编前语

《中国成人2019冠状病毒病的诊治与防控指南》（后文简称《指南》）的制定正逢全球抗疫的关键阶段，与之前的指南相比凸显不同特点。首先，不仅全方位遵循了国际循证医学撰写指南的要求，而且循证医学的证据等级比例优于国际同类指南。另外，新冠虽主要累及肺部，但预防、诊断、病原微生物认识、治疗和防控以及康复牵涉到各个学科，因此，不仅是中华医学会呼吸病学分会、中国医师协会呼吸医师分会参与其中，《指南》也凝聚了感染病学、重症医学、病毒学、免疫学、病理学、流行病学、输血医学、预防医学、康复医学等学科专家的心血……这部整合了最一线的经验和数据、有四位院士参与写作的指南，还有哪些特别之处？本篇要点解读值得分享。

一、新冠病毒（SARS-CoV-2）特征

新冠病毒（SARS-CoV-2）属于β冠状病毒属的严重急性呼吸综合征相关冠状病毒（SARSr-CoV）。

SARS-CoV-2基因组大小约为30kb，具有典型的冠状病毒基因组结构。

SARS-CoV-2病毒颗粒呈球形，直径为60-140nm，呈现典型的冠状病毒形态特征。可使用Vero E6等细胞进行分离培养。

血管紧张素转化酶2（ACE2）是SARS-CoV-2的受体。

SARS-CoV-2对高温、紫外线和多种消毒剂敏感。

二、大家所关心的SARS-CoV-2的进化与突变

蝙蝠冠状病毒RaTG13是已知与SARS-CoV-2进化关系最近的病毒，但目前SARS-CoV-2从动物跨种传播到人群的直接源头仍然未知。

估测SARS-CoV-2进化速率约为8×10-4个替换/位点/年。

SARS-CoV-2已经出现多种变异，其中S蛋白D614G突变毒株已在SARS-CoV-2的全球流行中占据主导地位。该突变可能导致病毒感染力增强，但对疫苗功效造成影响的可能性低。

三、在受体、传播能力、病死率等方面，SARS-CoV-2和SARS-CoV、MERS-CoV这三种冠状病毒有何区别

SARS-CoV-2与SARS-CoV、MERS-CoV的基因组相似度分别为79%和50%。

SARS-CoV-2的中间宿主未明确，SARS-CoV和MERS-CoV的中间宿主分别是果子狸和单峰骆驼。

SARS-CoV-2与SARS-CoV的受体都是ACE2，但SARS-CoV-2 S蛋白的ACE2亲和力高于SARS-CoV。MERS-CoV则使用DPP4受体。

SARS-CoV-2的传播能力高于SARS-CoV，远高于MERS-CoV。

SARS-CoV-2病死率低于SARS-CoV（9.6%）和MERS-CoV（34%）。

四、流行病学

COVID-19患者和无症状感染者是主要传染源。SARS-CoV-2主要传播途径是经呼吸道飞沫传播和接触传播。在相对封闭的环境中长时间暴露，存在经气溶胶传播的可能性。

最近半年，根据国际上方方面面的研究，发现接触病毒污染的物品可造成感染，特别应关注冷冻冰鲜食品、货物等接触传播的风险。

所有年龄段的人群对SARS-CoV-2均易感。

五、病理表现

呼吸系统病变：

肉眼观察，双肺充血、肿胀、暗红色，重量增加，呈不同程度的实变。

光镜下，肺组织病变主要包括弥漫性肺泡损伤、肺泡渗出性炎、肉质变、间质炎和纤维化，可见灶性出血。

电镜观察，肺泡上皮细胞和肺泡壁毛细血管内皮细胞损伤，气管、支气管黏膜上皮和肺泡II型上皮细胞胞质内可见冠状病毒样颗粒。

免疫组化可检测到SARS-CoV-2 S蛋白和N蛋白，PCR可检测到SARS-CoV-2核酸。

其他器官病变：

脾脏体积缩小，白髓区萎缩，淋巴细胞减少，红髓区巨噬细胞增生，吞噬红细胞和（或）淋巴细胞现象多见。

淋巴结淋巴滤泡减少，生发中心缺如，边缘窦内巨噬细胞聚集。

骨髓三系细胞数量减少，少数病例显增生。

全身主要部位小血管炎，可见血管内混合血栓形成、血栓栓塞及相应部位的梗死。SARS-CoV-2核酸阳性的心脏可表现为心肌炎。

消化道炎症性病变伴微血管内血栓；肝脏可见微血栓形成和小叶中心性肝坏死。

肾脏主要表现为急性和亚急性肾小管炎，球囊腔渗出性改变；睾丸不同程度的生精细胞数量减少，Sertoli细胞和 Leydig细胞变性。

病理生理机制：

SARS-CoV-2感染的主要靶细胞是呼吸道杯状细胞、纤毛上皮细胞、II型肺泡上皮细胞、肠上皮细胞、血管内皮细胞和嗅觉神经元。此外病毒也有可能感染肾小管上皮细胞、足细胞、单核巨噬细胞和树突状细胞等。

