摘要

巴西诺卡菌广泛存在于土壤中，是一种机会致病菌，主要引起慢性化脓性感染，可引起皮肤、呼吸系统、神经系统感染，其中呼吸系统感染较为罕见，主要引起肺诺卡菌病，常以咳嗽、咳脓痰、发热为主要临床表现。本文报道1例巴西诺卡菌感染导致气管脓肿病例，旨在提高对该疾病的认识。

患者女，49岁，因「突发咳嗽伴吸气困难10余天」于2021年12月7日入院。体检：轮椅推入病房，呼吸稍促，声音嘶哑，气管无偏曲，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽或变窄，双肺呼吸动度一致，节律规则，腹式呼吸为主。双肺语颤对等、渐弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，气管可闻吸气相干鸣音。肺下界平肩胛线第11肋间隙，肺下缘移动度3 cm。

辅助检查：血常规示纤维蛋白原6.65 g/L，D-二聚体1.08 mg/L，ESR为97 mm/1 h，C反应蛋白20.12 mg/L，红细胞3.59×10¹²/L。颈部+胸部CT检查提示：气管上段（颈5椎水平）前壁稍增厚，局部管腔变窄（图1，2）。遂以「气管占位待查」入院。

图1，2  2021年12月8日胸部CT示气管狭窄

增强CT检查示：甲状腺深面（约颈6~7水平）气管内占位，考虑囊肿可能（图3，4）。多普勒超声检查可见甲状腺深面气管前壁探及约1.7 cm×1.5 cm×0.9 cm的囊性占位，考虑气管内脓肿可能（图5）。支气管镜检查可见声门下10点方向白苔覆盖，局部狭窄，距离不易测出（图6）。

图3，4  2021年12月9日胸部增强CT示甲状腺深面气管内占位

图5  2021年12月9日多普勒超声示甲状腺深面气管前壁探及囊性占位

图6  支气管镜检查可见气管第2~3环状软骨处白苔附着，气管狭窄约60%（经皮穿刺抽吸脓液后检查）

完善术前相关检查，排除手术禁忌证后，在耳鼻喉科行气管切开+经颈脓肿切开引流，术中所见：气管前壁软化、塌陷，气管第二软骨环部分坏死，气管第三软骨环软化、塌陷，气管内黏膜下囊肿样新生物，约1.5 cm×1.5 cm，内见大量浑浊黏性分泌物，左侧气管壁与周边主组织粘连重，界限欠清（图7~9）。

图7~9  术中见气管前壁软化、塌陷，第2、3环状软骨部分坏死、断裂，气管内黏膜下囊肿样新生物

术后病理回报为支气管黏膜坏死、化脓，软骨显示化脓性炎症（图10，11）。脓液标本革兰染色：革兰阳性杆菌菌丝，菌丝呈90°分枝，被白细胞包裹，弱抗酸染色阳性（图12），抗酸染色弱阳性。

图10，11  切除组织病理结果示支气管黏膜坏死、化脓，软骨显示化脓性炎症　HE　低倍放大

图12  脓液标本弱抗酸染色阳性，可见革兰阳性杆菌菌丝

脓液分离培养见血平板干燥褶皱浅黄色菌落，直径2~3 mm，有泥土腥味（图13）。分离培养涂片革兰染色阳性杆菌菌丝，同时弱抗酸染色及抗酸染色阳性（图14, 15, 16）。因重庆地区无法行美国临床和实验室标准协会（CLSI）推荐的肉汤稀释法的药敏实验，根据临床需要，我院微生物室行K-B法药敏实验给予参考，对磺胺甲噁唑/甲氧苄啶敏感。分离培养后菌种质谱分析鉴定为巴西诺卡菌。

图13 哥伦比亚血平板：二氧化碳孵育3 d，菌落干燥，直径2~3 mm，泥土腥味

图14  分离培养涂片可见革兰染色阳性杆菌菌丝

图15  分离培养涂片弱抗酸染色阳性

图16  分离培养涂片抗酸染色阳性

综合患者临床表现、影像学检查、脓液革兰染色、脓液分离培养及革兰染色、菌种质谱分析鉴定结果，最终该患者确诊为巴西诺卡菌感染导致的气管脓肿。术后4 d复查胸部CT未见气管狭窄（图17，18），支气管镜检查气管壁未见脓肿及狭窄（图19）。

图17，18  2021年12月17日胸部CT示狭窄较前明显改善

图19  支气管镜检查可见距声门0.5 cm处软骨处少量白苔附着，气管无狭窄

术后1个月，患者呼吸困难再次加重，再次急诊入院，急诊行支气管镜检查，可见气管上段手术处出现肉芽，气管壁黏膜红肿，周围有黄色分泌物附着（图20），立即在镜下行氩气刀、冷冻处理（图21），术后患者呼吸困难缓解。气道介入术后1个月，患者无呼吸困难，复查支气管镜可见气管狭窄明显好转（图22）。随访3个月，无呼吸困难症状。

