目的：在使用无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）时，常给予镇静和（或）镇痛药物降低患者的不适感，从而提高人机同步性。本研究拟探讨镇静和（或）镇痛药物对于慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性加重患者拔管后的临床结局的影响。

方法：回顾性分析2013年12月—2017年12月四川大学华西医院7个重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）慢阻肺急性加重患者拔管后接受NIPPV的资料。采用Logistic回归分析临床结局与应用镇静和（或）镇痛药物之间的关系，包括NIPPV 失败率（定义为需要再插管和机械通气）、院内病死率以及拔管后ICU 的住院时间。

结果：共有193例患者纳入分析，其中62例在NIPPV期间接受镇静和（或）镇痛药物治疗。不进行镇静和（或）镇痛可导致NIPPV 失败［校正后优势比（odds ratio，OR）=0.10，95%置信区间（confidence interval，CI）0.02～0.52，P=0.006］和死亡（校正后OR=0.13，95%CI 0.04～0.42，P=0.001）。未接受镇静和（或）镇痛治疗患者比接受镇静和（或）镇痛治疗患者的拔管后ICU 住院时间更长（11.02 d比6.10 d，P<0.01）。

结论：在NIPPV期间不使用镇静和（或）镇痛治疗会增加拔管后慢阻肺急性加重患者的NIPPV失败率和院内病死率。

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种慢性气道炎症性疾病，急性恶化发作称为急性加重[1]。慢阻肺是导致死亡的主要原因之一[2]。慢阻肺急性加重患者约有12%～18% 会进入重症加强治疗病房（intenisive care unit，ICU），其中约61% 的患者需接受有创机械通气[3]。而无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）可避免慢阻肺急性加重患者的气管插管[4]，同时也可以作为拔管后的序贯通气方式[5-9]。但在NIPPV期间可能会出现一些潜在危险，比如皮肤损伤、眼睛刺激、饮食或咳痰中断[10]，这些会造成NIPPV的中止，因此导致非计划性插管，发生率为37%[11]。镇静和（或）镇痛可改善患者使用无创通气时的舒适度[12-13]。虽然一些临床试验已经评估了NIPPV期间使用镇静和（或）镇痛是安全和可行的，但结果仍存在争议[12-16]。虽然慢阻肺急性加重患者，包括拔管后的慢阻肺急性加重患者，均有可能通过NIPPV的应用而改善临床结局，但再插管率仍高达12.5%[17]。拔管后慢阻肺急性加重患者使用镇静和（或）镇痛是否能降低NIPPV 的失败率尚不清楚。本研究假设使用镇静和（或）镇痛可以减少NIPPV的失败率，并进行了一项回顾性研究，以检验镇静和（或）镇痛对慢阻肺急性加重患者拔管后的影响。

一、资料与方法

1、临床资料

本回顾性研究纳入2013年12月—2017 年12 月在四川大学华西医院7个ICU中拔管后的慢阻肺急性加重患者。纳入标准为入ICU时被诊断为慢阻肺急性加重并且拔管后接受NIPPV治疗超过2 h的患者。排除标准包括已知的妊娠、拒绝气管插管以及恶性肿瘤的患者。本研究经华西医院临床与生物医学研究伦理委员会批准。

2、方法

1）一般资料收集　

包括年龄、性别、拔管时急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分以及NIPPV前的动脉血气分析结果。当NIPPV开始时，记录以下变量：NIPPV的连接方式、机械通气前NIPPV使用史、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分、呼吸频率（respiratory rate， RR）、体温、心率（heart rate，HR），NIPPV开始后半小时的动脉血气分析和里士满躁动镇静量表（Richmond agitation sedation scale，RASS）、无创通气时最大的吸气末正压（inspiratory positive airway pressure，IPAP）和呼气末正压（expiratory positive airway pressure，EPAP），还有镇静药物（丙泊酚）和镇痛药物（舒芬太尼、芬太尼）的使用情况。同时，记录患者的NIPPV 失败率、院内病死率，拔管后ICU住院时长等数据。NIPPV失败定义为需要气管插管和有创机械通气。