T细胞免疫应答发挥关键保护作用。患者有病毒特异杀伤性T细胞（CTL），可提供免疫保护。

中和抗体发挥重要保护作用。血清中IgM最早出现而后逐渐消失，IgG随后出现但长时间维持高水平。

曹彬教授曾在部分COVID-19重症患者出现病毒性感染中毒症（viral sepsis），认为重症时病毒可通过肺脏到达血液、到达全身；重症COVID-19可导致急性T细胞耗竭及淋巴细胞减少症，另外，部分COVID-19患者出现过度炎症及血管病变。

早期I型干扰素（IFN-I）发挥病毒控制作用，而延迟型IFN-I可能诱导免疫损伤。

六、临床特点：不要忽视肺外表现

COVID-19患者常见的呼吸系统症状包括咳嗽、发热、气促、咽痛等；肺外表现包括肌痛、腹泻、恶心、呕吐、结膜炎等，部分患者以嗅觉、味觉功能障碍等为首发临床表现。

淋巴细胞数减少是COVID-19患者常见的实验室检查表现，其他常见的实验室异常表现包括C-反应蛋白、铁蛋白、血沉升高，凝血功能异常，转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白升高等。

COVID-19患者的并发症主要包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染中毒症、急性肾损伤、急性肝损伤、急性心肌损伤、凝血功能异常等，甚至出现多器官功能衰竭。

影像学方面，胸片在早期和轻症患者中可无异常，最常见表现为磨玻璃影和实变，很少数有自发性气胸。 胸部CT上常表现为磨玻璃影、血管束增粗、实变影、小叶间隔增厚和网格影、混合磨玻璃影等。

在备受关注的「后遗症」方面，部分COVID-19患者出院3-6个月仍有持续症状，其中疲劳/乏力最多见，一般不影响患者的日常活动。 出院的COVID-19患者肺损伤逐渐好转，但部分患者在半年后仍遗留少量胸部影像学异常（常见磨玻璃影和不规则条索影）和肺弥散功能异常。 COVID-19相比其他疾病可能增加出现焦虑、抑郁等精神健康问题的风险。

七、疫情防控

1 社会防控

社会防控措施主要指非药物干预措施，主要包括：交通限制、增加社交距离、个人防护、环境卫生、社会动员、宣传教育等。实施综合性的非药物干预措施可以取得良好防控效果。综合考虑防控效果和经济、社会成本的前提下，可适时调整部分措施。

2 社区防控

在社区防控中，更重要的是实行社区网格化管理，全面落实属地、部门、单位、个人的四方责任，对从事高风险行业人群及社区内高风险人群的闭环管理，落实各项具体疫情防控措施。这项措施是否落实到位，直接与能否获得社区防控的效果密切相关。

要根据疫情严重程度，实施精准的社区封控管理，开展风险人群核酸检查，并运用大数据等手段进行病例追踪和密切接触者调查。对确诊病例、疑似病例、密切接触者等人群实施非居家的隔离治疗或医学观察，并规范设置集中医学观察隔离点，做好感染控制工作。疫情期间做好社区内重点场所、重点部位的环境清洁与消毒，加强人员培训，科学规范使用消毒设备及消毒剂。宣传落实社区居民个人防控措施，并提供必要的心理支持和干预。

3 医院防控

关于医院防控，大家都比较关心，也比较熟悉。医疗机构需建立机构内COVID-19感染防控的管理组织，以落实感染防控的管理职能。尤其是开展医务人员的全员培训，这点非常重要。