图20  术后1个月支气管镜检查可见气管黏膜红肿，狭窄，肉芽形成

图21  气管镜下行氩气刀、冷冻治疗

图22  气道介入术后1个月，气管狭窄明显好转

讨论

气管脓肿是发生于气管内的感染性病变，多由气管食管瘘、纵隔脓肿、淋巴结结核侵犯导致，或在气管插管后损伤气道引起。单纯发生于气管的报道极为罕见，目前仅有2例报道，其中1例是由于有机磷农药中毒行气管插管导致气管后壁脓肿［1］，另1例是气管憩室合并气管脓肿［2］。2例均为影像学及临床诊断，并未找到病原学证据。本例气管脓肿位于气管上段第2、3环状软骨平面，气管前壁10点钟方向，术中见脓肿位于黏膜下，已经破坏软骨及平滑肌组织，有一层完整的包膜，综合患者临床表现、影像学检查、脓液革兰染色、脓液分离培养及革兰染色、菌种质谱分析鉴定结果，最终该患者确诊为巴西诺卡菌感染导致的气管脓肿。

巴西诺卡菌是一种诺卡菌中最常见的亚型，主要存在于土壤中，属于革兰阳性杆菌，弱抗酸染色阳性，镜下细长，部分分枝。与其他诺卡菌致病特点类似，均可引起化脓性肉芽肿性疾病，可导致肺部［3］、颅脑、皮肤感染［4］，多发生于有免疫缺陷患者，比如艾滋病、长期使用免疫抑制药物等［5, 6］，其中肺部感染较为罕见，多表现为咳嗽、咳脓痰、发热等症状，多以感染肺实质为主，目前尚未见因感染巴西诺卡菌而导致气管脓肿的报道。该例患者与感染肺实质临床表现不同，患者主要表现为呼吸困难，无发热，无咳脓痰，体检在胸骨上窝可闻及哮鸣音。因为是局限性感染，因此白细胞升高并不明显，CRP稍微升高，但肺实质感染时，患者白细胞明显升高，CRP、PCT等均升高。影像学方面主要表现为气管后壁囊肿，内呈液性，有囊壁，边界清楚，向管腔内生长，阻塞管腔，但肺部感染可呈多发结节、实变、空洞性病变，类似结核分枝杆菌感染［7］。因此无论是临床表现、实验室检查、影像学检查，气管脓肿和肺部感染均有明显差异。

关于治疗方面，该患者在无痛支气管镜诱导麻醉过程中，突发呼吸困难加重，血氧饱和度下降至40%~60%，心率逐步下降至40~60 次/min，最终在超声引导下经皮穿刺抽液、无创呼吸机辅助呼吸治疗后呼吸困难缓解，神志转清醒，并完成了气管镜检查。该患者气管脓肿位置位于气管上段，超声引导下能够通过胸骨上窝进行脓肿穿刺。但当脓肿位于气管中段或者下段时，超声因骨骼遮挡无法进行探测，故无法进行引导穿刺。这种情形可以采取EBUS-TBNA、TBNA针进行抽吸脓液，或者先放置气管支架，或者直接置入硬镜，但必须由操作熟练的内镜医生进行操作。针对气管狭窄患者行无痛支气管镜检查时，应充分评估其适应证及禁忌证，该患者为无痛支气管镜检查的相对禁忌证患者，因此应充分发挥多学科会诊的优势［8］，应协调麻醉科、呼吸科、胸外科、耳鼻喉科、超声科共同参与，必要时甚至需要气管切开。针对此类患者尽量选择局部麻醉，如无法耐受或者紧急手术麻醉，需严格履行知情同意的前提下，实施急救。

另外，该患者在确诊气管脓肿后，对导致脓肿的原因进行积极探寻是非常必要的，该患者经过病史询问、无痛支气管镜、外科手术等，未找到外伤、气管食管瘘、鱼刺损伤等证据。经过脓液革兰染色、脓液分离培养及革兰染色、菌种质谱分析结果综合考虑诊断为巴西诺卡菌感染。并且病理检查结果也提示化脓性炎症，与病原学感染特点相符。最终经过全身麻醉插管情况下行气管切开、经颈脓肿切开引流处理，磺胺甲噁唑/甲氧苄啶治疗，期间因气道狭窄，行气道介入治疗，最终经无痛支气管镜及胸部CT确定治愈。

气管脓肿极为罕见，而由诺卡菌感染导致的目前尚未见报道，仍需后续研究进一步明确其发病机制及治疗。

参考文献（略）

作者：王开金 刘兴钊 黄艳清 刘治利 张春梅；单位：重庆医科大学附属璧山医院（重庆市璧山区人民医院）呼吸与危重症医学科；重庆大学附属江津医院（江津区中心医院）超声科；重庆大学附属江津医院（江津区中心医院）耳鼻喉科；重庆大学附属江津医院（江津区中心医院）胸心外科；重庆大学附属江津医院（江津区中心医院）病理科

引用本文: 王开金, 刘兴钊, 黄艳清, 等. 巴西诺卡菌感染导致气管脓肿1例 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(11) : 1129-1131. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220412-00311.

本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」（ID：cmjlung）

原链接戳：【病例报告】巴西诺卡菌感染导致气管脓肿1例

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