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前言
在学习国内外多个关于新冠感染的诊疗指南后，我们体会最简洁实用的是NIH的治疗建议列表。它是按照呼吸支持的条件来区分病情严重程度，然后分层制定最关键的药物治疗方案，包括抗病毒治疗、免疫调节治疗和抗凝治疗，非常方便对号入座。表中所推荐的均为有明确循证依据的治疗措施。但英文版读起来仍然略显不方便，而且有些药物在国内并不能获得。所以把它翻译成更精简的中文，并根据国内的具体情况略微作了点调整。NIH指南内容为实时更新，上述表格的更新时间为2022年8月8日。
必须注意这个表格的局限性，它针对的是成人住院患者，而且只涉及关键的药物治疗，我们的初衷仅仅是为了方便自己在面对患者时快速参考。更全面具体的诊疗措施仍应以我国发布的新冠感染的诊疗方案为准。
补充说明
抗病毒治疗
▲ 抗病毒治疗越早越好，在发病后的10天内使用最有价值。
▲ 我国目前批准用于抗新冠病毒的药物有：1）Paxlovid、2）阿兹夫定。
▲ 另一个口服抗新冠病毒药物 莫诺拉韦(Molnupiravir) 近期也已通过我国药监局审批。
▲ 在重症患者，口服药的生物利用度可能会有较大变化。
▲ NIH指南中，门诊高危患者首选推荐Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦），其次推荐瑞德西韦（remdesivir）；住院患者推荐瑞德西韦。
▲ 瑞德西韦为静脉用药，Paxlovid、阿兹夫定和莫诺拉韦均为口服药。
▲ 使用Paxlovid时要注意与其他药物的相互作用，并根据肾功能情况调整剂量。
抗原、核酸 vs 病毒培养(活病毒)
▲ 多项研究表明新冠病毒抗原阳性与病毒培养阳性之间有很强的一致性。因此，如果患者抗原强阳性，很可能还有活病毒，也更可能具有传染性，在某些场合或许也可用来参考是否需要抗病毒治疗。
▲ 核酸阳性与培养阳性之间的一致性较差，通常核酸阳性持续更长时间。而且关于核酸检测的Ct值与病毒培养之间的关系，不同的研究差异很大，有的研究Ct >24即培养均阴性，另有研究Ct >33-34才培养阴性。
▲ 绝大多数病例发病10-14天后病毒培养阴性，但也有部分老年病例直至19天仍病毒培养阳性。
激素（指糖皮质激素）
▲ 激素是针对重型以上新冠感染的最关键治疗措施。
▲ NIH指南中推荐的是地塞米松，但其他常用的激素也是可以的，如甲强龙、泼尼松、泼尼松龙、氢化可的松等。
▲ 最重要的循证依据是2020年3月-6月在英国进行的RECOVERTY研究，采用的方案是地塞米松6mg/d x10天。对此研究更深刻的理解应该是它确认了免疫调节治疗（抗炎症风暴）在重型/危重型新冠肺炎中的重要性。另外，该研究当时尚无有效的抗病毒药物（瑞德西韦尚未在英国上市）。
▲ 2021年的COVID STEROID 2研究则对比了地塞米松6mg/d vs 12mg/d x10天的效果。两者没有显著的统计学差异，但似乎倾向于12mg/d益处更多而害处更小（high probabilities of benefit and low probabilities of harm）。这个研究中两组均有12%左右患者使用了IL-6抑制剂或JAK抑制剂，所以也可能干扰了地塞米松单独效果的比较。
▲ 因此这些具体方案不应成为对临床医生的限制，而是应当根据患者肺部病变及炎症反应的严重程度、抗原检测结果和抗病毒治疗的情况、有没有条件使用其他免疫调节药物而有个体化的调整。若新冠感染已导致严重的间质性肺炎，建议参考急性间质性肺炎的规律来决定剂量和疗程。根据我们的经验，如果刻板地按照 8片/日x10天，许多患者复发加重。
▲ 关于孕妇：地塞米松可以通过胎盘，泼尼松龙的胎盘通过率较低。NIH指南认为短期使用地塞米松对胎儿的副作用风险很低。英国产科学会推荐可选用泼尼松龙40m/d或氢化可的松80mg bid。我国指南对此无涉及。
IL-6抑制剂、JAK抑制剂
▲ 这些药物应该和激素联合使用（二联），即：激素+ IL-6抑制剂，或 激素+JAK抑制剂。至于三联，目前尚无足够的循证依据。
▲ IL-6抑制剂：首选推荐 托珠单抗（tocilizumab），次选salirumab。
▲ JAK抑制剂：首选推荐 巴瑞替尼（baricitinib），次选托法替布（tofacitinib）。
▲ 未控制的活动性感染（如肺结核）禁用IL-6抑制剂或JAK抑制剂。
▲ 巴瑞替尼用法为4mg/dx14天或直至出院为止，应根据肾功能调整剂量。
▲ 托珠单抗、巴瑞替尼及其他JAK抑制剂应签署超适应症知情同意书。
• 托珠单抗、巴瑞替尼均有循证医学证据，WHO推荐用于重型和危重型新冠感染。
• 托珠单抗：美国FDA已批准治疗新冠肺炎的适应症；我国诊疗指南推荐。
• 巴瑞替尼及其他JAK抑制剂：我国指南未提及。
抗凝治疗
▲ 新冠病毒的刺突蛋白可直接与血小板及血管内皮的ACE2受体结合，促进血栓形成。
▲ 血栓/微血栓形成是新冠病毒感染的常见病理生理表现，也是导致器官衰竭（包括心肌坏死）的重要原因。
▲ 抗凝治疗的强度应该根据血栓的风险和出血风险综合考虑，并密切监测D-dimer等凝血指标的变化。
▲ 我国第十版诊疗方案建议「用于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。」
▲ NIH指南建议对D-dimer超过正常上限的常规吸氧的患者进行足量抗凝（推荐低分子肝素），其余大部分患者预防量抗凝治疗，除非有其他需要足量抗凝的指征。
▲ 原有基础病需要抗凝或抗血小板治疗者，继续原治疗。
▲ 治疗量抗凝通常疗程14天，若提前出院或转到ICU则停止，除非有其他抗凝指征。
▲ 在ICU患者，治疗量和预防量抗凝的效果无显著差异，但前者出血风险更高。
▲ 门诊患者或出院患者不需要因新冠感染而抗凝。
▲ 合用Paxlovid时，需注意与口服抗凝药或抗血小板药的相互作用，必要时换为其他抗凝药。
抗凝治疗的禁忌症
▲ Plt < 50 x 109/L，Hgb < 8g/dL
▲ 双联抗血小板治疗中
▲ 1个月内因出血事件看急诊或住院
▲ 出血性疾病史；遗传性或活动期获得性出血性疾病
本文参考文献 （可上下滑动浏览）
1、我国第十版新冠肺炎诊疗方案：
http://www.nhc.gov.cn/cmssearch/downFiles/460b0e7b19bd42f3bba00c1efb9b6811.pdf
2、NIH新冠治疗指南：
https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/tables/therapeutic-management-of-hospitalized-adults/
3、RECOVERY研究：N Engl J Med 2021; 384:693-704
4、COVID STEROID 2 研究：Intensive Care Med. 2022;48(1):45-55.
5、新冠病毒抗原检测与病毒培养的相关性：
Clin Infect Dis. 2021; 73(9): e2861–6.
JAMA Intern Med. 2022;182(7):701-709.
6、新冠病毒感染后的时间规律：N Engl J Med 2022; 386:264-272
7、微血栓-心肌损伤：Circulation. 2021;143:1031-1042
作者介绍
留永健
北京协和医院呼吸与危重症医学科 医学博士；副主任医师；长期专注于呼吸内科临床和教学，尤其擅长复杂的肺部感染和弥漫性肺病的影像学分析诊断。因其丰富扎实的临床实战经验，协和内部人称“留哥”，又称“留神”。所讲授呼吸系统影像学相关的系列讲座，是最受住院医师和进修医师欢迎的课程。
本文转载自订阅号「协和呼吸」