如何落实COVID-19感染预防与控制措施？

1）开展患者与医务人员感染症状的监测。

2）管理传染源，包括预检、分诊、合理安置患者、尽早识别疑似/确诊的COVID-19患者；加强患者管理与感染暴发管理。

3）切断传播途径：在标准预防的基础上完善接触隔离、飞沫隔离与空气隔离相关措施。

4）保护易感人群：包括正确选择和使用个人防护用品（PPE），加强医务人员和进入医疗机构人员的管理。

4 疫苗接种

目前临床试验结果显示多数进入临床试验的疫苗免疫原性和安全性表现良好；部分Ⅲ期临床试验中期分析结果显示疫苗保护效果符合预期。部分临床试验结果显示SARS-CoV-2抗体至少能持续6个月，疫苗长期的保护效果有待更多临床试验结果的收集和公布。

目前，我国已启动重点人群接种免疫策略。重点人群界定：现阶段，新冠病毒疫苗接种的重点人群主要包括从事进口冷链、口岸检疫、船舶引航、航空空勤、生鲜市场、公共交通、医疗疾控等感染风险比较高的行业人员；前往中高风险国家或者地区工作、学习等人员。疫苗及免疫程序：目前我国重点人群接种的新冠病毒疫苗均为灭活疫苗，全程需要接种两剂次，间隔2-4周。

八、诊断标准与鉴别诊断

对于诊断标准和鉴别诊断来说，推荐使用2020年《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》的诊断标准和临床分型标准进行诊断和临床分型。COVID-19的临床表现并不特异，主要与其它呼吸道病毒感染，以及支原体肺炎、衣原体肺炎、细菌性肺炎等相鉴别；还需要与影像学及临床表现类似的非感染性疾病相鉴别。

九、病原学诊断

推荐意见： 有急性呼吸道感染症状疑似SARS-CoV-2病毒感染者，无呼吸道症状疑似SARS-CoV-2病毒感染者，肺炎聚集性病例，与COVID-19确诊病人密切接触者，其他需要排除SARS-CoV-2病毒感染或鉴别诊断病例，推荐用核酸检测方法进行病原学诊断。（2a，B）

核酸检测是目前灵敏度和特异度最理想的检测手段： 灵敏度为89.1%（95%CI [84.0%，92.7%]），特异性为98.9%（95%CI [98.0%，99.4%]）； 因此核酸检测仍为目前SARS-CoV-2感染早期快速筛检首选方法。

推荐意见： 疑似早期病毒暴露的病例，在核酸检测不可及的情况下，推荐使用抗原检测方法进行病原学筛查。（2a，B）

抗原检测的灵敏度相较于核酸检测偏低，平均灵敏度为56.2%（95%CI [29.5%，79.8%]），平均特异性为99.5%（95%CI [98.1%，99.9%]）。 所以在核酸检测不可及的情况下可以用于筛查，但要注意假阴性情况。

推荐意见： 临床高度怀疑其为SARS-CoV-2病毒感染，但核酸和抗原检测阴性者，推荐检测抗病毒特异性IgM，或使用急性期和恢复期双份血检测病毒特异性IgG抗体辅助诊断。（4，C）

SARS-CoV-2感染人体后，IgM首先出现，随后是IgG的出现。 SARS-CoV-2体液免疫反应特点为IgM检出中位时间是症状后5天，IgG检出中位时间是症状后14天。 IgG是存在于血清中的一种更稳定、更持久的抗体。

十、治疗方式

一般治疗

对疑似或确诊病例进行隔离。给予合理的营养及对症支持治疗；合理氧疗。对确诊早期患者进行疾病严重程度评估和监测。注重COVID-19住院和重症患者的并发症预防。早期采取中西医结合治疗。

下面是有关抗病毒治疗和其他的治疗方法。 下面对抗病毒治疗进行逐一说明。

抗病毒治疗

1、瑞德西韦

推荐意见：不推荐瑞德西韦常规用于成人COVID-19患者的治疗，只有在临床试验条件下可考虑使用。（1a，A）

这项推荐意见基于4项瑞德西韦的临床试验共纳入7333例受试者的网状meta分析发现，与标准治疗组相比，瑞德西韦治疗重症COVID-19患者在病死率（OR 0.90，95%CI [0.70，1.12]）、机械通气风险（OR 0.68，95%CI [0.41，1.00]）、机械通气时间（MD -1.28天，95%CI [-4.06天，1.47天]）无明显临床获益。基于以上证据，临床试验外不推荐使用瑞德西韦用于治疗COVID-19。

