病史资料

一般资料：女性，31岁，公司职员。2021年12月19日入院。主诉发热、咳嗽、咳痰7天。

现病史：患者于7天前接触患儿（患者女儿）后出现发热，热峰高达40℃，伴畏寒，全身肌痛、咽痛，伴咳嗽、咳痰、痰为灰黑色，每日3～4口，无咯血、胸痛、呼吸困难，自行服用「罗红霉素、抗病毒药物」及布洛芬，症状无好转。

4天前就诊于当地医院，行胸部CT检查示「左肺多发斑点状影，右肺上叶磨玻璃结节」，给予哌拉西林静点，患者仍持续发热，症状无好转。

3天前患者出现呼吸困难、吸气时胸痛，口唇、指端发绀，外周血氧饱和度降低至75%～80%，复查肺部CT示双肺炎症较前明显进展，行气管插管、有创呼吸机辅助呼吸，转入ICU病房治疗，调整抗生素为亚胺培南西司他丁+莫西沙星静点抗感染治疗，口服奥司他韦抗病毒治疗，患者症状仍无好转，持续高热，并出现血压降低，予去甲肾上腺素泵入维持。

1天前复查肺部CT示双肺炎症较前进展，并伴有多发肺部空洞，现为进一步诊治转来我院，以「脓毒性休克、重症肺炎」收入我科。

一般情况：差，药物镇静状态，大小便无明显异常，体重无明显变化。

既往史：患者既往体健。患者女儿4岁，在患者发病前持续高热，诊断病毒性上呼吸道感染。

入院查体：T 38.0℃，P 113次/min，R 12次/min，BP 133/80 mmHg[去甲肾上腺素0.7 μg/（kg·min）持续泵入]。双肺呼吸音增粗，双肺可闻及干啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，肝脾未触及，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/min。

外院化验：血常规：WBC 3.99×10^9/L，LYM% 8.3%，NEU% 87.9%。PCT：14.84 ng/ml（↑）。

胸部CT：12月16日患者胸部CT可见病变主要集中于左肺下叶，有沿支气管血管束分布的渗出、实变，局部有融合（图1）。

图1：患者胸部CT（2021-12-16）

12月17日病变进一步进展，右肺上叶出现实变，左肺下叶实变进一步扩大融合，累及胸膜，出现少量胸腔积液（图2）。

图2：患者胸部CT（2021-12-17）

12月18日气管插管后再次复查胸部CT，右肺实变范围进一步扩大，左肺下叶实变中可见空洞形成，胸腔积液增加（图3）。

图3：患者胸部CT（2021-12-18）

问题一、快速进展重症CAP，病原体是什么？

宏基因组测序测序检出金黄色葡萄球菌（序列数88707）、流感嗜血杆菌（序列数4137），人类疱疹病毒（序列数1）、乙型流感病毒（序列数20）（图4）。

图4：宏基因组检测结果

入院后常规化验：血常规：WBC 9.43×10^9/L，Hb 93 g/L，PLT 127×10^9/L，LYM% 5.3%，NEU% 86.2%。生化：ALB 30.8 g/L，ALT 53 U/L，LDH 447 U/L，Cr 36 μmol/L，K+ 3.72 mmol/L，Na+ 138 mmol/L，TBIL 35.8 μmol/L，HbA1c 5.5%。NT-proBNP 7648 pg/ml。凝血：PT 13.6 s，Fib 7.71 g/L，D-dimer 9.58 μg/ml。

感染相关检查：降钙素原 3.12 ng/ml。尿肺炎链球菌抗原阴性。血培养回报甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）（图5）。

图5：患者血培养结果

超声：超声心动图：心内结构大致正常，LVEF 66%，右室收缩功能正常，下腔静脉内径正常。下肢静脉超声：未见血栓。胸腔超声：未见积液。

支气管镜：左、右主支气管及各级分支支气管管腔通畅，黏膜充血水肿明显，可见坏死物质附着气管壁，以主支气管及右下叶支气管为著，镜下可见脓血性分泌物，经气管镜吸出，量约20 ml，送检病原学检查。抽吸痰回报培养为MSSA，与血培养结果一致。

病例特点

• 青年女性，急性病程。
• 既往体健、接触病毒感染患儿后发病。
• 高热，咳嗽，血痰，白细胞不高，PCT升高，多叶段浸润影，迅速进展，实变伴空洞；血培养、抽吸痰均提示MSSA。
• 迅速出现呼吸衰竭、有创通气，低血压需要血管活性药物。

诊断

重症肺炎—金黄色葡萄球菌肺炎（MSSA）；乙型流感；脓毒症休克；Ⅰ型呼吸衰竭。

问题二、MSSA重症肺炎，如何选择治疗方案？

入院后治疗经过

患者入院后予万古霉素治疗，入院第2天调整为利奈唑胺，并贯穿整个治疗过程。联合使用亚胺培南西司他丁抗感染治疗（图6）。

图6：患者入院后药物治疗及体温变化情况

患者经利奈唑胺治疗后，病情明显好转，第二次气管镜检查发现患者气道分泌物减少，痰液黏稠度下降。PiCCO监测指标逐渐好转（表1）。12月25日拔除气管插管。

表1 PiCCO监测指标

胸部CT：2021年12月25日拔管后患者胸部X线片可见肺部渗出性病变较入院时明显吸收，病情逐渐好转（图7）。

图7：患者胸部CT变化情况

12月27日胸部CT可见患者肺部破坏较严重，空洞样改变进展为薄壁气囊样改变，符合金黄色葡萄球菌感染病变特征。左肺下叶实变和胸腔积液均有所吸收（图8）。

图8：患者胸部CT（2021-12-27）

出院前复查胸部CT，病变较前进一步好转（图9）。

图9：患者胸部CT（2022-01-10）

坏死性肺炎

坏死性肺炎是由感染性病原体引起的肺实质坏死、液化和空洞形成。成人中金黄色葡萄球菌、儿童中肺炎链球菌，通常发生于病毒感染后。胸部CT表现为空洞性病变，金黄色葡萄球菌导致的坏死性肺炎大多与杀白细胞素（PVL）有关。病毒感染激活肺上皮细胞，释放大量细胞因子。在与产PVL的金黄色葡萄球菌重叠感染时，PVL会迅速杀死病毒募集的免疫细胞，中性粒细胞释放蛋白酶，导致组织破坏，临床表现为坏死性肺炎。既往研究显示，在43例合并坏死性肺炎的患者中，有37例（83%）经检测发现是产PVL的金黄色葡萄球菌，这部分患者的生存率仅为46.5%，病死率极高。

金黄色葡萄球菌能够产生多种毒素，其中PVL又被称为穿孔毒素，其能够与细胞膜上的ADAM-10受体相结合形成八孔道的孔道蛋白，这种孔道蛋白能够穿透细胞膜，导致大量细胞因子等进入细胞，使细胞遭到破坏。除了穿孔毒素，金黄色葡萄球菌还能产生另一种毒素——超抗原，尤其是T细胞超抗原，其可以不通过特异性通路，直接通过侧链联合，诱发细胞因子风暴。超抗原中最具代表性的是中毒性休克毒素-1（TSST-1）。

研究显示，PVL和TSST-1在不同抗生素暴露情况下浓度变化不一致。对青霉素类药物，如苯唑西林、萘夫西林、甲氧西林，可使PVL和TSST-1浓度升高，此种情况需注意，临床治疗药物的合理选择。其他能够明显抑制PVL和TSST-1产生的主要有三类药物，分别为克林霉素、利奈唑胺、利福平。

针对本例患者，治疗药物我们选用了利奈唑胺。一方面考虑利奈唑胺组织浓度高，另一方面考虑患者肺部病变严重，可能是由产PVL或超抗原的金黄色葡萄球菌所致。对于重症患者的治疗，药敏结果仅为考虑因素之一，还应关注抗生素对细菌毒素的影响。

患者转归

患者肺部损伤较严重，尽管入院后第6天拔除了气管插管，但患者也经历了较长时间的治疗，在第29天治愈出院（图10）。

图10：患者治疗经过及转归

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1] Löffler B, Niemann S, Ehrhardt C, et al. Pathogenesis of Staphylococcus aureus necrotizing pneumonia: the role of PVL and an influenza coinfection[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2013, 11(10):1041-1051.

[2] Stevens D L, Ma Y, Salmi D B, et al. Impact of antibiotics on expression of virulence-associated exotoxin genes in methicillin-sensitive and methicillin-resistant Staphylococcus aureus[J]. J Infect Dis, 2007, 195(2):202-211.

[3] Hodille E, Rose W, Diep B A, et al. The Role of Antibiotics in Modulating Virulence in Staphylococcus aureus[J]. Clin Microbiol Rev, 2017, 30(4):887-917. 

作者介绍

宋祝

2016年毕业于北京大学医学部，获医学博士学位；2017年任北京大学第三医院呼吸内科主治医师；2020年完成CHINA-CHEST专科培训并获得证书；擅长呼吸系统常见疾病及呼吸危重症的诊治；主持国家自然科学基金青年基金1项；以第一作者发表多篇SCI及核心期刊论文。

本文转载自订阅号「重症肺言」（ID：RCCRC_0067）

原链接戳：流感后肺部多发空洞

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