值，其诊断心源性胸腔积液的敏感度和特异度均为94.0%。此外，血清-胸腔积液白蛋白梯度，即血清白蛋白与胸腔积液白蛋白数值之差>12 g/L，提示积液为漏出液。

6、如何选择影像学检查协助判断病因？

建议采用增强CT协助判断胸腔积液的病因(2B)。如果患者对增强CT造影剂过敏，建议酌情安排胸部弥散加权MRI或动态增强MRI辅助诊断，但不建议常规以胸部MRI替代胸部增强CT(2C)。PET/CT判断疑为恶性疾病的患者要考虑假阳性可能，建议进一步通过细胞或组织病理学确诊(2B)。

扩展解释：增强CT除了可以显示肺内、膈肌、肺门和纵隔等部位的病变外，对诊断恶性胸膜疾病也有较高的临床价值。CT表现为结节性胸膜增厚、不规则性胸膜增厚、纵隔胸膜增厚、壁层胸膜增厚>1 cm、环状胸膜增厚等影像学特征高度提示恶性胸膜疾病，其特异度较好，但灵敏度不高。1/3的恶性胸腔积液（MPE）患者的胸部CT中并不具有恶性肿瘤的特征，因此不应该仅靠CT的影像学特征来判断良恶性疾病及是否进行胸膜活检。

7、诊断胸腔积液有创操作的指征是什么？

针对胸腔积液样本检测未能明确病因的患者，推荐行胸膜活检，CT或超声引导下胸膜活检准确性更高(1B)。经胸腔积液实验室检测和（或）胸膜活检未能明确病因者，建议行胸腔镜检查(2C)。对于影像学提示有肺不张伴或不伴肺部肿块、或有咯血史、异物吸入等情况的胸腔积液，建议酌情行支气管镜检查(2C)。

扩展解释：内科胸腔镜下胸膜活检组织病理是诊断不明原因胸腔积液的「金标准」。尤其是当疑诊恶性胸膜疾病，但胸膜活检或胸腔积液细胞病理学未能确诊时，应可考虑胸腔镜检查。

8、怀疑恶性胸腔积液患者，送检胸水的次数和量有何建议？

两次或多次胸腔积液细胞病理学检查可提高恶性疾病诊断阳性率，对怀疑恶性胸腔积液（MPE）患者，如果一次送检未能确诊，建议两次或多次送检细胞病理学，且送检积液量>75 ml(2C)。

胸腔积液细胞病理显示为异型细胞、可疑恶性或恶性细胞，建议获取更多样本或通过免疫细胞化学协助确诊及分型(2C)。

扩展解释：细胞病理学检查所需的最少积液量仍存在争议，一般认为20~50 ml即可，但有文献报道送检积液量>75 ml可提高MPE的诊断率。如果在第1次胸腔积液抽吸中发现可疑恶性细胞或非典型细胞，在第2次采样中送检更多的积液，将提高诊断性能。胸腔积液细胞病理学诊断间皮瘤敏感度非常低（6.0%），对腺癌敏感度高（79.0%）。

9、非小细胞肺癌合并恶性胸腔积液，胸腔积液是否适合送检肿瘤基因检测？

对非小细胞肺癌合并恶性胸腔积液，在肿瘤组织样本或胸腔积液沉渣细胞块样本不可获得或样本不满意时，建议采用恶性胸水细胞块或恶性胸水上清液行肿瘤基因检测(2C)。

扩展解释：MPE中富含肿瘤细胞，非小细胞肺癌合并MPE的患者，胸腔积液沉渣细胞块可用于肿瘤基因检测。此外，MPE上清液中的总细胞游离DNA（cell-free DNA，cfDNA）浓度显著高于血浆，胸腔积液也可作为液体活检样本进行肿瘤的基因分型。

10、怀疑结核性胸膜炎时，应该选择何种培养基培养胸腔积液？

胸腔积液抗酸染色和固体培养基培养结核分枝杆菌的阳性率低，建议用液体培养基进行培养以提高阳性率(2A)。

扩展解释：胸腔积液抗酸染色阳性率非常低，传统的显微镜下胸腔积液齐尔-尼尔森（Ziehl-Nielsen）或金胺（Auramine）染色涂片分枝杆菌检出率不到10.0%。胸腔积液结核分枝杆菌培养的阳性率与所使用的培养基有关，自动化液体系统培养的敏感度为40%~60%。使用胸膜活检组织培养其阳性率可增加到90%。

11、怀疑结核性胸膜炎时，分子诊断技术处于何种地位？

胸腔积液分子诊断（核酸扩增或X-pert MTB/RIF）诊断结核性胸膜炎特异度高，推荐在疑诊结核性胸膜炎时检测(1A)。

扩展解释：核酸扩增试验（nucleic acid amplification test，NAAT）可检出102 CFU/ml的结核分枝杆菌，且可在数小时内完成，检测性能不受患者免疫功能的影响。NAAT特异度高，但敏感度低，阴性结果不足以排除TPE诊断。胸腔积液Xpert MTB/RIF诊断结核性胸膜炎具有高特异度（约99%），还可快速准确识别利福平耐药结核，该检测对制定抗结核方案也有一定价值。

12、怀疑结核性胸膜炎时，胸膜活检处于何种地位？

疑诊结核性胸膜炎而胸腔积液检查未能确诊者，推荐行胸部CT或超声引导下胸膜活检或胸腔镜获取胸膜组织行抗酸染色、结核分枝杆菌核酸扩增和培养(1B)。

扩展解释：非引导胸膜活检诊断TPE的敏感度为60%~80%，与活检组织碎片的数量和操作医生的经验有关；对胸膜活检标本，单独的组织病理学和抗酸染色的敏感度为67.0%，单独的培养敏感度为48.0%，三者相结合时敏感度可提高到79.0%。而胸腔镜下胸膜活检（组织病理学+培养）诊断结核性胸膜炎的敏感度接近100.0%，能显著提高培养和X-pert的敏感度。

13、什么是肺炎旁胸腔积液（PPE）？和脓胸有何关系？

肺炎旁胸腔积液（PPE）常继发于细菌性肺炎、肺脓肿或支气管扩张症合并感染。建议结合患者的临床表现、胸部影像学和胸腔积液的实验室检查来诊断PPE(2C)。

PPE可分为非复杂性PPE、复杂性PPE和脓胸。非复杂性PPE是疾病早期由于毛细血管通透性增加，液体渗出进入胸腔，此时仅使用抗生素治疗就能显著缓解。复杂性PPE是指胸腔内病原体入侵和吞噬细胞聚集，引起纤维蛋白性炎症；复杂性PPE可能会导致一系列并发症，需要胸腔引流或手术治疗。胸腔积液呈脓性则诊断脓胸。

14、如何区分非复杂性PPE和复杂性PPE？

推荐检测胸腔积液C反应蛋白来鉴别非复杂性PPE和复杂性PPE，积液CRP>100mg/L提示复杂性PPE，建议行胸腔引流(1B)。

扩展解释：胸腔积液高CRP结合其他指标（pH值<7.20或葡萄糖<3.3 mmol/L）能提高诊断复杂性PPE的特异度。除此之外，胸部增强CT显示壁层胸膜增厚、胸膜外脂肪层肥厚或胸腔积液中出现气泡或气腔，提示复杂性PPE。超声检查发现分隔的胸腔积液也是区分复杂性PPE和非复杂性PPE的特征之一。胸腔积液中出现异常的强回声或漂浮的积液中出现粗回声「气泡征」，则提示脓胸。

胸腔积液微生物学培养结果阳性是诊断复杂性PPE或脓胸的金标准，建议将胸腔积液接种到血液培养瓶中或将超声引导下胸膜活检的标本进行培养，可提高培养阳性率(2B)。

扩展解释：胸腔积液微生物学培养通常需要数天时间，且传统培养法只有37.7%~53.5%的阳性率。阴性培养结果并不能排除PPE。将胸腔积液接种到血液培养瓶中，可使培养阳性率增加20.8%。

15、我国胸腔积液患者的病因有哪些？

在我国，肺炎旁胸腔积液/脓胸、肿瘤以及结核是渗出性胸腔积液最常见的病因，占比约60%。除此之外，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肺栓塞、淋巴瘤、Meigs综合征（女性患者，注意排查卵巢肿瘤）、冠脉搭桥术后胸腔积液、结节病、尿毒症、甲状腺疾病（甲减为主，少量漏出液）等。

如果胸腔积液不能用常见病因解释，建议综合分析患者的病史、临床表现、积液特征和活检病理结果等以排查少见或罕见病因(2C)。胸腔积液可能是多种病因共同作用的结果，对重症患者伴胸腔积液，建议排查心力衰竭、低蛋白血症、胸腔感染等因素(2C)。

16、如何诊断乳糜胸？

临床疑诊乳糜胸或假性乳糜胸，推荐检测胸腔积液中是否存在乳糜微粒或胆固醇晶体，并检测胸腔积液甘油三酯和胆固醇水平（1C）

扩展解释：如果胸腔积液呈乳白色，则应考虑乳糜胸或假性乳糜胸。乳糜胸是由于胸导管或其分支破坏而产生。假性乳糜胸通常为多年的慢性胸腔积液，同时伴有胸膜明显增厚；其常见病因为类风湿关节炎所致胸腔积液和结核性胸膜炎。乳糜胸的积液里存在乳糜微粒，甘油三酯水平>1.24 mmol/L；若甘油三酯水平<0.56 mmol/L，则可以排除乳糜胸。假性乳糜胸是指积液里存在胆固醇晶体但没有乳糜微粒，胆固醇水平>5.18 mmol/L，与甘油三酯水平无关。

17、经胸腔镜胸膜活检仍未明确病因，该如何管理？

对于经胸腔镜胸膜活检仍未明确病因的胸腔积液患者，建议密切随访至少2年以排除恶性疾病（2B）。

扩展解释：并非所有胸腔积液患者通过胸腔积液的检测及内科胸腔镜的侵入性检查，最终都能得到明确的病因诊断，国内多中心研究显示不明原因胸腔积液的比例为16.3%。对于不愿意或不适合接受胸腔镜检查的患者，应重新分析是否为可治疗的疾病，如肺结核、肺栓塞和慢性心力衰竭，并采用针对性的治疗方法。对于成年女性患者，如果胸腔积液病因不能用常见病因解释，应注意进行子宫和附件的检查，以免漏诊Meigs综合征。由于有一部分未明确病因的胸腔积液患者最终可能发展为恶性疾病，因此，需要密切随访至少1~2年。

文献来源：中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）. 胸腔积液诊断的中国专家共识 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(11):1080-1096.

整理：程重生 - 北京协和医院呼吸与危重症医学科在读博士；审核：汪劭婷 - 北京协和医院呼吸与危重症医学科主治医师

本文转载自订阅号「帅府园论坛」（ID：shuaifuyuanluntan）

原链接戳：要点总结：17条干货，胸腔积液必备

本文完

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