2、洛匹那韦/利托那韦

推荐意见：不推荐洛匹那韦/利托那韦常规用于成人住院COVID-19患者的治疗。（1a，A）

一项共纳入十余种药物的43个RCT的网状meta分析提示，洛匹那韦/利托那韦治疗COVID-19患者与标准治疗相比在病死率（OR 0.90，95%CI [0.73，1.09]）、机械通气风险（OR 1.10，95%CI [0.70，1.63]）、临床恢复时间（MD -1天，95%CI [-4.1天，3.2天]）、住院时长（MD -0.4天，95%CI [-1.7天，0.6天]）等结局无显著临床获益，亚组分析未发现年龄和疾病严重程度对结局产生影响。

3、羟氯喹

推荐意见：不推荐羟氯喹或羟氯喹联合阿奇霉素常规用于成人COVID-19患者的治疗。（1a，A）

羟氯喹治疗COVID-19患者与标准治疗相比在病死率（OR 1.10，95%CI [0.90，1.35]）、机械通气风险（OR 1.20，95%CI [0.83，1.81]）、7天病毒清除比例（OR 1.08，95%CI [0.25，4.78]）、病毒清除时间（MD -0.7天，95%CI [-4.3天，4.8天]）、临床恢复时间（MD -2.0天，95%CI [-4.0天，0.1天]）、住院时长（MD 0.1天，95%CI [-1.9天，2.0天]）等结局无显著临床获益，亚组分析未发现年龄和疾病严重程度对结局产生影响。

羟氯喹联合阿奇霉素治疗COVID-19患者与标准治疗相比在病死率（OR 0.60，95%CI [0.18，1.64]）、机械通气风险（OR 1.61，95%CI [0.70，3.80]）、住院时长（MD 0.6天，95%CI [-1.2天，2.4天]）等结局无显著临床获益。

免疫调节治疗：糖皮质激素

推荐意见：对无需呼吸支持的COVID-19患者，不推荐使用糖皮质激素治疗（1b，A）。需要氧疗或机械通气的COVID-19患者推荐使用糖皮质激素治疗（1a，A）。

这是基于11项糖皮质激素对比标准治疗/安慰剂RCT（n=7947）的网状Meta分析研究显示：与标准治疗/安慰剂相比，全身用糖皮质激素的使用可降低COVID-19患者的死亡风险，机械通气风险、ICU停留天数。

参考给药方案：地塞米松6mg静脉注射或口服，每日一次，7-10天或直到出院；或等效剂量的其他种类糖皮质激素（主要依据：RECOVERY研究）。

RECOVERY研究提示，在接受机械通气患者（n=3883，RR 0.64；95%CI [0.51，0.81]）和单纯氧疗患者（n=1007，RR 0.82；95%CI [0.72 ，0.94]）中，全身用糖皮质激素有可能降低28天内死亡风险。但在无需呼吸支持的非重症COVID-19患者全身用糖皮质激素有可能增加28天内死亡风险（n=1535，RR 1.19；95%CI [0.91，1.55]）。

因其他疾病正在接受吸入或全身糖皮质激素治疗（如因慢性阻塞性肺病、哮喘或其他慢性自体免疫疾病患者接受吸入/全身用糖皮质激素治疗）的无需呼吸支持的COVID-19患者，一般不应中断吸入/全身用糖皮质激素疗程；如果需要调整糖皮质激素用药，需仔细权衡利弊，与相关专科讨论调整方案。

注意，全身用糖皮质激素导致的免疫抑制可能引起或加重继发感染从而影响28天后的死亡风险，在潜在免疫功能低下患者使用糖皮质激素时应谨慎。对合并严重细菌或真菌感染、控制不佳的糖尿病、难以纠正的低钾血症的COVID-19患者使用糖皮质激素前应仔细权衡利弊。

呼吸支持治疗

对于COVID-19患者，建议当SpO2<92%，进行氧疗；当SpO2<90%时，需要立即氧疗。（5，D）

对于COVID-19导致急性呼吸衰竭，若鼻导管吸氧或经面罩吸氧无法维持SpO2≥92%，建议使用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）。（2b，B）

PaO2/FiO2低于200 mmHg的COVID-19患者应给予无创通气（NIV）。若短时间（1-2h）治疗后病情无改善，应及时进行有创机械通气治疗。（2a，B）

建议呼吸功能急剧恶化、高流量氧疗或无创机械通气治疗效果不佳、血流动力学不稳定或意识障碍的患者应及时接受气管插管及有创机械通气。（2b，B）

建议气管插管由经过训练的有经验的团队执行，使用可视喉镜系统并采用有效的空气隔离措施降低医护人员感染风险。（2c，B）

对于短期内无法脱机的患者可考虑气管切开。（2c，B）

对于传统标准呼吸支持疗效不佳的重症COVID-19患者，推荐在有经验、配套人员充足的中心开展ECMO治疗。（2b，B）

抗凝治疗

对于合并内科疾病或外科情况的轻型和普通型COVID-19患者，根据Padua评分或Caprini评分评估为VTE高危或中高危者，若无抗凝禁忌，建议预防抗凝。（2a，B）

所有重型或危重型COVID-19患者，若抗凝无禁忌，均建议进行预防抗凝。（2a，B）

需重症监护室治疗的COVID-19患者，若出血风险低，建议考虑适当增加预防抗凝药物剂量。（2a，B）

抗细菌和抗真菌治疗

不推荐COVID-19成人患者常规抗细菌和抗真菌治疗。（4，C）

但是对于重型或危重型COVID-19成人患者，如果有合并呼吸道细菌感染的临床证据，可经验性使用抗细菌治疗；如有细菌感染的病原学证据，应进行目标治疗。（4，C）

推荐针对具有真菌感染高危因素的重症COVID-19患者，积极查找真菌感染证据，密切监测。（5，D）

十一、康复干预中特别提到了康复时机，什么时候给予病人康复？

康复时机：

重型和危重型COVID-19患者达到病情稳定状态后，推荐进行早期康复干预。（2b，B）

对于满足条件的普通型COVID-19患者，推荐进行呼吸康复干预。（5，D）

早期活动：

推荐在病情允许和保证安全的情况下鼓励患者早期活动（包括有氧、抗阻、呼吸肌训练）。（5，D）

推荐住院的COVID-19患者进行早期活动（重症监护和/或病房），直到可以安全出院。（5，D）

胸部物理治疗技术：

不推荐对COVID-19急性期患者常规使用胸部物理治疗技术。（5，D）

不推荐对颅内压增高的COVID-19患者进行胸部物理治疗技术。（5，D）

对于有渗出和轻度至中度气道痰液潴留的成人COVID-19患者，可以考虑使用胸部物理治疗。（5，D）

居家康复训练：

对于出院后仍存在一定程度功能障碍的COVID-19患者，可以考虑出院后进行居家康复训练。（5，D）

本《指南》由中华医学会呼吸病学分会；中国医师协会呼吸医师分会牵头。

方法学支持：兰州大学健康数据科学研究院指南与标准研究中心、中华医学会杂志社指南与标准研究中心、世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心、GRADE兰州大学中心、Cochrane兰州大学中心。

指南专家组：由呼吸与危重症医学、感染病学、重症医学、病毒学、免疫学、病理学、流行病学、输血医学、预防医学、康复医学等多学科专家构成。

利益冲突声明和管理：每位专家组成员均填写利益声明表，声明学术利益冲突和经济利益冲突。

指南目标人群：成人COVID-19患者。

证据的检索与评价：指南方法学组在指南工作启动会后对各专家团队进行方法学培训，严格地进行文献检索策略的制定、筛选与评价。

本指南基于背景问题和前景问题两种方式撰写推荐意见。

背景问题采用要点总结和正文形式进行叙述性的总结。前景问题一般按照推荐意见、推荐意见说明、证据总结（推荐依据）的形式进行撰写，并采用2009版牛津大学循证医学中心的证据分级和推荐强度标准对推荐意见的证据水平和推荐强度进行分级。

图：2009版牛津大学循证医学中心的证据分级和推荐强度标准（针对前景问题）

专家介绍

王辰

呼吸病学与危重症医学专家。主任医师，教授，中国工程院院士。中国工程院副院长，中国医学科学院北京协和医学院院校长。国家呼吸医学中心主任，国家呼吸临床研究中心主任，中日医院呼吸中心主任。

瞿介明

教授，主任医师，博士生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院党委书记，中华医学会呼吸病学分会主任委员，中国医师协会呼吸医师分会副会长及上海医师协会呼吸分会会长，上海市医学会呼吸分会第十届主任委员，上海市医学会副会长。

曹彬

主任医师，教授，博士研究生导师，教育部长江学者特聘教授，国家杰出青年科学基金获得者。中日友好医院副院长，呼吸中心常务副主任，中国医学科学院呼吸病学研究院副院长。中华医学会呼吸病学分会候任主任委员，中华医学会呼吸病学分会感染学组副组长 等，享受国务院政府特殊津贴。国家发明专利1项。

本文完

排版：Jerry