2）评价指标　

结果分析包括NIPPV失败率、院内病死率、拔管后ICU住院时长。

3、统计学方法

采用SPSS 19.0（SPSS Inc）统计软件。连续性变量以均数±标准差（ ±s）来表示，分类变量用频率或比例来表示。采用t 检验、Mann-Whitney U 检验，Kruskal-Wallis 检验来进行连续性变量的比较，采用χ2 检验或者Fisher 检验来对分类变量进行比较。为了评估NIPPV 失败率以及院内病死率与应用镇静和（ 或） 镇痛药物的关系， 本研究采用Logistic 回归模型，并对与NIPPV 失败率或院内病死率独立相关的变量（P≤0.10）进行校正。双侧P<0.05 为差异有统计学意义。

二、结果

1、一般资料

2013 年12 月—2017年12月共1 457 例患者入住ICU，496 例确诊为慢阻肺急性加重，193例符合纳入条件。193例患者中，62例（32.1%）使用静脉注射的镇静和（或）镇痛剂：其中22例（11.4%）使用芬太尼，20 例（10.4%）使用舒芬太尼，10 例（5.2%）使用丙泊酚，6例（3.1%）同时使用丙泊酚和芬太尼， 4例（2.1%）同时使用丙泊酚和舒芬太尼。镇静和（或）镇痛药物给药时间从NIPPV 开始后7～95 h 不等。

所有入组患者的资料见表1。镇静镇痛组和非镇静镇痛组的平均年龄和男性比例分别为（75.0± 8.6）岁比（77.9±8.7）岁（P=0.04），以及77.4% 比58.8%（P=0.02）。两组患者入ICU时的APACHEⅡ评分和拔管时的APACHEⅡ评分，以及拔管前氧合指数（oxygenation index，OI）差异均无统计学意义（均P>0.05）。除了拔管前的HR［（100.92±17.14）次 /min 比（93.37±21.13）次/min，P=0.02］外，没有发现其余特征在两组之间的差异有统计学意义。

2、NIPPV的失败率

193例患者中，有30 例（15.5%）NIPPV治疗失败，需要再插管。所有NIPPV失败和成功患者的资料见表2。除了性别、体温、RR以及RASS评分外，两组间均未发现显著差异。在未经校正的分析中，NIPPV的失败率与未接受镇静镇痛治疗呈显著相关性（3.2%比21.4%，P<0.01）。在校正了性别、体温以及拔管后RR 等数据后，发现镇静和（或）镇痛可降低NIPPV的失败率［校正后优势比（odds ratio，OR）=0.10，95%置信区间（confidence interval，CI）0.02～0.52，P=0.006］。结果见表3。 

3、院内病死率

存活和死亡患者的特征见表4。拔管前和拔管后的OI在两组间有明显差异［（221.76±29.83）mm Hg比（250.40±84.09）mm Hg，P=0.03；（211.64±50.69）mmHg 比（236.36±61.60）mmHg，P=0.02］。未接受镇静和（或）镇痛治疗者有较高的病死率（6.5%比29.0%，P<0.01），在对拔管前和拔管后的OI 校正后，差异仍然显著（OR=0.13，95%CI 0.04～0.42，P=0.001）。结果见表3。

