编前语

当前新冠疫情形势仍然严峻，奥密克戎变异株的感染潜伏期显著缩短、传播代际加快、传播隐匿性和传播效率明显增强，加之免疫逃逸导致的再感染，使得奥密克戎变异株与其他变异株相比具有显著的传播优势。在此大背景之下又恰逢流感高发季，如何面对新冠与流感叠加感染的风险？叠加感染对哪些人群而言极其危险？新冠背景下流感的治疗策略有哪些？

日前，《呼吸界》记者独家专访了中华医学会呼吸分会常务委员、湖北省慢性呼吸系统疾病防治中心主任、华中科技大学附属同济医院呼吸与危重症医学科的刘辉国教授。刘辉国教授作为2020年初武汉新冠疫情暴发的第一时间在武汉抗疫一线救治新冠患者的专家，我们请他结合三年来救治新冠患者的临床经验，对当前新冠背景下的流感流行情况进行解读，给予临床诊治方面的建议。

因新冠患者肺炎症状会覆盖上呼吸道症状，很难认定是否两种病毒叠加存在，但不能排除新冠疫情早期确诊新冠阳性患者在患病初期合并流感

流行性感冒（influenza，简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，是人类面临的主要公共健康问题之一，被称为20世纪对人类危害最大的疾病。它具有：1.传染性强；2.传播速度快；3.可通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或者物品接触传播等特点。过去百年间，全球共暴发5次全球性的流感大流行。如：1918年的西班牙流感大流行、1957年的亚洲流感大流行、1968年的香港流感、2003年的H5N1禽流感、2009年的甲型H1N1流感。流感大流行造成数千万人死亡，称之为「众疫之王」毫不为过。从流感发病率看，全球每年流感感染人数约6500万-1.9亿，每年流感流行季节，儿童的流感患病率为20％-30％，某些高流行季节年感染率达50％。全球每年流感季节性流行可致300-500万重症病例，29-65万例死亡。

流感对各类人群都会造成严重影响，如孕妇患流感可出现死产、婴儿死亡、早产和出生低体重等；中重度流感患儿中约1/3出现严重并发症，危重症流感病死率达30%-50%。年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）和≥65 岁的老年人、体重指数BMI＞30的肥胖人群、妊娠和围产期妇女以及伴有慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染等致免疫功能低下）等疾病的患者，都是感染流感的高危人群，这些人群感染流感病毒后较易发展为重症病例。

《甲型流感病毒与SARS-CoV-2合并感染：回顾性队列研究》回顾性地分析了2020年1月28日至2020年3月24日在武汉同济医院接受治疗的213例COVID-19患者的资料，结果发现：45.5% 的COVID-19患者的抗甲型流感病毒免疫球蛋白M抗体检测呈阳性。而结合本人在抗疫时期的临床工作经验，2020年武汉新冠疫情暴发初期确实有发现一部分患者筛查「流感标志物」为阳性。为什么当时要进行流感筛查？因为在新冠疫情出现的最早期，当时还不具备对新冠病毒检查的足够能力。由于检查流程繁冗，很难快速获得结果，只能根据患者的症状、体征进行初步判断。但当我们针对这些患者用流感的治疗手段给予干涉，发现预后效果并不好。而随着病情进展，发现这些患者中部分人群最终被确诊为新冠。

国外一项研究证明，因新冠疫情防控口罩等非药物干预使人群对流感的预存免疫力低，可能会造成流感暴发流行风险。该研究告诉我们，由于2020年针对新冠疫情实施的戴口罩、旅行限制、保持社交距离等非药物干预措施（NPI）控制，为易感人群的形成提供了更多时间，或会导致夏季开始的流感流行更早。并导致2022-2023年度流感季的易感人群比例（S/N）上涨，并且使流感暴发季的持续时间延长（横轴：时间轴）。

武汉当时的情况如何？当时流感大面积流行的情况不典型。简单举例：新冠疫情出现之前，每到冬、春季，只要患者有流感样症状（包括发烧、咳嗽、咽痛等），都有可能考虑按流感进行处理；而新冠疫情早期，患者基本表现为肺炎，只能从常规性的病原标志物进行筛查，即便当筛查中发现部分患者流感抗原检测为阳性，也不能确定患者一定存在活动性流感，因为新冠患者的肺炎症状会覆盖上呼吸道症状，很难认定是否两种病毒叠加存在。当然，我们也不能排除新冠疫情早期确诊新冠阳性的患者在患病初期合并流感。