4、拔管后ICU住院时长

未接受镇静和（或）镇痛治疗的患者ICU住院时间较长［（11.02±16.20）d比（6.10±6.42）d， P=0.003］，结果见表1。

三、讨论

本回顾性研究表明，在NIPPV期间使用镇静和（或）镇痛药物可改善拔管后慢阻肺急性加重患者的预后，降低NIPPV失败率、院内病死率和拔管后ICU住院时间。镇静和（或）镇痛药物可降低NIPPV的失败率，这可以用以下几种原因来解释：（1）镇静和（或）镇痛药物可减少NIPPV引起的不适，提高人机同步性[13-14]。一项针对80例患者的研究发现，在无创通气面罩不耐受的患者中使用镇静镇痛药，可改善患者的预后[18]。（2）镇静和（或）镇痛药物可减轻焦虑、促进睡眠，使患者的呼吸肌得到适当的休息，这可能使患者与无创呼吸机的配合度更高[19]。（3）适当的镇静镇痛可降低谵妄发生率[20-22]，改善患者预后。（4）患者对无创通气面罩的不耐受，会使患者呼吸频率增加，呼吸功增加，最终导致呼吸肌疲劳，增加再插管风险。NIPPV的失败率与体温和RR 相关，较高的体温与较高的RR 和耗氧量有关，说明患者需要更高的呼吸功[23]。

但也有研究发现NIPPV的失败率与同时使用镇静和（或）镇痛药物相关[15]。这种差异可能是纳入标准的不同所致的。本研究中NIPPV是在拔管后使用，而其他研究中NIPPV是作为入ICU 时的一线治疗方法，且本研究只纳入了慢阻肺急性加重患者。慢阻肺急性加重患者拔管后需要再插管主要是由于气道廓清能力不足、呼吸肌疲劳或者心力衰竭等[24]。然而，当采用NIPPV作为一线治疗时，急性呼吸衰竭往往是始发原因，由肺部感染、急性呼吸窘迫综合征等引起。本研究只纳入了慢阻肺急性加重患者，而其他研究纳入了混合患者， NIPPV所起的作用与临床场景也因疾病的不同而不同[25]。例如，NIPPV用于慢阻肺急性加重患者的优势已得到认可，但其能否改善哮喘患者的临床结局仍存在争议[26]。因此，本研究纳入了单一病种的患者时，使用镇静和（或）镇痛药物患者与不使用镇静和（或）镇痛患者之间的差异应主要归因于药物的作用，而不是原发病。此外，本研究所有患者均为浅镇静，而之前证明镇静镇痛药物能给拔管后使用无创通气的患者带来优势的研究，也保持了较浅的镇静镇痛深度[11]。过量的镇静会引起一些并发症，如谵妄，同时也可能抑制呼吸中枢，尤其是在慢阻肺急性加重患者中会造成通气量的下降和高碳酸血症，从而增加再插管率[27]。本研究仅选择了短效镇静剂丙泊酚，而未使用长效药咪达唑仑。因此，在拔管后使用无创通气的慢阻肺急性加重患者中，需要注意镇静镇痛药物的剂量与药物的选择。

此外，在本研究中接受镇静镇痛药物治疗的男性患者多于女性，这可能是因为在ICU中，男性比女性更容易产生情绪波动[28]。本研究还发现，使用镇静和（或）镇痛药物可以降低拔管后院内病死率和住ICU的时长，而有研究证明进行二次插管的患者病死率可高达42%[29]。

本研究存在一定局限性。首先，没有对患者使用的镇静镇痛药物种类进行分组，需要更多大样本研究来证明这些药物单独或者叠加使用的作用。其次，本研究为回顾性研究，无法区分镇静还是镇痛的作用，且病历中未记录患者使用镇静镇痛药物的具体原因，因此需要谨慎应用本研究结果。最后，也是因为回顾性研究，无法对药物的剂量进行干预，同时存在其他可能影响临床结果的因素，如气道保护能力、患者的膈肌力量、心脏功能、患者是否发生谵妄以及NIPPV期间人机同步性、RR、潮气量等。

综上所述，使用镇静和（或）镇痛药物可提高拔管后慢阻肺急性加重患者的生存率，降低NIPPV的失败率和ICU住院时长，但结果仍需要大样本的随机对照试验加以验证。

利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。

参考文献略。

本文转载自公众号「中国呼吸与危重监护杂志」

原链接戳：镇静镇痛对拔管后慢性阻塞性肺疾病急性加重患者使用无创正压通气的影响

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