感染新冠病毒又同时感染甲型流感病毒，可增强新冠病毒的传染性？感染流感病毒会显著促进新冠病毒的入侵和复制

历时三年，新冠病毒不断变异，随着奥密克戎变异株的出现，新冠感染的潜伏期显著缩短、传播代际加快、传播隐匿性和传播效率明显增强，加之免疫逃逸导致的再感染，使得奥密克戎变异株与其他变异株相比具有显著的传播优势。此大背景之下，又恰逢隆冬流感高发季，在我们不得不正视当季流感的疾病危害和流行现状的同时，应当考虑当前是否正面临新冠与流感叠加感染的风险。

我们应当意识到，与新冠初期的「很难认定是否新冠和流感两种病毒叠加存在、不排除新冠阳性患者合并流感」特点完全不同，当前全球正大范围出现新冠与流感「双流行」的情况。尤其进入今冬以来，我国多地发热门诊爆满，说明当前的病毒感染现状与三年前完全不一样，而出现「流感样症状」患者人数高居不下，也与奥密克戎变异株的感染系数（1:20）息息相关。感染人群的发热原因不再单纯是感染新冠，有不少患者是感染流感，少数人可能存在「双重感染」。

感染流感病毒是否会促进新冠病毒的入侵和复制呢？有一项来源于武汉大学生命科学学院病毒学国家重点实验室的研究称，感染新冠病毒又同时感染甲型流感病毒，可增强新冠病毒的传染性。该研究认为甲型流感病毒具有加重新冠病毒感染的独特能力；预先感染流感病毒会显著促进新冠病毒的入侵和复制，还能使得本来不感染新冠病毒的细胞变成完全易感的细胞；流感的单独感染会引起ACE2表达水平上调（2-3倍），但流感与新冠共感染则会强烈上调ACE2表达水平（约20倍），而其它常见的呼吸道病毒如副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒等并不具备促进新冠病毒感染的能力。因此，该研究认为感染流感病毒会显著促进新冠病毒的入侵和复制。

英国爱丁堡大学、利物浦大学等研究人员在《柳叶刀》发表的《SARS-CoV-2 与流感病毒、呼吸道合胞病毒或腺病毒并发感染》指出，2020年2月6日至2021年12月8日期间在英国住院的212466名成人新冠感染患者中，对6965名进行流感病毒、呼吸道合胞病毒，或腺病毒的合并感染的检测后发现，感染新冠的同时感染流感病毒与死亡几率的增加显著相关（上表为合并感染与新冠病毒单感染影响的多变量模型）。

这项研究认为，新冠与流感合并感染的住院患者比单一感染严重。《成人住院患者甲型流感（H1N1）和SARS-CoV-2单一和双重感染的临床和病毒学影响》纳入了505名在广州第八人民医院（广东广州）被诊断为新冠肺炎或甲型流感的患者。发现：1.新冠肺炎住院患者中甲型流感合并感染的患病率为12.6%；2.合并感染主要影响老年组，并与较差的临床结果相关；3.与单纯甲型流感和新冠肺炎患者相比，合并感染发生急性肾损伤、急性心力衰竭、继发性细菌感染、多叶浸润和进入ICU的几率增加。证实成年住院患者中由新冠病毒和甲流合并感染引起的疾病比被任何一种病毒的单纯感染要严重（上表为流感甲型H1N1、SARS-CoV-2及同时感染这两种病毒的患者的临床不良事件风险）。

个人认为，新冠病毒和流感病毒从理论上讲可能会同时感染，并且当前阶段，它们同时存在的比例大约为1%-10%左右。比如：尽管当前新冠与流感的临床表现相似，鉴别诊断困难，流感样症状的患者非常多，但普遍为无症状和轻症患者，新冠病毒感染后的典型症状（包括高烧、咽喉疼痛、咳嗽）与流感非常类似。在这种情况下临床医生要有客观的判断，绝大部分患者依然应该是感染了新冠奥密克戎变异毒株。以当前社会中出现1万名流感样症状患者为假设，感染新冠奥密克戎变异毒株很容易迅速扩展到这个数值，但假设1万名患者同时患流感，这种情况极少，因为大部分人群对流感病毒有一定的基础免疫力。假设现在有100名发烧患者，其中可能1-10名为流感患者。但我们不能否认，随着感染奥密克戎变异毒株的患者越来越多，人们的免疫屏障也会越来越高，因此将来感染流感的比例则会略微增加，届时也会形成新的常态。但这些并非当前需要重点关注的问题，我们更要关注的是，感染新冠以后会不会增加流感感染的几率，因此在诊治上需要结合临床实际客观对待。当前需要高度警惕哪些人群容易发生新冠和流感的叠加感染呢？比如有基础疾病的人群、年老体弱的人群，这部分人群在无论是单独感染新冠或流感，亦或是叠加感染两种病毒，都可能会出现生命危险，这部分人群仍然需要我们密切关注。

当前诊治方案应从针对单一新冠治疗转变为综合治疗、对症治疗……不排除新冠合并流感存在时，中成药＋奥司他韦，尽早干预

近期新冠阳性患者激增，便有不少群众对新冠疫情三年来国家「动态清零」政策的效果持怀疑态度。实际上，目前新冠阳性患者增多，恰好说明过去「动态清零」政策是非常正确的。因为「动态清零」政策让我们等到了奥密克戎变异毒株的出现，而「全面放开」新政策是在国家相关部门谨慎求证和反复考虑后，证实奥密克戎变异毒株对人体造成的伤害减弱才逐渐开始实施。三年封控管理非常有必要，它就像防疫战中的地基工程，只有夯实基础，防疫的大楼才能越盖越高。前面讲到随着奥密克戎变异毒株导致的新冠阳性患者愈发增多，大众群体的免疫屏障会越来越高，流感感染或许会形成新的常态。而在当前以奥密克戎变异毒株为主流的新冠大背景下，我们如何做好「促防诊控治康」？首先诊治思路应当逐渐从针对单一新冠感染的治疗转变为综合治疗和对症治疗。早诊断、早治疗，减少并发症、降低住院率、缩短病程，是临床提高治愈率、降低病死率的关键。当流感感染形成新的常态后，重视流感样病例是实现早期诊断的关键。流感样病例（ILI）是指发热（体温≥38℃），伴有咳嗽或咽痛之一，缺乏其他实验室判断依据。有研究显示，流感流行季节，以流感样病例作为临床拟诊的准确率可达70-80%。

目前在预防和治疗方面，我认为首先要建议大家坚持戴口罩，一是因为前期曾经感染过新冠现在已经转阴的患者，并不能排除有重复感染的可能性；二是因为除了新冠感染之外，还可能会合并感染其他病毒（如流感），即便转阴康复后，体内也可能携带病毒，需要观望。治疗上以治疗新冠的中成药为主，这些中成药也可以治疗流感。如果确认为流感感染，一定要用奥司他韦，因为它相对是一个特效药；不排除新冠和流感同时合并感染的前提下，可以中成药＋奥司他韦，进行综合治疗，关键是要早期进行干预。

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1]《中国流感疫苗预防接种技术指南》2022-2023

[2]《中国成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识(2019年版)》

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[10]Maria Zambon et al, Arch Intern Med.2001;161:2116-2122.

[11]FluNet（www.who.int/toolkits/flunet）

专家介绍

刘辉国

华中科技大学附属同济医院呼吸与危重症医学科，教授；中华医学会呼吸分会常务委员；中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长；中国中药协会呼吸药物专业委员会副主任委员；中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会副主任委员；湖北省医学会呼吸病学分会名誉主任委员；湖北省呼吸内科医疗质量控制中心主任；湖北省慢性呼吸系统疾病防治中心主任；中华医学杂志（英文版）、中华结核呼吸杂志、国际呼吸杂志、中国呼吸与危重症杂志等国内外权威期刊常务编委、编委；主持5项国家自然科学基金项目、2项科技部重大专项项目；国家自然科学基金、科技部重大项目及长江学者项目评审专家；发表论文180余篇（其中SCI 80篇），受引1000余次，论文获得第六届中国科协优秀科技论文；第五届人民名医。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry